DGI:Abdominelle Infektionen/Therapie: Difference between revisions

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Die Wahl des Antibiotikums einer intraabdominellen Infektion in der kalkulierten Therapie sollte folgendes berücksichtigen:

Um eine zielgerichtete, zeitlich und inhaltlich adäquate antibiotische Therapie einer IAI initiieren zu können, sollte eine klinische Einteilung nach Lokalisation und Ausprägung der Infektion (keine Perforation/lokal/diffus) in Abhängig des Infektionsbeginns (seit <7d/>7d) und der Ausprägung der Erkrankungsschwere (Sepsis/Septischer Schock) erfolgen.
Bzgl. des MRE-Risikos sollte zusätzlich anamnestiziert werden, inwieweit die Patient:innen häufige Auslandsreisen in Länder mit hoher MRE-Prävalenz getätigt haben oder es sich um die Verlegung eines Patient:innen aus einem Land/Region mit hoher Prävalenz resistenter Erreger handelt. Antibakterielle Vorbehandlungen sind ebenfalls bedeutsam.
Das besondere Erregerspektrum bei Patient:innen mit Peritonealdialyse (PD) ist entsprechend zu berücksichtigen.

In der Regel ist insbesondere zu Beginn der Therapie (außer im Falle der unkomplizierten IAI) eine intravenöse Antibiotikatherapie erforderlich, jedoch kann bei Patient:innen mit PD die Therapie ggf. über die Dialyseflüssigkeit erfolgen. Die Anpassung der Antibiotikadosierungen an die Nierenfunktion muss berücksichtigt werden.

Bei einer erfolgreichen Herdsanierung ist dann, außer einer perioperativer Antibiotikaprophylaxe, keine weitere antiinfektive Therapie erforderlich. Ansonsten ist die unverzügliche Einleitung angemessener Therapiemaßnahmen (Antibiotikatherapie, Herdsanierung, Stabilisierung der Homöostase, ggf. eine intensivmedizinische Therapie), insbesondere im Rahmen einer Sepsis, ein kritischer Faktor für den Therapieerfolg.

Dauer der Therapie

Bei klinisch stabilen Patient:innen mit einer entsprechenden Fokuskontrolle und fehlenden Anzeichen einer Sepsis kann die Antibiotikatherapie nach drei bis fünf Tagen beendet werden^[1].

Bei schwer erkrankten Patient:innen, bei denen eine stabile Fokussanierung unmöglich ist, sollte die Antibiotikatherapie täglich kritisch reevaluiert werden. Unter Einbeziehung des Verlaufs der Entzündungsparameter sollte die Antibiotikatherapie so früh wie möglich beendet werden. Das Procalcitonin (PCT) ist hierfür ein gut geeigneter Parameter. Alternativ können CRP und auch Interleukin -6 (IL-6) zur Therapiesteuerung genutzt werden, wobei die vergleichsweise lange HWZ des CRP berücksichtigt werden muss.

Die Gabe einer Antibiotikatherapie >7d bei Patient:innen mit einem sanierten intraabdominellen Fokus ist außer bei Erregern wie Staphylococcus aureus oder Pseudomonas aeroginosa kritisch zu hinterfragen.

Bei einer IAI sollte bei einer antimykotischen Therapie, außer bei Nachweis in der Blutkultur an eine frühzeitige Deeskalation (Tag 5) gedacht werden. Lediglich ein systemischer Nachweis von Pilzen in der Blutkultur berechtigt eine Weiterführung einer antimykotischen Therapie >7d.

Im Einzelfall kann auch bei kritisch kranken Patient:innen mit einer tertiären Peritonitis eine längerfristige antimykotische Therapie überlegt werden. Die Studiendaten zeigen für diese Patient:innen eine erhöhte Mortalität, ohne dass eine antimykotische Therapie das Outcome verbessert. Bei systemischer Infektion sollte die Therapiedauer 14d ab der ersten negativen Blutkulturen betragen.

↑ Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med. 2015;372(21):1996-2005. doi:10.1056/NEJMoa1411162

[1] Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med. 2015;372(21):1996-2005. doi:10.1056/NEJMoa1411162

