DGI:Perioperative Prophylaxe

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Abstract:

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP) wird kurzzeitig bei bestimmten Eingriffen eingesetzt mit dem Ziel die postoperativen Infektionskomplikationen zu verhindern oder zu reduzieren. Es handelt sich um eine Prophylaxe, keine Therapie. Bei Vorliegen einer Infektion muss die Antibiotikagabe als Therapie weitergeführt werden und eine erneute perioperative mikrobiologische Diagnostik durchgeführt werden.

Klinisches Bild

Die Indikation für alle Operationen, die in dieser Handlungsempfehlung aufgelistet sind, sollten mit den chirurgischen Abteilungen konsentiert sein und keiner weiteren Rücksprache bedürfen. Müssen Abweichungen vorgenommen werden, sind diese mit den jeweiligen Operateur:innen im Vorfeld abzusprechen.

Die Hauptindikation der PAP sind sauber-kontaminierte bzw. kontaminierte Eingriffe. Bei den meisten aseptischen Eingriffen, ausgenommen Implantationen von größerem Fremdmaterial und herzchirurgische Eingriffe, ist keine PAP nötig. Bei stark kontaminierten (septischen) Eingriffen ist eine Therapie sinnvoll.

Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen

Patient:inneneigene		Zu den patientenspezifischen Faktoren, die das Risiko für postoperative Wundinfektionen erhöhen, zählen insbesondere: hohes Lebensalter, Mangelernährung, Adipositas (BMI>30kg/m²), Diabetes mellitus (insbesondere schlecht eingestellt), Immundefizienz oder Immunsuppression, Malignomerkrankungen, Nieren- oder Leberinsuffizienz, Rauchen sowie Alkohol- und Drogenabusus, Kolonisation mit S. aureus (MSSA/MRSA), Infektionen außerhalb des OP-Gebiets, periphere Durchblutungsstörungen, Ödeme oder Lymphabflussstörung, Anämie und ASA-Score >II. (nach S3-Leitlinie PAP 2024, Tabelle 8/Abschnitt 3.2.2)
Chirurgische Faktoren	präoperative	Notfalloperation Rezidiveingriffe Vorbestrahlung Hochrisikooperation Längerer präoperativer Krankenhausaufenthalt Infektion oder Vorschädigung der Haut im OP-Gebiet Suboptimale OP-Vorbereitung (z.B. falscher Zeitpunkt/Art der Haarentfernung) Suboptimale Durchführung der PAP (Auswahl, Zeitpunkt, Dosierung) Fremdkörper-/Implantationsoperation ASA-Score >II
	intraoperativ	Lange OP-/Interventionsdauer (z.B. >2h) Komplikationen im OP-/Anästhesieverlauf (z.B. Handschuhperforation) Erfahrung und chirurgische Technik des Operateurs Verfahrenswechsel (z.B. von Laparoskopie zu Laparotomie) Implantat-Operation Hypothermie Sauerstoffmangel / Minderperfusion (z.B. Blutverlust) Keine indizierte Nachdosierung der PAP Kontaminierte oder manifest infizierte OP-Region
	postoperativ	Drainagen >3 Tage Anwendung invasiver medizinischer Technik (z.B. Beatmung, Dialyse, Thoraxdrainage, ZVK, Harnableitung) Re-Operation (z.B. wegen Blutung)

Epidemiologie

Wundklassifikation

Kontaminationsklasse	Definition/Beispiel	SSI Risiko
Klasse I: Sauber (aseptisch)	Keine Eröffnung von Gastrointestinal-, Urogenital- oder Respirationstraktes; keine Entzündung	1-2%
Klasse II - Sauber-kontaminiert (bedingt aseptisch)	Saubere Operationen mit Eröffnung des Gastro-, Eröffnung von Gl-, Urogenital- oder Respirationstraktes ohne Austritt von Inhalt; Eingriffe an Schleimhäuten oder intertriginösen Arealen	2-10 %
Klasse III kontaminiert	Akute, nicht eitrige Entzündung; sichtbarere Austritt von Hohlorganinhalt; OP bei frischen traumatischen Wunden	3-15 %
Klasse IV - infiziert/ stark kontaminiert (septisch)	Eitrige Prozesse; Perforation von Hohlorganen; traumatische Wunden >4h	Bis 40%

Diagnostik

Indikation: Die Indikation für alle Operationen, die in dieser Handlungsempfehlung aufgelistet sind, sollten mit den chirurgischen Abteilungen konsentiert sein und keiner weiteren Rücksprache bedürfen. Müssen Abweichungen vorgenommen werden, sind diese mit den jeweiligen Operateuren im Vorfeld abzusprechen.

