DGI:Tuberkulose/Therapie: Difference between revisions

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Die Standardtherapie beinhaltet eine Vierfachkombination bestehend aus Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid für 2 Monate um die Erregerlast und damit Infektiosität zu reduzieren. Dieser folgt eine Stabilisierungsphase bestehend aus einer Zweifachkombination mit Rifampicin und Isoniazid für 4 Monate. Die beste Wirksamkeit wird bei gleichzeitiger Einnahme aller Medikamente 30 Minuten vor dem Frühstück erwartet.

Die Standardtherapie kann empirisch vor Vorliegen von Kulturergebnissen begonnen werden. Jedoch sollte die Diagnostik (siehe oben) unbedingt vor Therapieeinleitung erfolgen. Etwa 10% der M. tuberculosis Stämme in Deutschland sind resistent gegen eine Substanz der Standardtherapie. Die Therapie sollte dann nach Rücksprache mit erfahrenen Infektiolog:innen und Pneumolog:innen entsprechend angepasst werden. Ebenso sollte bei Unverträglichkeiten, HIV-Koinfektion, Tuberkulose-Meningitis und anderen extrapulmonalen Manifestationen Rücksprache mit Infektiolog:innen gehalten werden. Einige extrapulmonale TB-Manifestationen werden mit unveränderter Standardtherapie behandelt.

Für die Behandlung von Knochen- und Gelenk-TB, der Miliar-TB und anderer disseminierter Tuberkuloseformen sowie bei ZNS-Tuberkulose ist eine Verlängerung der Therapie notwendig. Bei der TB-Meningitis oder ZNS-Beteiligung bei disseminierter TB sollte Dexamethason verabreicht werden.

Substanz	Dosierung mg/kg	Dosisbereich mg/kg	Minimal- und Maximaldosis mg	Dauer Monate
Rifampicin (RMP)	10 p.o./i.v.	8 - 12	450 / 600	6
Isoniazid (INH), häufig als Kombinationspräparat mit Vitamin B6 (Pyridoxin)	5 p.o./i.v. plus 10 mg	4 - 6	200 / 300	6
Ethambutol (EMB)	15 p.o./i.v.	15 - 20	800 / 2000	2
Pyrazinamid (PZA)	25	20 - 30	1500 / 2500	2

Online Dosierungsrechner für Kinder und Erwachsene.

Kontrollen während der Therapie

Zu Beginn, nach 2, 4 und 8 Wochen: Blutbild, Serumtransaminasen, Kreatinin. Bei Gabe von EMB ebenfalls vierwöchentlich und wenn möglich vor Therapie eine ophthalmologische (Farbsehvermögen, Gesichtsfeld) Untersuchung. Bei Gabe von RMP ist eine Berücksichtigung der potentiellen Medikamteninteraktionen notwendig. Hormonelle Kontrazeptiva (z.B. „Antibabypille“) können in ihrer Wirksamkeit eingeschränkt sein.

