imported>Fuhrmanns |
imported>Fuhrmanns |
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| Für die klinische Diagnose einer IE existieren keine pathognomonischen Zeichen und die Symptomatik kann atypisch oder schwach ausgeprägt sein. So ist es nicht überraschend, dass sich eine IE häufig als Ursache eines Fiebers unklarer Genese (FUO) (ggf. hier [[Fieber unklarer Herkunft|Link zu Kapitel FUO]] einfügen ) erst nach umfangreicher Diagnostik demaskiert.
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| Die Diagnose einer IE ist unter Einbeziehung aller relevanten Befunde zu stellen. Der Nachweis einer Endokarditis erfolgt anhand der modifizierten Duke Kriterien (s.u.).
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| '''<u>Mikrobiologie</u>:'''<br />
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| 3 peripher venöse Blutkulturpärchen, entnommen im Abstand von jeweils mindestens 30 Min. (da im Rahmen der IE meist eine kontinuierliche Bakteriämie vorliegt, sollte mit der BK-Anlage nicht bis zu einer Fieberepisode gewartet werden).
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| *Ggf. zusätzliche Blutkulturen über zentrale Katheter
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| *Bei negativen BK: Serologie und PCR „Kultur-negative Endokarditis“ (s.u.)
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| *Intraoperatives Klappengewebe inklusive eubakterieller / ggf. panfungaler PCR
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| '''Kultur-Negative Endokarditis'''
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| Blutkulturen von Patient:innen mit infektiöser Endokarditis können aus den folgenden Gründen steril bleiben:
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| 1. Vorherige Gabe von Antibiotika
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| 2. Inadäquate Blutkulturdiagnostik (z.B. nur ein Paar Blutkulturen abgenommen)
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| 3. Infektion mit schlecht oder gar nicht kultivierbaren Erregern (HACEK, Bartonella, Coxiella, Pilze, etc.)
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| Um die Erreger-Diagnostik zu optimieren, kann folgendes empfohlen werden:
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| 1. PCR aus der betroffenen Klappe z.B.: eubakterielle PCR, Tropheryma whipplei PCR, spezifische S. aureus-PCR (häufigster Erreger, Sensitivität ist in spezifischer PCR etwas höher als bei der eubakteriellen PCR) und ggf. bei Risiko panfungale PCR
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| 2. Serologische Untersuchung: Coxiella burnetii, Bartonella quintana, Bartonella henselae, Brucella spp., Legionella spp. und ggf. Mycoplasma pneumoniae (wobei das wegen der hohen Seroprävalenz umstritten ist)
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| Wenn die serologischen/molekularbiologischen Tests auch unauffällig sind, sind im nächsten Schritt nicht-infektiöse Ursachen differentialdiagnostisch zu bedenken (z.B. Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises).
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| '''<u>Klinische Chemie:</u>'''
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| *Standardlabor inkl. Diff. Blutbild, LDH, GOT/GPT, yGT, AP, Bili, Harnstoff, Krea, ProBNP, CRP, ggf. PCT
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| *Rheumafaktor (RF), Urinsediment (Hinweis auf Glomerulonephritis?) insbesondere bei Kultur-negativer Endokarditis
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| *Ggf. (arterielle) Blutgasanalyse
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| '''<u>Bildgebung:</u>'''
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| *Transösophageale Echokardiographie (TEE) (Vegetationen, Vitien, Sehnenfadenabriss, Abszesse, paravalvuläre Dehiszenz)
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| *Auch bei typischen Befunden für eine IE in der TTE ist zum Ausschluss von Komplikationen zusätzlich eine TEE durchzuführen (Ausnahme: Rechtsherzendokarditis)
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| *Bei S. aureus Bakteriämie und initial negativer TEE und persistierendem klinischen Verdacht: TEE nach 5-7d wiederholen
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| *Cardio CT bei unklarem TEE-Befund (insbesondere bei PVE) und bei echokardiographischem Verdacht auf paravalvuläre Komplikationen der IE (z.B. paravalvulärer Abszess, mykotisches Aneurysma)
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| *18F-FDG PET/CT bei nicht richtungsweisender TEE und persistierendem Verdacht auf eine IE (insbesondere bei CDRIE)
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| *Bei V.a. auf Embolien: cCT, Sonografie, CT Thorax/Abdomen
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| '''Modifizierte DUKE-Kriterien:'''
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| {| class="MsoTableGrid" style="width:460.7pt;" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" width="614"
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| | style="width:460.7pt;border:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-themecolor:text1;mso-border-themetint:128;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;mso-border-alt:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-bottom-alt:solid windowtext .5pt;padding:1.4pt 5.4pt 1.4pt 5.4pt;height:21.0pt;" width="614" |'''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">Modifizierte Duke Kriterien</span>'''
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| |- style="mso-yfti-irow:1"
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| | style="width:460.7pt;border-top:none;border-left:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-left-themecolor:text1;mso-border-left-themetint:128;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-right-themecolor:text1;mso-border-right-themetint:128;mso-border-top-alt:windowtext .5pt;mso-border-left-alt:#7F7F7F 2.25pt;mso-border-bottom-alt:windowtext .5pt;mso-border-right-alt:#7F7F7F 2.25pt;mso-border-style-alt:solid;background:#EAF1DD;mso-background-themecolor:accent3;mso-background-themetint:51;padding:1.4pt 5.4pt 1.4pt 5.4pt;" width="614" valign="top" |'''<span style="color: black">Major Kriterien </span>'''<span style="color: black">(Hauptkriterien)</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:2"