Die Hauptindikation der PAP sind sauber-kontaminierte bzw. kontaminierte Eingriffe. Bei den meisten aseptischen Eingriffen, ausgenommen Implantationen von größerem Fremdmaterial und herzchirurgische Eingriffe, ist keine PAP nötig. Bei stark kontaminierten (septischen) Eingriffen ist eine Therapie sinnvoll.

Zeitpunkt: 30 bis 60 Minuten vor Hautschnitt soll die Dosis appliziert sein bzw. vor Anlage der Blutsperre.

Ausnahmen: Medikamente mit längerer Infusionsdauer, siehe Tabelle.

Bei starkem Blutverlust (> 1500 mL) und Blutersatz ist eine zweite Dosis des Antibiotikums direkt nach der Gabe des Blutersatzes (v.a. zu OP-Beginn!) notwendig, ebenso ist bei langer Operationsdauer ist eine Wiederholungsdosis indiziert, in der Regel nach der doppelten Halbwertzeit des zur PAP eingesetzten Antibiotikums.

CAVE: Berechnung ab Gabe der ersten Dosis, nicht ab Inzision

Die Wiederholungsdosis wird nicht gewichtsadaptiert verabreicht und ist an die Nierenfunktion anzupassen. Bei sehr langer Operationsdauer ist bei Bedarf eine dritte PAP-Dosis zu applizieren, aktuelle Empfehlungen zum Zeitpunkt der Applikation fehlen.

Die über die OP-Dauer fortgesetzte Antibiotika-Therapie hat in der Regel keine Vorteile hinsichtlich der postoperativen Wundinfektionsrate, sondern Nachteile bezüglich einer Resistenzentwicklung mit Suppression der endogenen Flora und Selektion pathogener Erreger und soll vermieden werden. Eine erst nach Hautnaht verabreichte PAP hat keinen Einfluss auf die Inzidenz der postoperativen Wundinfektion.

PAP bei laufender Antibiotikatherapie

Antibiotikatherapie für PAP geeignet	Antibiotikatherapie nicht für PAP geeignet
zusätzliche Dosis 30-60 min. vor Hautschnitt	zusätzliche PAP wie für OP empfohlen

Erreger

Kolonisierende Mikroorganismen in Abhängigkeit der Lokalisation

Körperstelle	Mikroorganismen
Nase	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
Oberer Respirationstrakt	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Mund/Oropharynx	Streptococcus sp., Bacteroides sp. (außer B. fragilis) , Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.
Gastroduodenal	Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella spp., Enterococcus spp.
Kolorektal	Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter spp., Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., Enterococcus spp
Gallenwege	Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus spp., Enterococcus spp., Clostridioides spp.
Harnwege	Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp.
Haut	Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Cutibacterium acnes, Corynebacterium spp.

Therapie

Zeitpunkt: 30 bis 60 Minuten vor Hautschnitt soll die Dosis appliziert sein bzw. vor Anlage der Blutsperre.

Ausnahmen: Medikamente mit längerer Infusionsdauer, siehe Tabelle.

Eine intraoperative Wiederholung der Antibiotikagabe ist nach einem größeren Blutverlust (>1 Liter) oder bei länger dauernden Eingriffen (ein- bis zweifache Halbwertszeit der Substanz) indiziert (siehe Tabelle).

Die über die OP-Dauer fortgesetzte Antibiotika-Therapie hat in der Regel keine Vorteile hinsichtlich der postoperativen Wundinfektionsrate, sondern Nachteile bezüglich einer Resistenzentwicklung mit Suppression der endogenen Flora und Selektion pathogener Erreger und soll vermieden werden.

  Eine erst nach Hautnaht verabreichte PAP hat keinen Einfluss auf die Inzidenz der postoperativen Wundinfektion.

