DGI:Lymeborreliose/Diagnostik

Diagnostik

Autor: Grüter

Basisdiagnostik

Vor Durchführung weiterführender Diagnostik, sollte immer eine ausführliche Anamnese und gründliche körperlich Untersuchung des Patienten erfolgen.

Dabei sind insbesondere folgende Aspekte zu beachten:

• Ist ein Zeckenbiss erinnerlich? / Steckt die Zecke noch im Körper?
• Sind Zeckenbisse in der Vergangenheit erinnerlich?
• Neurologische Symptome?
• Kutane Symptome?
• Eindeutiges Erythema Migrans? à Keine weitere Diagnostik zur Einleitung einer Therapie notwendig

Labor Diagnostik

Am häufigsten erfolgt die Diagnostik der Lyme – Borreliose mittels indirektem Erregernachweis durch Borrelien – Antikörper.

Nur in besonderen Fällen kann im Anschluss ein Erregerdirektnachweis durch molekularbiologische Methoden oder Anzucht notwendig sein.

Indirekter Erregernachweis - Borellienserologie

Die Diagnostik der Lyme – Borelliose sollte in Form einer serolgischen Stufendianostik erfolgen, um eine ausgewogene Sensitivtät und Spezifiät zu erreichen.

Zunächst erfolgt ein Suchtest ( ELISA ggf. CLIA) mit hoher Sensitivität.

Bei negativem Ergebnis ist der Befund als negativ zu werten, bei positivem Ergebnis erfolgt eine weitere Differenzierung mittels eines spezifischen IgG - und IgM - Blot (Line- ,Immuno- oder Westernblot).

Die endgültige Beurteilung richtet sich nach dem Bestätigungstest in Zusammenschau von Klinik und Anamnese.

Die Diagnostik mittels serologischen Antikörpernachweis unterliegt einer hohen Prätestwahrscheinlichkeit, weshalb eine Indikation zur Diagnostik lediglich bei begründetem klinischen Verdacht besteht.  

Keine Indikationen zur serologischen Untersuchung sind:

• unpassende Anamnese und / oder unspezifische Symptome
• Ausschlussdiagnostik bei rheumatologischer Grunderkrankung
• Serologische Verlaufskontrollen z.B. nach erfolgter Therapie
• Zeckenstich ohne kutane oder systemische Symptome
• Eindeutiges Erythema Migrans? (à Keine weitere Diagnostik zur Einleitung einer Therapie notwendig)

Interpretation und Stellenwert serologischer Ergebnisse

Die Interpretation serologischer Ergebnisse, sollte immer in Zusammenschau von Klinik und des jeweiligen Stadiums der Lyme Borreliose erfolgen.  Ein Rückschluss auf eine (aktive) behandlungsnotwendige Borreliose sollte niemals alleine auf Basis positiver Laborbefunden beruhen.

IgM Antikörper zeigen sich in der Regel nach 3 – 6 Wochen nach dem Zeckenbiss, IgG Antikörper erst nach mehreren Wochen bis hin zu Monaten.

Zu beachten ist jedoch, dass der Nachweis von IgM Antikörpern eine schlechtere Gesamtspezifität aufweist. Daher können, auch isolierte IgG Antikörper durch Verwendung sehr sensitiver VlsE Antigene eine Frühphase nachweisen.

Von diagnostischer Bedeutung ist, dass es bei der Lyme Borreliose zu einer jahrelangen Persistenz der Antikörper kommen kann, sowohl beim IgM als auch IgG. Dies schließt jedoch Reinfektionen nicht gänzlich aus.

Serokonversionen bzw. typische Veränderungen im Bandenmuster des Immunoblot können durch eine eingeleitete antibiotische Therapie beeinflusst und die Immunantwort so unterbrochen werden.

Deshalb ist zu erwähnen, dass die Bewertung des Therapieerfolges auf Grundlage der Klinik erfolgt, da die serologische Diagnostik in diesem Fall keinen Mehrwert an Informationen liefern kann. Eine Verlaufskontrolle zum Therapieerfolg ist dahingehend nicht indiziert.

Kommerzielle Herstellersysteme arbeiten mit teils unterschiedlichen Interpretationskriterien von Antigenbanden Ihrer Immunoblots.

Grundsätzlich gelten aber folgende Kriterien und Zusammensetzung der Antigene anhand der Stufendiagnostik nach MIQ 12 und DIN 58969-44 2005-07 - Serologische Stufendiagnostik: (Habe hier im Urlaub nicht die aktuelle MIQ von 2017 dabei müsste sich aber nichts verändert haben)

1. Stufe: ELISA der 2. oder 3. Generation IgM und IgG getrennt bestimmen! Bei positivem oder grenzwertigem Ergebnis 2. Stufe