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-==Therapie==
 Die Standardtherapie beinhaltet eine Vierfachkombination bestehend aus Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid für 2 Monate um die Erregerlast und damit Infektiosität zu reduzieren. Dieser folgt eine Stabilisierungsphase bestehend aus einer Zweifachkombination mit Rifampicin und Isoniazid für 4 Monate. Die beste Wirksamkeit wird bei gleichzeitiger Einnahme aller Medikamente 30 Minuten vor dem Frühstück erwartet.
-Die Standardtherapie kann empirisch vor Vorliegen von Kulturergebnissen begonnen werden. Jedoch sollte die Diagnostik (siehe oben) unbedingt vor Therapieeinleitung erfolgen. Etwa 10% der ''M. tuberculosis'' Stämme in Deutschland sind resistent gegen eine Substanz der Standardtherapie. Die Therapie sollte dann nach Rücksprache mit einem Infektiologen entsprechend angepasst werden. Ebenso sollte bei Unverträglichkeiten, HIV-Koinfektion, Tuberkulose-Meningitis und anderen extrapulmonalen Manifestationen Rücksprache mit einem Infektiologen gehalten werden. Einige extrapulmonale TB-Manifestationen werden mit unveränderter Standardtherapie behandelt. Für die Behandlung von Knochen- und Gelenk-TB, der Miliar-TB und anderer disseminierter Tuberkuloseformen sowie bei ZNS-Tuberkulose ist eine Verlängerung der Therapie notwendig. Bei der TB-Meningitis oder ZNS-Beteiligung bei disseminierter TB sollte Dexamethason verabreicht werden.
+Die Standardtherapie kann empirisch vor Vorliegen von Kulturergebnissen begonnen werden. Jedoch sollte die Diagnostik (siehe oben) unbedingt vor Therapieeinleitung erfolgen. Etwa 10% der ''M. tuberculosis'' Stämme in Deutschland sind resistent gegen eine Substanz der Standardtherapie. Die Therapie sollte dann nach Rücksprache mit erfahrenen Infektiolog:innen und Pneumolog:innen entsprechend angepasst werden. Ebenso sollte bei Unverträglichkeiten, HIV-Koinfektion, Tuberkulose-Meningitis und anderen extrapulmonalen Manifestationen Rücksprache mit Infektiolog:innen gehalten werden. Einige extrapulmonale TB-Manifestationen werden mit unveränderter Standardtherapie behandelt.
-{| class="wikitable"
+Für die Behandlung von Knochen- und Gelenk-TB, der Miliar-TB und anderer disseminierter Tuberkuloseformen sowie bei ZNS-Tuberkulose ist eine Verlängerung der Therapie notwendig. Bei der TB-Meningitis oder ZNS-Beteiligung bei disseminierter TB sollte Dexamethason verabreicht werden.
+{| class="wikitable" style=""
 !Substanz
 !Dosierung mg/kg
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 |1500 / 2500
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-|}Online Dosierungsrechner für Kinder und Erwachsene (dzk-tuberkulose.de/dosierungsrechner).
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+[https://dzk-tuberkulose.de/dosierungsrechner Online Dosierungsrechner für Kinder und Erwachsene].
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 Zu Beginn, nach 2, 4 und 8 Wochen: Blutbild, Serumtransaminasen, Kreatinin. Bei Gabe von EMB ebenfalls vierwöchentlich und wenn möglich vor Therapie eine ophthalmologische (Farbsehvermögen, Gesichtsfeld) Untersuchung. Bei Gabe von RMP ist eine Berücksichtigung der potentiellen Medikamteninteraktionen notwendig. Hormonelle Kontrazeptiva (z.B. „Antibabypille“) können in ihrer Wirksamkeit eingeschränkt sein.
-CAVE: bei Einleitung einer antiretroviralen Therapie immer Rücksprache mit Infektiologen.
+{{Hinweis/CAVE|text=Bei Einleitung einer antiretroviralen Therapie immer Rücksprache mit Infektiolog:innen!}}
-=====A. Präventive Therapie=====
-(auch: Chemoprävention)
-Ziel der präventiven Therapie ist es, die Reaktivierung von M. tuberculosis-Bakterien und die konsekutive TB-Erkrankung zu verhindern.
-Eine Diagnostik der LTBI setzt eine Therapieintention voraus. Die Risikoeinschätzung soll deshalb der Infektionsdiagnostik vorausgehen. [S2K Leitlinien 020-019: Tuberkulose im Erwachsenenalter.]
-Ziel der Prävention ist es, ruhende Mykobakterien zu eliminieren, um eine spätere Reaktivierung und Progression zur TB-Erkrankung zu verhindern.
-'''1.Indikation zur präventiven Therapie einer LTBI'''
-Vor Indikationstellung zur präventiven Therapie müssen die Begleitumstände und Voraussetzungen für eine erfolgreiche vollstände Durchführung der Therapie individuell geprüft und die Risiken gegen den Nutzen abgewogen werden. Folgende Personengruppen mit erhöhtem Risiko für eine Progression zur Tuberkulose sollen auf das Vorliegen einer LTBI getestet und bei Nachweis therapiert werden:
-*Personen nach ausreichend intensivem Kontakt mit einem gesicherten Fall einer ansteckungsfähigen TB.
-*vor bzw. unter einer Therapie mit TNF-alpha-Inhibitoren und anderen Biologika HIV-Infektion<ref><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span>PMID: '''33598901'''</ref>
-Eine präventive Therapie sollte in folgenden Fällen erwogen werden:
-*Personen mit schweren Grunderkrankungen, die eine intrinsische und iatrogene Immunsuppression bedingen (hämatologische Systemerkrankungen wie Lymphome und Leukämien)
-*Personen vor geplanter bzw. nach Organ- oder hämatologischer Transplantation
-*Menschen aus TB-Hochprävalenzländern
-*Dialysepatienten
-*Personen mit i.v. Drogenabhängigkeit (IVDU)
-*obdachlosen Personen und Menschen, die in Justizvollzugsanstalten untergebracht sind
-'''2. Wirkstoffauswahl und Therapieschemata'''
-Da die Keimpopulation bei der LTBI wahrscheinlich sehr klein ist und die Bakterien sich nicht oder kaum teilen, ist die Monotherapie ausreichend sicher [ Colangeli R, Arcus VL, Cursons RT et al. Whole genome sequencing of Mycobacterium tuberculosis reveals slow growth and low mutation rates during latent infections in humans. PLoS One 2014; 9: e91024]. (Dies gilt nicht bei einer angenommenen Infektion durch INH- bzw. RMP-resistente Erreger).
-Es stehen 4 unterschiedlichen Schemata zur Behandlung einer LTBI:
-{| class="wikitable"
-!Wirkstoff
-!Evidenzlevel
-!Dosierung (täglich)
-!Dosierung (wöchentlich)
-!Therapiedauer
-|-
-!INH-Mono
-|A
-|5mg/kg (max. 300mg)
-|
-|9 Monate
-|-
-!RMP-Mono
-|A
-|600 mg
-|
-|4 Monate
-|-
-!INH + RMP
-|A
-|analog zur jeweiligen Monotherapie
-|
-|3 - 4 Monate
-|-
-!INH + Rifapentin
-|B
-|
-|900 mg + 900 mg einmal pro Woche
-|12 Wochen
-|}[S2K Leitlinien: Tuberkulose im Erwachsenenalter].
-Bei HIV-negativen Menschen kann von einer lang andauernden Protektion (>5 Jahre und bis 19 Jahre) ausgegangen werden [S2K Leitlinien: Tuberkulose im Erwachsenenalter].
-Bei einer Infektion mit einer vermuteten MDR-TB sollte eine präventive Therapie nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken erwogen werden. Diese sollte sich wenn möglich am Resistenzmuster des Indexfalles orientieren. In jedem Fall muss über mögliche Symptome einer Tuberkulose aufgeklärt und eine längere klinische und ggf. radiologische Nachbeobachtung, z.B. vierteljährlich über mindestens 2 Jahre erfolgen.
-'''3. Nebenwirkungen'''
-Die Häufigkeit schwerwiegender hepatischer Nebenwirkungen liegt bei Patienten, die über 12 Monate mit INH therapiert werden, bei 1,7% [Kopanoff DE, Snider DE, Caras GJ. Isoniazid-related hepatitis: a U.S. Public Health Service cooperative surveillance study. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 991-1001] und bei RMP-Monotherapie bei 1-2% [Ziakas PD, Mylonakis E. 4 months of rifampin compared with 9 months of isoniazid for the management of latent tuberculosis infection: a meta-analysis and cost-effectiveness study that focuses on compliance and liver toxicity. Clin Infect Dis 2009; 49: 1883-1889].
-'''4. Kontrolle nach der präventiven Therapie'''
-Da eine präventive Therapie nur in 60-90% der Fälle erfolgreich ist, wird nach Therapieabschluss eine Röntgenuntersuchung des Thorax empfohlen. Eine erneute Testung auf LTBI (IGRA oder THT) sollte nicht stattfinden.
-=====B. Prophylaktische Therapie=====
-(auch: Chemoprophylaxe)
-Bei der Chemoprophylaxe wird eine Therapie eingeleitet bevor eine immunologische Reaktion mittels Quantiferon-Test oder Haut-Test nachweisbar ist. Ziel ist, nach Kontakt mit gesichert ansteckungsfähigen TB-Patienten eine Erkrankung zu verhindern
-Eine Prophylaxe soll bei Kindern unter 5 Jahren erfolgen. Darüber hinaus soll eine Prophylaxe bei besonders vulnerablen Personen erwogen werden (z.B. Immungeschwächte).
-Die Chemoprophylaxe soll zeitnah nach Ausschluss einer TB-Erkrankung mit INH 300mg/ täglich erfolgen. Frühstens 8 Wochen nach dem letzten Kontakt muss erneut auf LTBI getestet werden. Bleibt der Test negativ, kann die Prophylaxe beendet werden. Bei positivem Test soll eine vollständige präventive Therapie durchgeführt werden. Sollten Symptome auftreten muss wiederholt eine Erkrankung ausgeschlossen werden.