PAP bei laufender Antibiotikatherapie

Antibiotikatherapie für PAP geeignet	Antibiotikatherapie nicht für PAP geeignet
zusätzliche Dosis 30-60 min. vor Hautschnitt	zusätzliche PAP wie für OP empfohlen

Perioperative Antibiotika-Prophylaxe

Eingriffe	Operationen	Antibiotika
Chirurgische / Viszeralchirurgische Eingriffe	Kolorektale Eingriffe (Resektionen, Kolotomien, AP-Anlage/Rückverlegung, Rektumamputation, Bypässe) falls Darmvorbereitung durch Abführen: Selektive Darmdekontamination	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v. Cave: regionale Resistenzlage für E. coli beachten, wenn möglich Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. bevorzugen Neomycin 1g 8-stdl. p.o. + Metronidazol 400mg 8-stdl. po., 1-2 Tage präoperativ zusätzlich zur o.g. PAP
	Appendektomie	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.
	Eingriffe an Leber, Pankreas, Gallenwege, offene CHE laparoskopische CHE Dudenohemipankreatektomie (OP nach Whipple)	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v. Cefuroxim 1,5g i.v. (+ Metronidazol 500mg i.v. bei Risikofaktoren) Piperacillin/ Tazobactam 4,5g
	bei V.a. Cholangitis bei einliegendem Gallengangsstent	Piperacillin/ Tazobactum 4,5g (meist über OP hinaus, da Therapie!) Piperacillin/ Tazobactum 4,5g (bis zum Vorliegen des intraop. Gallenwegsabstriches)
	Eingriffe an Ösophagus, Magen, Dünndarm ohne Eröffnung des GI-Traktes mit Eröffnung des GI-Traktes	Cefuroxim 1,5g i.v. Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.
	Herniotomie mit Netzimplantation	Cefazolin 2g i.v.
	Schilddrüseneingriffe mit Sternotomie	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.
	Proktologische Eingriffe (z.B. Hämorrhoiden, Fisteln, Abszesse)	Im Regelfall keine PAP erforderlich. Bei ausgedehntem Befund perioperative Therapie
Endoskopische Eingriffe	ERCP mit Interventionen bei z.B. Cholestase; Endoskopische Punktion zystischer Läsionen	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.
	PEG-Anlage ohne peroralem Fadendurchzug mit peroralem Fadendurchzug	Im Regelfall keine PAP erforderlich Cefazolin 2g i.v.; Cefuroxim 1,5g i.v.
	Ösophagusvarizen ohne Blutung	Im Regelfall keine PAP erforderlich
	Radiofrequenzablation (RFA)	Individuelle Fallentscheidung vor Ort
Kardio-/Gefäßchirurgische Eingriffe	Aortocoronarer Bypass1), Klappenersatzoperationen1) (incl.transfemorale-,apikale Klappenimplantation), Herztransplantationen1)	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Bis zu 24h möglich, Evidenz für Gabe über OP hinaus unklar (vgl. WHO Guidelines)

Eingriffe	Operationen	Antibiotika
Eingriffe	Arterielle Eingriffe der unteren Extremität und Aorta; Implantationen von Gefäßprothesen der großen arteriellen Gefäße (z.B. Aortenstent); Shuntoperationen (Rezidiv)	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Rezidiv Varikosis	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v
	Schrittmacher, Port	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v

