Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie: Difference between revisions

Latest revision as of 13:03, 3 August 2020

Inhaltsverzeichnis

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.

Klinisches Bild

Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

Leitsymptome

Husten mit oder ohne Auswurf
Dyspnoe
Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
Fieber

Weitere mögliche Symptome

Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
Hypothermie
Myalgien, Athralgien
Cephalgien
Palpitationen
arterielle Hypotonie, Tachykardie
Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch^[1] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score^[2], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert^[3].

Klinische Situationen

Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score bei der Prädiktion des Letalitätsrisikos. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse.

CRB-65 Score

Charakteristik	Punkt
Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)	1
Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)	1
Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)	1
Alter ≥ 65 Jahre	1

CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse

CRB-65 Punkteanzahl	Ambulant behandelte Patienten	Hospitalisierte Patienten	Risikoklasse
0 Punkte	0%	2%	I
1-2 Punkte	6%	13%	II
2-4 Punkte	23%	34%	III

Um den Schweregrad der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden.

Definition der Komorbiditäten:

Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden^[4]

CAP-Schweregrad

Grade	Beurteilung
Leichte Pneumonie	CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO₂ >90%
Mittelschwere Pneumonie	Weder leichte noch schwere Pneumonie
Schwere Pneumonie	Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität

Schwere Verläufe lassen sich mit den modifizierten ATS/IDSA-Kriterien identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie^[5]^[6]:

Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores

Minorkriterien
-Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft) Atemfrequenz ≥ 30/Minute -Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme -Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung -Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie -Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl) -Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm³) -Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm³) -Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
Majorkriterien
-Invasive mechanische Beatmung -Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren

Epidemiologie

Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt.

Prognose

Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr^[7]. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

Diagnostik

Diagnosekriterien

Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

Produktiver Husten
Purulenter Auswurf
Luftnot und Tachypnoe
Feinblasige Rasselgeräusche
Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode^[8]^[9]. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

Diagnostische Schritte

Basisdiagnostik:

Röntgen Thorax
Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich^[10]
Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator)^[11]

Zusätzlich Diagnostik:

Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

Radiologische Diagnostik:

Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

Differentialdiagnosen

Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

Erreger

Der häufigste Erreger der CAP ist Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch Haemophilus influenzae, Influenzavirus (saisonal) und Mycoplasma pneumoniae. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae und Legionella species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen Klebsiella pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt KEINE Indikation zur Therapie dar:

Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz

Vergrünend wachsende Streptokokken
Staphylococcus epidermidis und andere koagulase-negative Staphylokokken
Enterokokken
Corynebakterien
Neisserien (außer (sehr selten) N. meningitidis)
Haemophilus spp. (außer H. influenzae)
Candida spp.

Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten

Charakteristik	Erreger
Keine Komorbiditäten	Streptococcus pneumoniae, „atypische“ Erreger (Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
Immunsuppression	zusätzlich Pilze, Viren
Chronische Herzinsuffizienz	Enterobakterien (z.B.Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli)
Neurologische Erkrankungen, Dysphagie	Mundflora (Aspirationspneumonie), S. aureus, Enterobakterien (z.B.Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), Anaerobier, Streptococcus pneumoniae
Schwere COPD, Bronchiektasien	Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella species
Post-Influenza	Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus
Bettlägerigkeit, PEG-Sonde	S. aureus, Enterobakterien (z.B.Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), Pseudomonas aeroginosa
IV Drogen Konsum	Staphylococcus aureus
Bronchialkarzinom	Streptococcus pneumoniae, Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)

Therapie

Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen^[10].

Die empfohlene Therapiedauer beträgt 5 – 7 Tage. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein^[12]. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