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| | style="width:460.7pt;border-top:none;border-left:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-left-themecolor:text1;mso-border-left-themetint:128;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-right-themecolor:text1;mso-border-right-themetint:128;mso-border-top-alt:windowtext .5pt;mso-border-left-alt:#7F7F7F 2.25pt;mso-border-bottom-alt:windowtext .5pt;mso-border-right-alt:#7F7F7F 2.25pt;mso-border-style-alt:solid;padding:1.4pt 5.4pt 1.4pt 5.4pt;" width="614" valign="top" |'''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">1. Positive Blutkulturen (BK)</span>'''
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif">a) Nachweis Endokarditis-typischer Erreger aus zwei separaten BK</span>
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| <span style="font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size:
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| 10.0pt;font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
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| Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>''<span style="font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;font-family:"Calibri",sans-serif">S. aureus</span>''<span style="font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;
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| font-family:"Calibri",sans-serif"> (besonders bei ambulant erworbener Bakteriämie)</span>
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| <span style="font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;font-family:Wingdings;
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| mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>''<span style="font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;font-family:"Calibri",sans-serif">Enterococcus</span>'' <span style="font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;font-family:"Calibri",sans-serif">spp. (ambulant erworben, ohne bekannten primären Fokus)</span>
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| <span style="mso-list:Ignore">§ <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Viridans Streptokokken (''S. anginosus, S. mitis, S. sanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. gallolyticus<sup>1</sup>'')
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| <span style="font-size:8.0pt;
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| mso-bidi-font-size:10.0pt;font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;
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| mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;font-family:"Calibri",sans-serif">HACEK-Gruppe (''Haemophilus'' spp., ''Aggregatibacter aphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella'')</span>
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif">b) Nachweis anderer Erreger aus wiederholt positiven BK (kontinuierliche Bakteriämie)</span>
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| <span style="font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size:
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| 10.0pt;font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
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| Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size:
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| 10.0pt;font-family:"Calibri",sans-serif">2 BK, die im Abstand von > 12h abgenommen wurden (bei nicht typischen Erregern für Endokarditis)</span>
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| <span style="font-size:8.0pt;
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| mso-bidi-font-size:10.0pt;font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;
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| mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;font-family:"Calibri",sans-serif">alle von 3 oder die Mehrzahl von ≥4 separat und im Abstand von mindestens 1h voneinander abgenommenen BK-Paaren (bei Erregern, die typischerweise als Kontaminanten eingestuft werden)</span>
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| '''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">2. PCR Nachweis von ''Coxiella burnetii'' oder serologisch Phase I IgG Antikörpertiter >1:800</span>'''
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| '''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">3. Bildgebung</span>'''
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif">a) positive Echokardiographie (Klappenvegetation, Abszess, Partielle Dehiszenz einer Klappenprothese, neu aufgetretene Klappeninsuffizienz</span>
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif">b) pathologische Aktivität an Klappenprothese > 3 Monate post-op im PET-CT / SPECT-CT</span>
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif">c) Nachweis einer paravalvulären Läsion im Cardio CT</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:3"
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| | style="width:460.7pt;border-top:none;border-left:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-left-themecolor:text1;mso-border-left-themetint:128;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-right-themecolor:text1;mso-border-right-themetint:128;mso-border-top-alt:windowtext .5pt;mso-border-left-alt:#7F7F7F 2.25pt;mso-border-bottom-alt:windowtext .5pt;mso-border-right-alt:#7F7F7F 2.25pt;mso-border-style-alt:solid;background:#EAF1DD;mso-background-themecolor:accent3;mso-background-themetint:51;padding:1.4pt 5.4pt 1.4pt 5.4pt;" width="614" valign="top" |'''<span style="color: black">Minor Kriterien</span>''' <span style="color: black">(Nebenkriterien)<sup>2</sup></span>
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| |- style="mso-yfti-irow:4"
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| | style="width:460.7pt;border:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-themecolor:text1;mso-border-themetint:128;border-top:none;mso-border-top-alt:solid windowtext .5pt;padding:1.4pt 5.4pt 1.4pt 5.4pt;" width="614" valign="top" |'''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">1. Prädisponierende Herzerkrankung<sup>3</sup></span>''' <span style="font-family:"Calibri",sans-serif">oder i.v.Drogenabusus</span>
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| '''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">2. Fieber</span>''' <span style="font-family:"Calibri",sans-serif">(Temperatur > 38°C)</span>
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| '''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">3. Vaskuläre Befunde</span>'''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">: arterielle Embolien, septische pulmonale Infarkte, mykotische Aneurysmen, intrakrani-elle Hämorrhagie, Splinter Hämorrhagien, konjunktivale Hämorrhagien, Janeway-Läsionen (Haut), Roth´sche Flecken (Augenhintergrund)</span>