CAVE: Immer ab 120kg KG bzw. BMI > 35: Cefuroxim/Cefazolin 3g

Eingriffe	Operationen	Antibiotika
Thoraxchirurgische Eingriffe	Thorakoskopische Eingriffe, Thorakotomie und lungenresezierende Eingriffe, Operationen an der Brustwand sowie des Mediastinums	*Cefuroxim 1,5g i.v.; Ampicillin-Sulbactam 3g i.v *Bei entsprechender Indikation + Metronidazol 500g i.v.
Geburtshilfe und Gynäkologische Eingriffe	Radikale Eingriffe; abdominelle Hysterektomie (Laparoskopische Eingriffe; LASH; TLH), vaginale Hysterektomie	soll: Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. (bei drohender oder geplanter Darmeröffnung Metronidazol 0,5 g i.V. dazu geben)
	Inkontinenzchirurgie	kann insb. bei Band/ Netz Implantation: Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Operative Hysteroskopien (Chromopertubation, Sterilitätsoperation)	Soll: Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Diagnostische Hysteroskopien	Im Regelfall keine PAP erforderlich
	Mammachirurgie	Soll: Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Diagnostische Mammapunktionen: Hochgeschwindigkeitsstanze, stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie	Im Regelfall keine PAP erforderlich
	Vaginale Entbindung z.B. bei Nachtastung, Nachblutung in der Episiotomie	Im Regelfall keine PAP erforderlich. Assistierte vaginale Geburt --> PAP kann erwogen werden; Dammrisse III/IV --> PAP empfohlen (z.B. Cefuroxim 1,5g i.v.)br />
	Kaiserschnittentbindung	PAP vor Hautschnitt 1. Wahl Cefazolin 2g i.v., Alternative Cefuroxim 1,5g i.v.
	Schwangerschaftsabbruch (Interruptiones und Abortabrasiones)	Bei operativem Schwangerschaftsabbruch --> PAP empfohlen; Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Implantation von alloplastischen Material	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
HNO/MKG-Eingriffe	Komplexe Septorhinoplastik	Cefuroxim 1,5g / Cefazolin 2g; Alternative Clindamycin 600mg; Soll-PAP
	Einfache Septorhinoplastik	Keine PAP
	Septumkorrektur	Keine PAP
	NNH-OP mit Duraöffnung	Cefuroxim/ Cefazolin; Alternative Clindamycin; Soll-PAP
	NNH-OP ohne Duraöffnung	Keine PAP
	Revision NNH-OP	Cefuroxim/ Cefazolin; Alternative Clindamycin; Sollte-PAP
	Dakryozystorhinostomie	Keine PAP; bei Infekt: Einmaldosis möglich
	Schädelbasis-OP	Cefuroxim/ Cefazolin; Alternative Clindamycin; Sollte-PAP
	Cholesteatom / drainierendes Ohr	Cefuroxim/ Cefazolin; Alternative Clindamycin; Sollte-PAP
	Saubere Otologie (Tympanoplastik, Stapesplastik, Stapedektomie)	Keine PAP
	Cochlea-Implantat	Cefuroxim/ Cefazolin; ALternative Clindamycin; Einmalgabe; Soll-PAP
	Tumorresektion Kopf/ Hals	Cefuroxim + Metronidazol; Alternative Clindamycin; Soll-PAP
	Neck-Dissection sauber	Keine PAP
	Neck-Dissection bei Tumorresektion	Cefuroxim/ Cefazolin; ALternative Clindamycin, Soll-PAP
	Speicheldrüsen-OP	Keine PAP
	Lymphadenektomie/ Halszysten	Keine PAP
	Adenotomie/ Tonsillektomie/ Tonsillotomie	Keine PAP
	Parazentese/ Paukendrainage	Keine PAP

CAVE: Immer ab 120kg KG bzw. BMI > 35: Cefuroxim/Cefazolin 3g

Eingriffe	Operationen	Antibiotika
HNO/MKG-Eingriffe	Alternative bei ß-Laktam-Allergie: Clindamycin 600mg (900mg bei KG > 80kg) i.v. über 30 min
	Es gibt keine Evidenz für positive Effekte einer „prolongierten perioperativen Prophylaxe“ über mehr als 24h, auch bei HNO-Eingriffen! KEINE prophylaktische Antibiotikagabe über mehrere Tage, selbst bei großen Tumor-Eingriffen
	KEINE systematische, prophylaktische Antibiotikatherapie bei Nasentamponade (insb. bei NT <3 Tage)

Cave: immer ab 120kg KG bzw. BMI > 35: Cefuroxim/ Cefazolin 3 Eingriffe	Operationen	Antibiotika
Neurochirurgische Eingriffe	Liquor-Shunt-Operationen, ICP-Sonde	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Spinalchirurgie	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Kraniotomie; Kranioplastik  Kranioplastik	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
Ophthalmologische Eingriffe	Kataraktoperation Andere intraokulare Eingriffe Extraokulare Eingriffe/ DCR Offene Augapfelverletzung mit FK Offene Augapfelverletzung ohne FK	Cefuroxim 1mg intracameral, Keine topische PAP Cefuroxim 1 mg intracameral, Keine topische PAP Cefuroxim intracameral möglich (Kann-PAP) Keine PAP, bei Infekt Einmaldosis möglich Systemisch Ceftazidim + Vancomycin + intraokulare Gabe, Soll-PAP Breitspektrum-PAP möglich, individuelle Entscheidung
Orthopädisch-/Traumatologisch- / Handchirurgische Eingriffe	Große Gelenkendoprothesen (Knie, Hüfte, Schulter)	Cefazolin 2g i.v.; Soll-PAP
	Wirbelsäulenchirurgie mit oder ohne Implantat	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Offene und größere athroskopische Gelenkeingriffe (z.B. Kreuzbandplastik)	Cefazolin 2g i.v.
	Kleine arthroskopische Operationen	Keine PAP
	Offene Frakturen mit Weichteilschaden/ schwere Hand-verletzungen mit Gewebszerreißungen, Gliedmaßenreplantation*	Cefuroxim 1,5g i.v. +/- Metronidazol 0,5g i.v. (je nach Verschmutzungsgrad der Wunde) * Bei primären Wundverschluss nur PAP und keine Therapie, da keine Infektion, nur Besiedlung vorliegt. Bei stark kontaminierten, septischen Wunden, z.T. sekundären Wunden (siehe Wundklassifikation), schweren Handverletzungen mit Gewebszerreißungen und -quetschungen, Gliedmaßenreplantation, ikalkulierte Antibiotika-Therapie für 3 Tage mit Cefuroxim
	Geschlossene Frakturen mit Implantaten Offene Endgliedfraktur, Kirschner-Draht	Cefazolin 2g i.v. Keine PAP
	Major Amputationen (Extremitäten)	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 0,5g i.v.
Dermatologische Eingriffe
	Einfache excisionale Hautchirurgie (Klasse I)	Keine PAP
	Intertriginöse Areale/ Mukosa (Achsel, Inguinal, Perineum, Nasenschleimhaut)	PAP kann erwogen werden
	Entzündete/ traumatische Läsionen (Klasse III)	Soll: Cefazolin 2g i.v.
	Nekrose/ eitrige Prozesse (Klasse IV)	Soll: Therapie nicht PAP
	Implantate/ synthetisches Material	Soll: Cefazolin 2g i.v.
	Große Tumorchirurgie	Cefuroxim 1,5g i.v.; Soll: Cefazolin 2g i.v.
	Haut- und Weichteilchirurgie	Keine primären PAP nötig, bei ausgedehnter Chirurgie ggf. Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