Kalkulierte Therapie

**Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad**
Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Leichte CAP ohne Comorbiditäten	Therapie der Wahl	Amoxicillin	750 1000 mg q8h p.o.	5-7d	-	Bei fehlender oraler Applikationsmöglichkeit Ampicillin 2g q6h i.v.
	Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie	Doxycyclin	200mg q24h p.o.	5-7d	-	Cave: lokales Resistenzprofil beachten, Vorsicht bei Einnahme mit Milch
	Alternativtherapie Bei begründeter PCN-Allergie	Clarithromycin	500mg q12h p.o.	5-7d	-	Cave Interaktionspotential, EKG
	Alternativtherapie Bei begründeter PCN-Allergie	Azithromycin	500mg q24h p.o.	5-7d	-	Lange Halbwertszeit, Cave Interaktionspotential, EKG
	Alternativtherapie Bei begründeter PCN-Allergie	Levofloxacin	500mg q12h p.o.	5-7d	-	Cave Rote Hand Brief
	Alternativtherapie Bei begründeter PCN-Allergie	Moxifloxacin	400mg q24h p.o.	5-7d	-	Cave Rote Hand Brief
Leichte CAP mit Komorbiditäten	...
Mittelschwere CAP	...
Schwere CAP	...

Erregerspezifische Therapie

Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

**Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger**
Erreger	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Streptococcus pneumoniae	Orale Therapie der Wahl	Amoxicillin	750 1000 mg q8h p.o.	5-7d	-	Orale Applikationsfrom (Penicillin V) nicht empfohlen
	Parenterale Therapie der Wahl	Penicillin G	5 Mio IE q6-4h i.v.	5-7d	-
	Alternativtherapie Bei begründeter PCN-Allergie	Moxifloxacin	400mg q24h p.o.	5-7d	-	Cave Rote Hand Brief
	...
	...
	...
...	...

Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.

Prophylaxe / Prävention

Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe^[13] eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert^[14]^[15]. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

Weiterführenden Literatur & Hilfestellung

AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., [Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016]. Pneumologie, 2016. 70(3): p. 151-200. Link: https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

Link: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf

Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. et al. Ambulant erworbene Pneumonie. Pneumo News 9, 36–44 (2017). Link: https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. Link: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf

App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

Anmerkungen der Redaktion

Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.

Quellen

↑ Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).
↑ Bauer, T.T., et al., CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med, 2006. 260(1): p. 93-101.
↑ Kolditz, M., et al., Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med, 2015. 278(2): p. 193-202.
↑ Fine, M.J., et al., A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 1997. 336(4): p. 243-50.
↑ Liapikou, A., et al., Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission. Clin Infect Dis, 2009. 48(4): p. 377-85.
↑ Chalmers, J.D., et al., Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis, 2011. 53(6): p. 503-11.
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↑ Muller, F., et al., Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial. Chest, 2010. 138(1): p. 121-9.
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↑ Schuetz, P., et al., Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2018. 18(1): p. 95-107.
↑ https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00103-020-03123-w.pdf.
↑ Torres, A., et al., Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease. Thorax, 2015. 70(10): p. 984-9.
↑ Jensen, A.V., et al., Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study. Clin Infect Dis, 2017. 65(12): p. 2091-2098.

[1] Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).

[2] Bauer, T.T., et al., CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med, 2006. 260(1): p. 93-101.

[3] Kolditz, M., et al., Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med, 2015. 278(2): p. 193-202.

[4] Fine, M.J., et al., A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 1997. 336(4): p. 243-50.

[5] Liapikou, A., et al., Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission. Clin Infect Dis, 2009. 48(4): p. 377-85.

[6] Chalmers, J.D., et al., Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis, 2011. 53(6): p. 503-11.

[7] ttps://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf, IQTIQ. Qualitätsreport. 2019.

[8] Almirall, J., et al., Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest, 2004. 125(4): p. 1335-42.

[9] Muller, F., et al., Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial. Chest, 2010. 138(1): p. 121-9.

[:0-10] 10.0 ^10.1 de With K, W.K., Kern WV et al S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. . 2018.

[11] Forst, G., et al., Clinimetric properties and suitability of selected quality indicators for assessing antibiotic use in hospitalized adults: a multicentre point prevalence study in 24 hospitals in Germany. J Antimicrob Chemother, 2019. 74(12): p. 3596-3602.

[12] Schuetz, P., et al., Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2018. 18(1): p. 95-107.

[13] https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00103-020-03123-w.pdf.

[14] Torres, A., et al., Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease. Thorax, 2015. 70(10): p. 984-9.

[15] Jensen, A.V., et al., Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study. Clin Infect Dis, 2017. 65(12): p. 2091-2098.

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