DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Spondylodiszitis/Diagnostik - Revision history

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	~~==Diagnostik==~~

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	~~{{DGI:Spondylodiszitis/Diagnostik/Diagnostische_Schritte}}~~
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 ==Diagnostik==
-===Diagnostische Schritte===
+{{DGI:Spondylodiszitis/Diagnostik/Diagnostische_Schritte}}
-'''Basisdiagnostik'''
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== Diagnostik ==

=== Diagnostische Schritte ===
'''Basisdiagnostik'''

1. '''Labor: '''Blutbild, inkl. Differentialblutbild (Leukozytose in ca. 40 - 60 %); '''CRP''' (in > 85 - 90 % erhöht) AWMF, Taylor; Entnahme von mindestens 2, besser 3 '''Blutkultur'''-Sets (auch OHNE Fieber! von verschiedenen Punktionsorten) 

# '''Bildgebung ESCMID 2019, IDSA, AWMF''': (s. auch Fließschema der ESCMID-Diagnostik-Leitlinie) 

* '''Goldstandard = Magnetresonanztomografie mit Kontrastmittel '''(MRT mit Gd-DTPA) (in den ersten 1-2 Krankheitswochen in bis zu 50 % unauffällig à bei fortbestehendem klinischen Verdacht Wiederholung) 
* '''ggf. PET-CT '''(FDG-PET), Fremdmaterial assoziiert, zur Detektion weiterer Foki
* bei fehlender Verfügbarkeit/Kontraindikationen der o.g. Methoden '''Computertomografie (CT)'''
* Das initial meist durchgeführte Nativ-Röntgen ist wenig sensitiv (frühestens 2-8 Wo nach Symptombeginn bzw. mindestens 30 % Knochendestruktion) und dient bei leichter Verfügbarkeit dem Ausschluss von Differentialdiagnosen und ggf. der Verlaufskontrolle/OP-Planung.

'''OP-Indikation abklären '''(Sepsis? Neurologische Ausfälle? Instabilität? Fokussanierung bei ausgedehnten Abszessen/Empyemen, Therapieversagen konservativer Therapie …)

§ Bei dringlicher OP-Indikation '''intraoperative Probengewinnung''' (mehrere Proben, '''Anforderung:''' kulturelle Anzucht von aeroben / anaeroben Bakterien, Mykobakterien und Pilzen; Rückstellprobe für PCR-Untersuchungen; zusätzlich Probe für Histopathologie)

§ OHNE OP-Indikation: bei stabilen Patienten '''Beginn der Antibiotikatherapie erst nach Probengewinnung''', Standard: zeitnahe '''CT-gestützte Punktion''' (Knochen/Zwischenwirbelscheibe; Anforderung s.o.). Bei '''stabilen''' Patienten sollte eine evtl. bereits begonnene antibiotische Therapie sofort beendet werden, um die diagnostische Ausbeute zu optimieren. Das antibiotikafreie Fenster vor Punktion sollte so lang wie möglich sein (Optimum: 7-14 d).

* Bei fehlendem Erregernachweis in Blutkultur/CT-gestützter Punktion: '''CT-gestützte Punktion wiederholen''' (nach Antibiotikapause), bei erneut negativem Erregernachweis<s> </s> offene Biopsie anstreben (s. auch Tab. Erreger-Nachweiswahrscheinlichkeit)

{| class="wikitable sortable bs-exportable MsoNormalTable" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" align="left" width="605" style="width:16.0cm;border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:
solid windowtext .5pt;mso-yfti-tbllook:1056;mso-table-lspace:7.05pt;
margin-left:4.8pt;mso-table-rspace:7.05pt;margin-right:4.8pt;mso-table-anchor-vertical:
paragraph;mso-table-anchor-horizontal:margin;mso-table-left:center;mso-table-top:
18.45pt;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;mso-border-insideh:.5pt solid windowtext;
mso-border-insidev:.5pt solid windowtext"
|+'''Tab 1. Wie wahrscheinlich ist der Erregernachweis? '''ESCMID, IDSA, AWMF, Taylor, Nolla, Mylona, Zimmerli, Nolla, Lestin
| style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |
| style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''Sensitivität'''
|- style="height:67.8ptpx;"
| style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |'''Blutkultur'''

(mind. 2-3 Sets bei Aufnahme)
| style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''bis 60 % '''

§ niedriger bei postoperativer Spondylodsizitis
|- style="height:76.9ptpx;"
| style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |'''CT-gestützte Wirbelsäulenpunktion'''
| style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''bis 91 %'''

§ unter Antibiotikatherapie geringer

§ in der '''Wiederholung''' bei primär negativem Erregernachweis '''erneut bis ca. 40 %'''
|- style="height:60.0ptpx;"
| style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |'''Offene Biopsie '''

(meist erst bei erfolglosem Erregernachweis mit o.g. Methoden oder initialer OP-Indikation)
| style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''bis 93 % '''

§ wenig Daten
|}

* Zusätzlich bei entsprechendem klinischen Verdacht (Herkunft aus Endemiegebiet…): Brucellose-Serologie

'''Für den Gesamtverlauf ist die gezielte Antibiotikatherapie des nachgewiesenen Infektionserregers entscheidend.'''

'''Zusatzdiagnostik'''

* '''Echokardiografie''' (TTE/ mit höherer Sensitivität TEE) zum Endokarditis-Ausschluss, insbesondere bei ''S.aureus''-Bakteriämie (= komplizierte ''S.aureus''-Bakteriämie), Bakteriämie mit vergrünenden Streptokokken bzw. bei mehrfach positiven Blutkulturen anderer Erreger bzw. bei protrahiertem Infektionsverlauf. AWMF, Courjon Murillo 2014, Bemanesh et al 2019

§ '''Suche nach dem Infektionsfokus''' der überwiegend hämatogen gestreuten primären Spondylodiszitis: Anamnese/Inspektion Haut-/Weichteile, Devices, Abdomen-Sonografie / ggf. –CT, ggf. PET-CT

'''Verlaufskontrolle'''

§ klinisch! ('''Schmerzen''' deutlich rückläufig? Täglich NRS 0-10 erheben); '''CRP''' (nach 14d mindestens halbiert?) Lew, Lestin

§ keine routinemäßige MRT-Verlaufskontrolle bei unkompliziertem Verlauf (Reaktion stark verzögert), notwendig insbesondere bei Komplikationen (Abszesse, Empyeme, protrahierter klinischer Verlauf…) AWMF

§ Röntgen/CT-Kontrolle postoperativ (Implantatlage, Verlauf knöcherner Destruktionen)

=== Differentialdiagnosen ===
- Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, inklusive Bandscheibenvorfälle

- Wirbelkörperfrakturen

- Tumorerkrankungen mit Beteiligung der Wirbelsäule (z.B. Plasmozytom, Metastasen)

- Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises / entzündliche Spondylarthropathien nicht-infektiöser Genese (z.B. Morbus Bechterew, Chronisch-rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO))
Hüftgelenksnahe Infektion (als Differenzialdiagnose des Spondylodiszitis-bedingten Senkungsabszesses)