CAVE: Immer ab 120kg KG bzw. BMI > 35: Cefuroxim/Cefazolin 3g

Eingriffe	Operationen	Antibiotika
Endo-Urologische Eingriffe	Ureterorenoskopie	Nur Risikopatienten (komplizierter Ureterstein; langfristig einliegender Katheter) Cefuroxim 1,5g i.v.
	Percutane Nephrolitholapaxie	Cefuroxim 1,5g i.v. Alternative: Ampicillin/Sulbactam 2/1g i.v.
	Blasensteinlithotripsie	Im Regelfall keine PAP notwendig
	TUR-P (außer „low risk/ small size“)	Cefuroxim 1,5g i.v. Alternative: Ceftriaxon 2g i.v.
	TUR-B; Urethrotomie; ESWL (unauffälliger Urinbefund obligat)	PAP kann bei elektiver TUR-B erwogen werden und sollte bei Hochrisikopatienten erfolgen.
Urologische Diagnostische Eingriffe	Prostatabiopsie transrektal	Ceftriaxon 2g i.v. oder Cefixim 400 mg p.o. über 3 Tage (24h prä- bis 2d postinterventionell) Alternative: Gentamicin 3mg/kg i.v. oder Amikacin 15 mg/kg i.m., i.v.Bei Z.n. vorausgegangenen transrektalen Prostatabiopsien: Rektalabstrich und ggf. testgerechte Antibiotikatherapie nach Befund
	Prostatabiopsie perineal	Cefuroxim 1,5g i.v., Alternative: Ampicillin/Sulbactam 2/1g i.v.
	Zystoskopie; Urodynamik; diag. URS (unauffälliger mikrobiologischer Urinbefund obligat)	Im Regelfall keine PAP notwendig.
Laparoskopische Eingriffe in der Urologie	partielle Nephrektomie und Nephroureterektomie sowie die einfache Nephrektomie bei benigner Grunderkrankung (Schrumpfniere, etc.).	Im Regelfall keine PAP notwendig.
	elektive laparoskopische (bzw. roboterassistierte) radikale Nephrektomie, Prostatektomie	Cefuroxim 1,5g i.v. Alternative: Ceftriaxon 2g i.v. bzw. bei radikaler Prostatektomie Piperacillin/ Tazobactam 4,5g i.v.
	Zystektomie	Cefuroxim 1,5g i.v. (je nach OP-Zeit ggf. wiederholt); Alternativ: Ceftriaxon 2g i.v.

CAVE: Immer ab 120kg KG bzw. BMI > 35: Cefuroxim/Cefazolin 3g

Eingriffe	Operationen	Antibiotika
Urologische offene Eingriffe	Ohradikale Nephrektomie	Cefuroxim 1,5g i.v.
	radikale Prostatektomie	Cefuroxim 1,5g i.v., Alternative: Ceftriaxon 2g i.v. bzw. Piperacillin/ Tazobactam 4,5g i.v.
	Zystektomie	Cefuroxim 1,5g i.v.
CAPD-Katheter	Implantation	Vancomycin 1x15mg/kg KG i.v. über 1h pro Gramm Vancomycin

CAVE: Kontraindikationen bei Chinolonen beachten. Erregernachweis heranziehen, danach AB-Entscheidung.

