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| == Diagnostik ==
| | Für die Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis sollte ein interdisziplinäres Konzept erstellt werden, an dem je nach lokaler Struktur zumindest Radiolog:innen bzw. Neuroradiolog:innen, in der Wirbelsäulenchirurgie erfahrene Chirurg:innen (Neurochirurg:innen/Orthopädie-Unfallchirurg:innen) und Mikrobiolog:innen, Infektiolog:innen sowie Apotheker:innen beteiligt sind. Zusätzlich sollte eine angemessene Schmerztherapie erfolgen. Für ein optimales Outcome ist die Behandlung in einem entsprechendem Zentrum empfehlenswert. |
| Für die Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis sollte ein '''interdisziplinäres Konzept''' erstellt werden, an dem je nach lokaler Struktur zumindest Radiologen bzw. Neuroradiologen, in der Wirbelsäulenchirurgie erfahrene Chirurgen (Neurochirurgen / Orthopäden-Unfallchirurgen) und Mikrobiologen, Infektiologen sowie Apotheker beteiligt sind. Zusätzlich sollte eine angemessene Schmerztherapie erfolgen. Für ein optimales Outcome ist die Behandlung in einem entsprechendem Zentrum empfehlenswert. | |
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| '''Grundpfeiler der konservativen Therapie der Spondylodiszitis ist die adäquate (möglichst gezielte Erreger-bezogene) Antibiotikatherapie.'''
| | {{Hinweis/note|text= Grundpfeiler der konservativen Therapie der Spondylodiszitis ist die adäquate (möglichst gezielte Erreger-bezogene) Antibiotikatherapie.}} |
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| '''Bei einem Teil der Patienten ist zusätzlich eine zeitnahe chirurgische Fokussanierung notwendig''' (Abszessentlastung, Spülung...), insbesondere bei neurologischen Ausfallserscheinungen kann die dringliche Sanierung in bis zu der Hälfte der Fälle zu deren Rückbildung führen. <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">Taylor</span> Ggf. ist auch eine CT-gestützte Abszessdrainage möglich. Wichtig ist hierbei die Gewinnung von aussagekräftigem Material für die Erregerdiagnostik (s.o.)!
| | Bei einem Teil der Patient:innen ist zusätzlich eine zeitnahe chirurgische Fokussanierung notwendig (Abszessentlastung, Spülung...), insbesondere bei neurologischen Ausfallserscheinungen kann die dringliche Sanierung in bis zu der Hälfte der Fälle zu deren Rückbildung führen. Taylor Ggf. ist auch eine CT-gestützte Abszessdrainage möglich. Wichtig ist hierbei die Gewinnung von aussagekräftigem Material für die Erregerdiagnostik (s.o.) ! |
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| Auch im Verlauf kann eine operative Sanierung / Stabilisierung bei sich verschlechternden Schmerzen bzw. neurologischen Defiziten bzw. spinalen Deformitäten notwendig werden. | | Auch im Verlauf kann eine operative Sanierung / Stabilisierung bei sich verschlechternden Schmerzen bzw. neurologischen Defiziten bzw. spinalen Deformitäten notwendig werden. |
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| === Kalkulierte Therapie ===
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| Achtung, die Therapie der Spondylodiszitis sollte '''Erreger-bezogen''' erfolgen (<span style="background:yellow;mso-highlight:yellow">LINK Gezielte Antibiotikatherapie von Knochen- und Gelenkinfektionen)</span>, da die gezielte Therapie wirksamer und mit weniger Nebenwirkungen (Vermeidung von Breitspektrum-Antibiotika o.ä.) verbunden ist.
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| Daher sollte eine '''kalkulierte Therapie erst nach''' '''Materialgewinnung und möglichst auch erst nach Erregernachweis''' begonnen werden (CT-gestützte Punktion bzw. intraoperativ; s. Kapitel Diagnostik) <span style="background:aqua;mso-highlight:
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| aqua">ESCMID, IDSA, AWMF</span>, <span style="background:aqua;mso-highlight:
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| aqua">Grados,</span> <span style="mso-spacerun:yes"> </span>
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| '''Ausnahme:''' Bei instabilen / septischen Patienten, Immunsupprimierten bzw. Patienten mit schwerer / progredienter neurologischer Symptomatik sollte eine kalkulierte Therapie sofort nach Entnahme von 2 - 3 Blutkulturpaaren begonnen werden.