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-% aller Patienten mit einer IAI benötigen eine chirurgische Herdsanierung. Begleitend muss eine zielgerichtete adäquate antibiotische- und ggf. intensivmedizinische Therapie erfolgen, es sei denn, es handelt sich um eine unkomplizierte IAI. Bei einer erfolgreichen Herdsanierung ist dann, außer einer perioperativer Antibiotikaprophylaxe, keine weitere antiinfektive Therapie erforderlich. Ansonsten ist die unverzügliche Einleitung angemessener Therapiemaßnahmen (Antibiotikatherapie, Herdsanierung, Stabilisierung der Homöostase, ggf. eine intensivmedizinische Therapie), insbesondere im Rahmen einer Sepsis, ein kritischer Faktor für den Therapieerfolg.
+Die Wahl des Antibiotikums einer intraabdominellen Infektion in der kalkulierten Therapie sollte folgendes berücksichtigen:
-===Dauer der Therapie:===
+*Um eine zielgerichtete, zeitlich und inhaltlich adäquate antibiotische Therapie einer IAI initiieren zu können, sollte eine '''klinische Einteilung nach Lokalisation und Ausprägung der Infektion '''(keine Perforation/lokal/diffus) in Abhängig des Infektionsbeginns (seit <7d/>7d) und der Ausprägung der Erkrankungsschwere (Sepsis/Septischer Schock) erfolgen.
-Bei klinisch stabilen Patienten mit einer entsprechenden Fokuskontrolle und fehlenden Anzeichen einer Sepsis kann die Antibiotikatherapie nach drei bis fünf Tagen beendet werden <ref name=":1" />.
+*Bzgl. des '''MRE-Risikos''' sollte zusätzlich anamnestiziert werden, inwieweit die Patient:innen häufige Auslandsreisen in Länder mit hoher MRE-Prävalenz getätigt haben oder es sich um die Verlegung eines Patient:innen aus einem Land/Region mit hoher Prävalenz resistenter Erreger handelt. Antibakterielle Vorbehandlungen sind ebenfalls bedeutsam.
+*Das '''besondere Erregerspektrum bei Patient:innen mit Peritonealdialyse''' (PD) ist entsprechend zu berücksichtigen.
-Bei schwer erkrankten Patienten und/oder Patienten, bei denen eine stabile Fokussanierung unmöglich ist, sollte die Antibiotikatherapie täglich kritisch reevaluiert werden. Unter Einbeziehung des Verlaufs der Entzündungsparameter sollte die Antibiotikatherapie so früh wie möglich beendet werden. Das Procalcitonin (PCT) ist hierfür ein gut geeigneter Parameter. Alternativ können CRP und auch Interleukin -6 (IL-6) zur Therapiesteuerung genutzt werden, wobei die vergleichsweise lange HWZ des CRP berücksichtigt werden muss.
+In der Regel ist insbesondere zu Beginn der Therapie (außer im Falle der unkomplizierten IAI) eine intravenöse Antibiotikatherapie erforderlich, jedoch kann bei Patient:innen mit PD die Therapie ggf. über die Dialyseflüssigkeit erfolgen. Die Anpassung der Antibiotikadosierungen an die Nierenfunktion muss berücksichtigt werden.
-Die Gabe einer Antibiotikatherapie >7d bei Patienten mit einem sanierten intraabdominellen Fokus ist außer bei Erregern wie ''Staphylococcus aureus'' oder ''Pseudomonas aeroginosa'' kritisch zu hinterfragen.<span style="mso-spacerun:yes">  </span>
+{{Hinweis/CAVE|text=90% aller Patient:innen mit einer IAI benötigen eine chirurgische Herdsanierung. Begleitend muss eine zielgerichtete adäquate antibiotische- und ggf. intensivmedizinische Therapie erfolgen, es sei denn, es handelt sich um eine unkomplizierte IAI.}}Bei einer erfolgreichen Herdsanierung ist dann, außer einer perioperativer Antibiotikaprophylaxe, keine weitere antiinfektive Therapie erforderlich. Ansonsten ist die unverzügliche Einleitung angemessener Therapiemaßnahmen (Antibiotikatherapie, Herdsanierung, Stabilisierung der Homöostase, ggf. eine intensivmedizinische Therapie), insbesondere im Rahmen einer Sepsis, ein kritischer Faktor für den Therapieerfolg.
+===Dauer der Therapie===
+Bei klinisch stabilen Patient:innen mit einer entsprechenden Fokuskontrolle und fehlenden Anzeichen einer Sepsis kann die Antibiotikatherapie nach drei bis fünf Tagen beendet werden<ref>Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. ''N Engl J Med''. 2015;372(21):1996-2005. doi:[https://doi.org/10.1056/NEJMoa1411162 10.1056/NEJMoa1411162]</ref>.
+Bei schwer erkrankten Patient:innen, bei denen eine stabile Fokussanierung unmöglich ist, sollte die Antibiotikatherapie täglich kritisch reevaluiert werden. Unter Einbeziehung des Verlaufs der Entzündungsparameter sollte die Antibiotikatherapie so früh wie möglich beendet werden. Das Procalcitonin (PCT) ist hierfür ein gut geeigneter Parameter. Alternativ können CRP und auch Interleukin -6 (IL-6) zur Therapiesteuerung genutzt werden, wobei die vergleichsweise lange HWZ des CRP berücksichtigt werden muss.
+{{Hinweis/note|text=Die Gabe einer Antibiotikatherapie >7d bei Patient:innen mit einem sanierten intraabdominellen Fokus ist außer bei Erregern wie ''Staphylococcus aureus'' oder ''Pseudomonas aeroginosa'' kritisch zu hinterfragen.}}Die Gabe einer Antibiotikatherapie >7d bei Patient:innen mit einem sanierten intraabdominellen Fokus ist außer bei Erregern wie ''Staphylococcus aureus'' oder ''Pseudomonas aeroginosa'' kritisch zu hinterfragen.
 Bei einer IAI sollte bei einer antimykotischen Therapie, außer bei Nachweis in der Blutkultur an eine frühzeitige Deeskalation (Tag 5) gedacht werden. Lediglich ein systemischer Nachweis von Pilzen in der Blutkultur berechtigt eine Weiterführung einer antimykotischen Therapie >7d.
-Im Einzelfall kann auch bei kritisch kranken Patienten mit einer tertiären Peritonitis eine längerfristige antimykotische Therapie überlegt werden. Die Studiendaten zeigen für diese Patienten eine erhöhte Mortalität, ohne dass eine antimykotische Therapie das Outcome verbessert. Bei systemischer Infektion sollte die Therapiedauer 14d ab der ersten negativen Blutkulturen betragen.
+Im Einzelfall kann auch bei kritisch kranken Patient:innen mit einer tertiären Peritonitis eine längerfristige antimykotische Therapie überlegt werden. Die Studiendaten zeigen für diese Patient:innen eine erhöhte Mortalität, ohne dass eine antimykotische Therapie das Outcome verbessert. Bei systemischer Infektion sollte die Therapiedauer 14d ab der ersten negativen Blutkulturen betragen.