Multi- und panresistente Erreger (MRE) z.B. MRSA-, MRGN-Besiedlung

Indikation

Nach den Empfehlungen der geplanten Prozedur. Anpassung der PAP in Abhängigkeit von Erreger, Resistenz, Wirtsfaktoren, geplanter OP und Lokalisation des Erregerreservoirs

MRSA-Besiedlung	Grundsätzlich ist bei bekanntem MRSA ein Sanierungsversuch erforderlich; Bei MRSA-Besiedelten Patienten soll eine Erweiterung des Standard-PAP durch Vancomycin vorgenommen werden.
3-MRGN-Besiedlung	Rücksprache Mikrobiologie, ABS-Team
4-MRGN-Besiedlung	Rücksprache Mikrobiologie, ABS-Team

PAP bei Allergie gegen Beta-Laktam-Antibiotika

1. Unterscheidung laut S3-Leitlinie

A. Bestätigte Penicillinallergie

<math>\rightarrow</math>dermatologisch/allergologisch diagnostiziert (Hauttest, ggf. Provokation).

B. Berichtete/vermutete Penicillinallergie

<math>\rightarrow</math>reine anamnestische Angabe ohne objektiven Nachweis.

2. Risiken des Ausweichens auf Alternativantibiotika

• Häufig Einsatz von Breitspektrum-AB (Vancomycin, Fluorchinolone, Clindamycin)

<math>\rightarrow</math>höhere Resistenzentwicklung, mehr Nebenwirkungen, schlechtere Wirksamkeit.

• Da PAP meist nicht dringlich ist, sollte zunächst immer eine Allergieeinschätzung erfolgen.

3. Kreuzreaktionen

• Penicilline <math>\leftrightarrow</math> Cephalosporine

o Aminocephalosporine mit identischer/ähnlicher Seitenkette: 16,5 %

o Cephalosporine mit ähnlicher Seitenkette: 5,6 %

o Cephalosporine ohne ähnliche Seitenkette: 2,1 %

• Carbapeneme: 0,87 %

• Aztreonam: sicher, außer bei Ceftazidim-Allergie (gleiche Seitenkette).

4. Klinische Einschätzung der Penicillinallergie

1) Allergieanamnese

• detailliert nach Symptomen, Zeitpunkt, Verlauf

• Abstand zwischen Einnahme und Reaktion

• Wie lange liegt die Reaktion zurück?

2) Einordnung der Reaktionsart

Sofort-/Frühreaktion (Typ I, <1-6h)

• Schwer: Anaphylaxie, Angioödem, großflächige Urtikaria, Blasenbildung, Bewusstseinstrübung, Larynxödem, Bronchospasmus, schwere Dyspnoe, Hypotension, Kollaps, Schock

• Nicht schwer: Hautrötung, Pruritus, leichte Urtikaria, keine Blasenbildung, Rhinorrhoe, Heiserkeit, Kopfschmerzen, Unruhe

Spätreaktion (Typ IV, >6h-Tage/Wochen)

• Schwer: Schwere Hautreaktion (Bullae), großflächiges makulopapulöses Exanthem (MPE), Beteiligung der Schleimhäute, Gesichtsödem, Hautausschlag mit systematischen Reaktionen, Fieber, Bsp DRESS, SJS, TEN

• Nicht schwer: Isolierte Exantheme (papulös, makulopapulös). Pruritus, Pusteln ohne Hinweis auf Histamin-Freisetzung, keine Blasenbildung

5. Situationen, in denen β-Lactam-Antibiotika strikt zu vermeiden sind

• Intensivstationspflichtige β-Lactam-Reaktion

• Typ-IV-Reaktionen mit:

o interstitieller Nephritis

o Hepatitis

o hämolytischer Anämie

• Schwere Hautreaktionen:

o interstitieller Nephritis

o Hepatitis

o hämolytischer Anämie

• DRESS-Syndrom

6. Empfehlungen für die perioperative Antibiotika-Prophylaxe (PAP)

A. Berichtete/ vermutete Penicillinallergie (ohne schwere Reaktionen)

<math>\rightarrow</math>In der überwiegenden Zahl ungefährlich.

• Cefazolin und Cefuroxim:

<math>\rightarrow</math>mit minimalem Risiko verwendbar

<math>\rightarrow</math>sofern keine schweren T-Zell-vermittelten Hautreaktionen/ systemischen Reaktionen in der Anamnese bestehen.