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| '''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">4. Immunologische Befunde</span>'''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">: Glomerulonephritis, Osler Knötchen, erhöhte Rheumafaktoren</span>
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| '''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">5. positive Blutkulturen</span>''' <span style="font-family:"Calibri",sans-serif">(ohne Erfüllung eines Hauptkriteriums) oder serologischer Hinweis auf einen Erreger, der konsistent mit einer infektiösen Endokarditis ist</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:5;mso-yfti-lastrow:yes"
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| | style="width:460.7pt;border:none black 1.0pt;border-top:none;mso-border-top-alt:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-top-themecolor:text1;mso-border-top-themetint:128;mso-border-alt:none black 0cm;padding:1.4pt 5.4pt 1.4pt 5.4pt;" width="614" valign="top" |<sup><span style="font-size:7.0pt;font-family:"Calibri",sans-serif">1 </span></sup><span style="font-size:7.0pt;font-family:"Calibri",sans-serif">hohe Assoziation mit Kolonkarzinom und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen</span><span style="font-size:7.0pt;font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;
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| mso-bidi-font-family:Wingdings">à</span><span style="font-size:7.0pt;
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| font-family:"Calibri",sans-serif">Koloskopie !; <sup>2</sup> Echokardiographische Veränderungen, die nicht einem Hauptkriterium entsprechen werden in den modifizierten (aktuell zur Anwendung empfohlenen) Duke Kriterien nicht mehr als Nebenkriterium gewertet</span>
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| <sup><span style="font-size:7.0pt;
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| font-family:"Calibri",sans-serif">3</span></sup><span style="font-size:7.0pt;
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| font-family:"Calibri",sans-serif">Z.n. Herzklappenersatz oder Klappenvitium, das mit einer signifikanten Regurgitation oder Verwirbelung des Blutfluss verbunden ist</span>
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| |}
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| {| class="MsoTableGrid" style="width:460.7pt;" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" width="614"
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| | style="width:460.7pt;border:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-themecolor:text1;mso-border-themetint:128;border-bottom:solid black 1.0pt;mso-border-alt:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-bottom-alt:solid black .5pt;background:#EAF1DD;mso-background-themecolor:accent3;mso-background-themetint:51;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;" width="614" valign="top" |'''<span style="font-family:"Calibri",sans-serif">Interpretation der<span style="color: black"> modifizierten Duke-Kriterien:</span></span>'''
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| |- style="mso-yfti-irow:1;mso-yfti-lastrow:yes"
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| | style="width:460.7pt;border:solid #7F7F7F 2.25pt;mso-border-themecolor:text1;mso-border-themetint:128;border-top:none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;background:white;mso-background-themecolor:background1;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;" width="614" valign="top" |<span style="font-family:Wingdings;
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| mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>'''<span style="color: black">Sichere Diagnose einer infektiösen Endokarditis:</span>'''
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif;mso-fareast-font-family:Calibri"><span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">2 Hauptkriterien ''oder ''1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien ''oder ''5 Nebenkriterien<span style="mso-spacerun:yes"> </span></span>
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif;
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| mso-fareast-font-family:Calibri"><span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Histologie einer Herzklappe /Vegetation /Abszess, die eine aktive Endokarditis bestätigt</span>
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif;mso-fareast-font-family:Calibri"><span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Nachweis von Erregern aus OP Material (Herzklappen, Abszess, Vegetationen, Emboli)</span>
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| <span style="font-family:Wingdings;
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| mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>'''<span style="color: black">Mögliche Diagnose einer infektiösen Endokarditis:</span>'''
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif;
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| mso-fareast-font-family:Calibri"><span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">1 Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium ''oder'' 3 Nebenkriterien</span>
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| <span style="font-family:Wingdings;
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| mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>'''<span style="color: black">Ausschluss einer infektiösen Endokarditis:</span>'''
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif;mso-fareast-font-family:Calibri"><span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Eindeutige alternative Diagnose</span>
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif;
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| mso-fareast-font-family:Calibri"><span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Rückgang der klinischen Manifestationen nach ≤4 Tagen Antibiotikatherapie</span>
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif;
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| mso-fareast-font-family:Calibri"><span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">keine Beweise in OP / Autopsie für infektiöse Endokarditis nach Antibiotikatherapie ≤4d</span>
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| <span style="font-family:"Calibri",sans-serif;mso-fareast-font-family:Calibri"><span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Klinische Kriterien für eine mögliche oder sichere infektiöse Endokarditis sind nicht erfüllt</span>
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