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| In Tabelle 2 finden sich Vorschläge für die kalkulierte Therapie, gegebenenfalls ist jedoch eine Anpassung an individuelle Gegebenheiten notwendig (u.a. wahrscheinlichster Infektionsfokus, Besiedlung mit multiresistenten Erregern, lokale Resistenzlage, Allergien, <span style="background:white;mso-highlight:white">Medikamenteninteraktionen). Die '''kalkulierte Initialtherapie sollte initial<span style="mso-spacerun:yes"> </span> für i.d.R. für mindestens 2 Wochen intravenös''' erfolgen. </span>
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| <span style="background:white;mso-highlight:white">Problematisch ist die orale Anschlusstherapie nach einer initial wirksamen kalkulierten intravenösen Therapie, da das mögliche Erregerspektrum meist enger ist und es nach Umstellung zu einem Therapieversagen kommen kann. Daher ist nach Oralisierung der Therapie ohne Erregernachweis eine engmaschige klinische und laborchemische Verlaufskontrolle zu empfehlen (Schmerzen?, CRP, Bildgebung). </span>
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| {| class="wikitable sortable bs-exportable MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" width="595" style="border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
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| mso-border-alt:solid black .5pt;mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"
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| |+'''<span class="ve-pasteProtect" style="font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:
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| "Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana" data-ve-attributes="{"style":"font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:\n\"Verdana\",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana"}">Tab 2. Mögliche kalkulierte Therapie der Spondylodiszitis (OHNE Erregernachweis) </span>'''<span class="ve-pasteProtect" style="font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:
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| "Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana;
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| background:aqua;mso-highlight:aqua;mso-bidi-font-weight:bold" data-ve-attributes="{"style":"font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:\n\"Verdana\",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana;\nbackground:aqua;mso-highlight:aqua;mso-bidi-font-weight:bold"}">[ IDSA, SPILF, Garkowski, Abele-Horn 2020]</span>
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| | style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |'''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
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| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Spondylo-diszitis,</span>'''
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| <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
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| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">pyogen</span>
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| <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;
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| mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">(unspezifisch)</span>
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| | style="width:63.8pt;" width="85" valign="top" |
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| | style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |'''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Substanz</span>'''
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| | style="width:70.7pt;" width="94" valign="top" |'''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Dosierung</span>'''
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| | style="width:5.0cm;" width="189" valign="top" |'''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Kommentar</span>'''
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| | style="" width="0" |
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| |- style="height:40.2ptpx;"
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| | rowspan="3" style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |'''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Intravenöse</span>'''
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| <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Initial-therapie</span>
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| | style="width:63.8pt;" width="85" valign="top" |<span style="font-size:10.0pt;
| |
| mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">1.Wahl</span>
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| | style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |<span style="font-size:10.0pt;font-family:
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| "Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:
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| Verdana">Flucloxacillin</span>
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| '''''<span style="font-size:10.0pt;font-family:
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| "Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:
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| Verdana">plus</span>'''''
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| <span style="font-size:10.0pt;font-family:
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| "Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:
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| Verdana">Ceftriaxon</span>
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| | style="width:70.7pt;" width="94" valign="top" |<span style="font-size:10.0pt;font-family:
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| "Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:
| |
| Verdana">6 x 2g i.v.</span>
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| '''''<span style="font-size:10.0pt;font-family:
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| "Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:
| |
| Verdana">plus</span>'''''
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| <span style="font-size:10.0pt;font-family:
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| "Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:
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| Verdana">1 x 2g i.v.</span>
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| | style="width:5.0cm;" width="189" valign="top" |<span style="font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;
| |
| mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Cave: Ggf. Anpassung an das individuelle MRSA- bzw. MRGN-Risiko</span>
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| | style="" width="0" height="54" |
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| |- style="height:12.15ptpx;"
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| | style="width:63.8pt;" width="85" valign="top" |<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;
| |
| mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Fremd-material-assoziiert / post-operativ</span>
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| | style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;
| |
| mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Vancomycin</span>
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| '''''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">plus</span>''''' <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Ceftriaxon</span>
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| | style="width:70.7pt;" width="94" valign="top" |'''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">*</span>'''
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| '''''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">plus</span>'''''
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| <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
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| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">1 x 2g i.v.</span>
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| | style="width:5.0cm;" width="189" valign="top" |<span class="2225"><span style="color: black">*</span></span><span style="color: black">Link Infoblatt Vancomycin</span>
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| | style="" width="0" height="16" |
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| |- style="mso-yfti-irow:3"
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| | style="width:63.8pt;" width="85" valign="top" |<span style="font-size:10.0pt;font-family:
| |
| "Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:
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| Verdana">Penicillin-</span>
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| <span style="font-size:10.0pt;font-family:
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| "Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:
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| Verdana">Allergie</span>
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| | style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;
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| mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Vancomycin</span>
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| '''''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
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| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">plus</span>'''''
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| <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Ciprofloxacin</span>
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| | style="width:70.7pt;" width="94" valign="top" |'''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
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| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">*</span>'''
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| '''''plus'''''
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| 2 x 750 mg
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| | style="width:5.0cm;" width="189" valign="top" |<span class="2225"><span style="color: black">*</span></span><span style="color: black">Link Infoblatt Vancomycin</span>
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| | style="" width="0" |
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| |- style="mso-yfti-irow:4;mso-yfti-lastrow:yes"
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| | style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |'''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Orale</span>'''
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| <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
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| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Anschluss-therapie</span>
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| | colspan="4" style="width:361.25pt;" width="482" valign="top" |<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:
| |
| Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana">Möglichst gezielt nach Erregernachweis; ist dies im Einzelfall nicht möglich, infektiologisches Konsil empfohlen.</span>
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| | style="" width="0" |
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| |}
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| <br /> | | <br /> |
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| === Erregerspezifische Therapie ===
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| Die Therapie der Spondylodiszitis sollte möglichst gezielt '''Erreger-bezogen''' erfolgen (<span style="background:yellow;
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| mso-highlight:yellow">LINK Gezielte Antibiotikatherapie von Knochen- und Gelenkinfektionen)</span>. Bezüglich Substanz und Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, die Empfehlungen beruhen auf den vorhandenen Leitlinien, die sich überwiegend auf Expertenmeinungen bzw. Ableitungen von ähnlichen Infektionsfoci beziehen.