• Cephalosporine der 3. Generation:

<math>\rightarrow</math>ebenfalls verwendbar bei nicht schwerer Anamnese.

• Carbapeneme:

<math>\rightarrow</math>sicher einsetzbar ohne vorherige Tests.

• Aztreonam:

<math>\rightarrow</math>sicher, wenn keine Ceftazidim-Allergie vorliegt.

B. Bestätigte Penicillinallergie

• Empfohlen:

<math>\rightarrow</math>allergologische Abklärung/ Provokationstest, falls klinisch vertretbar.

1) Sofort-/Frühreaktion (Typ I,<1-6h)

a) Schwere Reaktion (z.B. Anaphylaxie, Angioödem, Schock)

• Aztreonam:

CAVE: nur wirksam gegen Enterobacterales

• Nicht-β-Lactame:

• Carbapeneme: nur nach Provokationstest oder unter enger klinischer Überwachung

• Nicht verwenden:

o keine Penicilline

o keine Cephalosporine

b) Leichte Reaktion (z.B. Pruritus, leichte Urtikaria, ohne systemische Beteiligung)

• Cephalosporine, die nicht kreuzreagieren (keine identischen/ ähnlichen Seitenketten)

• Carbapeneme

• Aztreonam

• Nicht verwenden:

o keine Penicilline

o keine Cephalosporine, die kreuzreagieren

2) Spätreaktion/ verzögerte Reaktion (Typ IV, >6h-Tage/Wochen)

a) Schwere Reaktion (z.B. SJS, TEN, DRESS, AGEP, MPE mit Schleimhautbeteiligung)

• Nicht β-Lactame:

o Fluorchinolone

o Clindamycin

o Vancomycin

• Nicht verwenden:

o keine β-Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Aztreonam)

b) Leichte Reaktion (isolierte makulopapulöse Exantheme, Pruritus)

• Cephalosporine, die nicht kreuzreagieren

• Aztreonam

• Carbapeneme

• Nicht verwenden:

o keine Penicilline

o keine kreuzreagierenden Cephalosporine

Prophylaxe und Prävention

Endokarditis-Prophylaxe

• Grundlage
  • 2023 ESC Guidelines for the management of infective Endocarditis
  • Task force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology
• Wer:
  • Wird nur für Hochrisikopatient:innen empfohlen ⓘDazu gehören:
  • Patient:innen mit chirurgisch implantierten Herzklappenprothesen und mit jedweden Materialien, die zur chirurgischen Herzklappenrekonstruktion verwendet werden
  • Patient:innen mit kathetergestützter Implantation einer Aorten- oder Pulmonalklappenprothese
  • Patient:innen mit überstandener Endokarditis
  • unbehandelte zyanotischen angeborenen Herzfehlern und bei Patienten, die chirurgisch oder mittels kathetergestützte Verfahren mit postoperativen palliativen Shunts, Conduits oder anderen Prothesen behandelt werden

Wenn nach chirurgischer Rekonstruktion keine Restdefekte oder Klappenprothesen vorhanden sind, wird eine Antibiotikaprophylaxe nur für die ersten 6 Monate nach dem Eingriff empfohlen

• bei Patient:innen mit ventrikulären Unterstützungssystemen
• bei Patient:innen mit kathetergestützter Mitral- und Trikuspidalklappenrekonstruktion sollte eine Endokarditis-Prophylaxe erwogen werden
• bei herztransplantierten Patient:innen kann eine Endokarditis-Prophylaxe erwogen werden

Keine Endokarditis-Prophylaxe für alle anderen Patient:innen mit geringem Risiko für eine infektiöse Endokarditis

• Wannⓘ:
  • Zahnärztliche Eingriffe
    • Endokarditis-Prophylaxe empfohlen bei Zahnextraktionen, oralchirurgische Eingriffen, Eingriffen/ Manipulationen an der Gingiva, der periapikalen Zahnregion
  • invasive diagnostische oder therapeutische Verfahren in den Bereichen der Atemwege, Ohren, Magen-Darm-Trakt, Urogenitaltrakt, Haut oder Bewegungsapparat
    • Endokarditis-Prophylaxe kann bei Hochrisikopatient:innen erwogen werden

PAP und Endokarditis-Prophylaxe

Liegt eine Indikation zur Endokarditis-Prophylaxe vor, werden - anstelle der oben empfohlenen Antibiotika – bevorzugt Substanzen mit Enterokokken-Wirksamkeit eingesetzt:

Antibiotika zur PAP	Empfohlene (Ersatz-) Substanz bei Indikation zur Endokarditis-Prophylaxe
Ohne PAP-Indikation	Ampicillin 2g i.v.
Cefazolin / Cefuroxim	Ampicillin-Sulbactam 3g i.v.
Cefazolin / Cefuroxim + Metronidazol	Ampicillin-Sulbactam 3g i.v.