2. Stufe Immunoblot oder Line Blot (Je nach Hersteller gelten unterschiedliche Interpretationskriterien) Bei Verwendung des Stammes PKo (B. afzelii) im Ganzzelllysat-Immunoblot: IgG: positiv, wenn >=2 Banden von den folgenden vorhanden: p83/100, p58, p43, p39, p30, OspC, p21, DbpA (Osp17), p14 IgM: positiv, wenn >=1 Bande von den folgenden vorhanden: p41 (stark ausgeprägt), p39, OspC, DbpA (Osp17). Bei Verwendung rekombinanter Antigene: IgG: positiv, wenn >=2 Banden von den folgenden vorhanden: p83/100, p58, p39, OspC, p41int, DbpA (Osp17), VlsE

Prinzipiell lässt sich der Immunoblot wie folgt zu bewerten: Bei Auftreten eines schmales Bandenspektrums inkl. Frühphase Antigenen ( z.B. VlsE, OspC, p41) deutet eher auf eine Frühphase einer Borrelieninfektion, ein breites Bandenspektrum inkl. Spätphasenantigenen (z.B. p100, p17/p18) für eine Spätphase einer Borrelieninfektion.

Serologische Ergebnisse lassen sich wie folgt orientierend bewerten:

Bei klinischen Manifestationen der frühen lokalisierten Form (z.B. atyp. Erythema Migrans), und bei früh disseminierten Formen (Borrelien – Lymphozytom, Karditis, Ophtalmische Formen, Neuroborreliose):

• Negative Antikörpersuchteste (IgG/IgM): Kein Hinweis auf eine Borrelien induzierte Infektion.

• Positve IgM und / oder IgG im Suchtest: Der Befund ist grundsätzlich vereinbar mit der Verdachtsdiagnose einer Borrelien induzierten Infektion. Eine Bestätigung und ggf. Differenzierung mittels Immunoblot sollte angeschlossen werden. Eine Verlaufskontrolle ist nur zur Einschätzung mittels Titeranstieg und Veränderung im Banden Muster indiziert. Bei V.a. Neuroborreliose ist eine Liquor Untersuchung immer obligat.

Bei klinischen Manifestationen der späten Form (Arthritis, Acrodermatitis chronica atrophicans, Neuroborreliose):

• Negativer Suchtest (IgG/IgM) oder isoliert postives IgM: Ergebnisse sprechen nicht für die Verdachtsdiagnose einer Borrelien induzierten Infektion der Spätphase.

• IgG Antikörper positiv mit schmalem Bandenmuster im Immunoblot: Befund nicht eindeutig für die Verdachtsdiagnose. Differentialiagnosen abklären.

• IgG Antilörper positiv mit einem breitem Bandenmuster im Immunoblot: Befund korreliert mit Verdachtsdiagnose. Ggf. weiterführende Diagnostik empfohlen.

Grundsätzlich bei allen Stadien:

Sollte der Verdacht der Diagnose weiterhin bestehen, und ist eine Erkrankungsdauer von weniger als 8 Wochen anamnetisch eruierbar, sind serologische Verlaufskontrollen in 2 – 4 Wochen indiziert.

Durch diese können eine eventuelle Serokonversion und / oder Auftreten neuer Antigenbanden angezeigt werden.  

In besonderen Fällen ist ein PCR Nachweis / Anzucht mittels Nativmaterial (Biopsie/ Punktat) möglich.  Zur Diagnostik der Neuroborreliose ist die Lumbalpunktion und Untersuchung des Liquors obligat.

Direkter Erregernachweis

Zur Verfügung stehen die kulturelle Anzucht und der molekularbiologische Nachweis mittels PCR.

Der direkte Erregernachweis ist nicht als primärer Suchtest bei Verdacht einer Lyme – Borreliose geeignet, sondern nur indiziert bei uneindutigen Fällen bei Immundefizienz, Neuroborreliose ohne Antikörperbildung und atypischen kutanen Manifestationen

• Kulturelle Anzucht:
  • Grundsätzlich gilt der Direktnachweis mittels Kultur als Goldstandard und diagnostisch beweisend für eine Borrelien -  Infektion. Die Anzucht ist jedoch sehr arbeits –, material - und zeitaufwändig ( > 14 Tage).
  • Die Diagnostik sollte lediglich Spezial – bzw. Referenzlaboratorien vorbehalten sein , um eine ausreichende Qualität zu gewährleisten, und da positive Ergebnisse molekularbiologisch bestätigt und differenziert werden müssen.

• Molekularbiologische Nachweismethode mittels PCR:
  • Aktuelle molekularbiologische Nachweismethoden sind wenig standardisiert und sollte mikrobiolgischen Referenzlaboren vorbehalten sein.
  • Der Nachweis von Borrelien erfolgt in der Regel bei Proben aus der Hautbiopsien, Liquor und Gelenkspunktaten. Die Sensitivität ist denen der Anzucht ähnlich, lediglich bei Gelenkspunktaten / Synoviabiopsien zeigt die PCR eine Überlegenheit.

Grundsätzlich gilt: Positive Ergebnisse sollten immer in klinischem Zusammenhang geprüft werden, negative Ergebnisse schließen Infektionen nicht aus.