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| <span style="mso-fareast-language:
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| DE">Bei '''Fremdmaterial-assoziierter''' </span>Spondylodiszitis sollte die Therapie bei noch vorhandenem Fremdmaterial eine biofilmaktive Substanz enthalten (z.B. Rifampicin bzw. Fosfomycin i.v. bei Staphylokokken). Die Entfernung/Wechsel des Implantates sollte diskutiert werden.
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| Bei zusätzlichem Nachweis einer '''Endokarditis''' sollte die Antibiotikatherapie entsprechend der Endokarditis-Leitlinien erfolgen und anschließend entsprechend der o.g. Empfehlungen zur Spondylodiszitis –Therapie verlängert werden (s. orale Anschlusstherapie). | | =====Therapiedauer===== |
| | Die Gesamttherapiedauer (inkl. oraler Anschlusstherapie) von 6 Wochen sollte nicht unterschritten werden. Bei Vorhandensein von bei bereits einliegendem Fremdmaterial sollte i.d.R. mindestens 12 Wochen therapiert werden, hierzu liegen jedoch keine validen Studiendaten vor, ggf. Langzeitsuppressionstherapie. Patient:innen mit bestimmten Risikofaktoren profitieren möglicherweise von längeren Therapiedauern von mehr als 8-12 Wochen (Patient:innen mit S. aureus-, insbesondere MRSA-Infektionen, Ältere > 75 Jahre, Dialysepatient:innen) <ref>Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26-46. doi:10.1093/cid/civ482</ref><ref>Herren C. Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis_20200826. :101.<br /></ref><ref>Courjon J, Lemaignen A, Ghout I, et al. Pyogenic vertebral osteomyelitis of the elderly: Characteristics and outcomes. PLoS One. 2017;12(12):e0188470. doi:10.1371/journal.pone.0188470</ref><ref>Park KH, Cho OH, Lee JH, Park JS, Ryu KN, Park SY, Lee YM, Chong YP, Kim SH, Lee SO, et al. Optimal Duration of Antibiotic Therapy in Patients With Hematogenous Vertebral Osteomyelitis at Low Risk and High Risk of Recurrence. Clin Infect Dis 2016, 62(10):1262-1269</ref><ref name=":0">Sobottke R, Seifert H, Fätkenheuer G, Schmidt M, Gossmann A, Eysel P. Current diagnosis and treatment of spondylodiscitis. Dtsch Arztebl Int. 2008 Mar;105(10):181-7. </ref><ref>Roblot F, Besnier JM, Juhel L, Vidal C, Ragot S, Bastides F, Le Moal G, Godet C, Mulleman D, Azaïs I, Becq-Giraudon B, Choutet P. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin Arthritis Rheum. 2007 Apr;36(5):269-77.</ref>. |
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| === <span style="text-decoration:none;text-underline:none">Therapiedauer: </span> ===
| | Eine Oralisierung kann nach klinischer Stabilisierung, deutlichem Schmerzrückgang und CRP-Abfall erfolgen, wobei hierzu nur wenige randomisierte Studien vorliegen <ref>Boucher HW. Partial Oral Therapy for Osteomyelitis and Endocarditis - Is It Time? N Engl J Med 2019, 380(5):487-489. </ref><ref>Li HK, Rombach I, Zambellas R, Walker AS, McNally MA, Atkins BL, Lipsky BA, Hughes HC, Bose D, Kumin M, et al. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. N Engl J Med 2019, 380(5):425-436</ref>. Voraussetzung ist eine Substanz mit guter Bioverfügbarkeit (möglichst keine oralen Betalaktame wegen ungenügender Bioverfügbarkeit und Dosierung). Die häufigen durch Staphylokokken verursachten Infektionen sollten, ebenso wie die durch Pseudomonaden verursachten, initial mindestens 2-4 Wochen hochdosiert intravenös therapiert werden.<ref name=":0" /><ref>Lestin-Bernstein F, Tietke M, Briedigkeit L, Heese O. Diagnostics and antibiotic therapy for spondylodiscitis. J Med Microbiol. 2018;67(6):757-768. doi:10.1099/jmm.0.000703</ref>. Bei Fremdmaterial-assoziierter Spondylodiszitis sollte auch die orale Anschlusstherapie eine biofilmaktive Substanz enthalten.<br /> |
| <span style="background:white;mso-highlight:white">Die '''Gesamttherapiedauer (inkl. oraler Anschlusstherapie) v'''</span>'''on 6 Wochen sollte nicht unterschritten''' werden. Bei Vorhandensein von Fremdmaterial sollte i.d.R. mindestens 12 Wochen therapiert werden, h<span style="background:white;mso-highlight:white">ierzu liegen jedoch keine<span style="mso-spacerun:yes"> </span> validen Studiendaten vor. </span>Patienten mit bestimmten Risikofaktoren profitieren<span style="mso-spacerun:yes"> </span> <span style="background:white;mso-highlight:
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| white">möglicherweise</span> von längeren Therapiedauern von mehr als 8-12 Wochen (Patienten mit ''S.aureus''-, insbesondere MRSA-Infektionen,<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Ältere > 75 Jahre, Dialysepatienten) <span style="background:aqua;mso-highlight:
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| aqua">[IDSA, AWMF, Courjon J 2017, Park 2016, Sobottke, Roblot].</span>
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| <span style="font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:"Arial",sans-serif;
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| mso-fareast-font-family:Arial;mso-ansi-language:DE;mso-fareast-language:EN-US;
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| mso-bidi-language:AR-SA">Eine '''Oralisierung''' kann nach klinischer Stabilisierung, deutlichem Schmerzrückgang und CRP-Abfall erfolgen, wobei hierzu nur wenige randomisierte Studien vorliegen [<span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">Boucher 2019, Li 2019 OVIVA-Trial</span>]. Voraussetzung ist eine Substanz mit guter Bioverfügbarkeit (möglichst keine oralen Betalaktame wegen ungenügender Bioverfügbarkeit und Dosierung). Die häufigen durch Staphylokokken verursachten Infektionen sollten, ebenso wie die durch Pseudomonaden verursachten, initial mindestens 2-4 Wochen hochdosiert intravenös therapiert werden.[<span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">Sobottke… Lestin]</span>. Bei Fremdmaterial-assoziierter Spondylodiszitis sollte auch die orale Anschlusstherapie eine biofilmaktive Substanz enthalten.</span>
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