ß-Laktam-Allergie	Empfohlene (Ersatz-) Substanz bei Indikation zur Endokarditis-Prophylaxe
Ohne PAP	Clindamycin 600mg i.v./p.o
Cefazolin / Cefuroxim (ohne Gastrointestinaltrakt)	Clindamycin 600mg i.v./p.o
Cefazolin / Cefuroxim +/- Metronidazol	Vancomycin 1g i.v. + Ciprofloxacin 400 mg i.v. +/- Metronidazol 500 mg i.v.

https://leitlinien.dgk.org/files/10_2023_pocket_leitlinien_endokarditis.pdf

Antibiotika für die perioperative Antibiotika- und Endokarditis-Prophylaxe

Antibiotikagruppe	Substanz	Dosis/Applikations-art	Applikation als Infusion	Zeitpunkt der Gabe	Intervall für 2.Dosis**
Aminopenicillin	Ampicillin	1 x 2g i.v.		Infusionsende 30 min vor Schnitt	> 3 h OP-Dauer
Aminopenicillin + ß-Lakt.-Inhibitor (BLI)	Amoxicillin + Clavulan-Säure Ampicillin + Sulbactam	1 x 875/125mg p.o. 1 x 3g  i.v.	30 min	120 min vor Schnitt* Infusionsende 30 min vor Schnitt	> 3 h OP-Dauer 2h
gezielte Carbapenem-Prophylaxe	Imipenem ⓘ Meropenem	1 x 1g i.v. 1 x 1g i.v.	30 min	Infusionsende 30 min vor Schnitt	2h
Cephalosporin Gruppe 1	Cefazolin	1 x 2g i.v bei KG ≥100-120kg 1 x 3g i.v.	30 min	Infusionsende 30 min vor Schnitt	3-4h
Cephalosporin Gruppe 2	Cefuroxim	1 x 1,5g i.v bei KG ≥100-120kg 1 x 3g i.v.	30 min	Infusionsende 30 min vor Schnitt	3-4h

Sonderindikationen

Antibiotikagruppe	Substanz	Dosis/Applikations-art	Applikation als Infusion	Zeitpunkt der Gabe	Wiederholungsgabe**
Cephalosporin Gruppe 3a	Ceftriaxon	1x2g i.v.	30 min	Infusionsende 30 min vor Schnitt	keine Dosiswiederholung
Fluorchinolon Gruppe 2	Ciprofloxacin	1 x 400mg i.v.	30-60 min	90-120 min vor Schnitt* Infusionsende 30 min vor Schnitt	8 h
Fluorchinolon Gruppe 3	Levofloxacin	1 x 500mg p.o.	30-60 min	90-120 min vor Schnitt*	keine Dosiswiederholung
Glykopetid	Vancomycin **	≤80 kg KG1 x 1g i.v. 81-90 kg KG 1x1,5 g ˃90 kg KG 1x2 g	60 min 90 min 2 h	Infusionsende 30 min vor Schnitt	8h
Folat-Antagonist	Cotrimoxazol	1 x 960mg p.o.	30-60 min	30-60 min vor Schnitt	keine Dosiswiederholung
Lincosamid	Clindamycin	1 x 600mg i.v. ˃120 kg KG 1x 900 mg	20-30 min	Infusionsende 30 min vor Schnitt	6 h
Nitroimidazol	Metronidazol	1 x 500 mg i.v. ≥100-120 kg 1 x 1 g	20-30 min	Infusionsende 30 min vor Schnitt	8 h

* Maximaler Serumspiegel bei normaler enteraler Resorption

** Infusionsdauer > 1 h, ansonsten Gefahr von „Red-Man-Syndrom“ (Hautrötung u. Schwellung im Kopf-Hals-Bereich, die wie eine Allergie imponieren kann)

*** In Abhängigkeit von der Halbwertszeit bei normaler Nierenfunktion

Angaben Halbwertzeiten: Mandell, Douglas and Bennetts: Principles and Practise of Infectious Disease. Elsevier Inc. 2009, Fachinformationen

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