DGI:Nosokomiale Pneumonie/Diagnostik/Diagnosekriterien

Nosokomiale Pneumonie (HAP): Mindestens 48 Std. nach Krankenhausaufnahme

Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP): Mind. 72 Stunden nach Beginn der maschinellen Beatmung Neues, persistierendes oder progredientes Infiltrat plus zwei von drei weiteren Kriterien:

• Leukozyten > 10.000 oder < 4.000/μl
• Fieber > 38,3 °C
• Purulentes Sekret

Labor

CAVE: Die Bestimmung eines Inflammationsparameters (CRP oder PCT) sollte bei Diagnose erfolgen, um eine Verlaufsbeurteilung zu ermöglichen.

Die Bestimmung des Laktats soll zur Diagnose des septischen Schocks im Rahmen der HAP eingesetzt werden.

Bildgebung

Rö-Thorax: Bei Verdacht auf HAP (wenn möglich) in 2 Ebenen durchzuführen. Bei bettlägerigen Patient:in:innen a. p. im Liegen (Kriterien sind u. a.: Neues oder persistierendes Infiltrat, Verdichtung, Kavernenbildung).

Sonografie: Bettseitig durchführbar. Bis zur Pleura reichende Infiltrate sind valide nachweisbar. Sollte bei V. a. HAP erfolgen. Sehr hilfreich zur Abgrenzung von Atelektase, Abszess und Pleuraerguss/-empyem, insb. in Kombination mit Echokardiographie auch einer kardialen Genese oder einer LAE.

CT-Thorax: Bei nicht Ansprechen der antibiotischen Therapie und/oder bei kompliziertem Verlauf.

Mikrobiologie

Blutkultur: Mindestens 2 Paare vor Therapie zum Nachweis einer Bakteriämie

Respiratorisches Material: Eine invasive Diagnostik (Trachealsekret, BAL) ist der nicht-invasiven nicht überlegen und sollte nur bei therapeutischen Konsequenzen – i. d. R. bei schweren und langen Verläufen – durchgeführt werden.

Bei intubierten Patient:in:innen (VAP) ist bei Pneumonieverdacht jedoch immer ein adäquat entnommenes unteres Atemwegssekret einzusenden (Qualitätskriterien: siehe dt. S3-LL zur HAP).

Legionellen-Antigen im Urin nur bei begründetem Verdacht; kein Pneumokokken-Antigen im Urin (S. pneumoniae ist als Erreger der HAP selten).

Candida-Diagnostik in respiratorischem Material ist überflüssig, da Hefepilzinfektionen als Ursache der HAP in der Regel nicht vorkommen

Invasive pulmonale Aspergillose (IPA)

Neu in der Leitlinie ist die differentialdiagnostische Miteinbeziehung der invasiven pulmonalen Aspergillose (IPA). Diese Infektion ist mit einer hohen Letalität bis 50% assoziiert.

Eine IPA tritt vor allem bei Patient:in:innen mit bestimmten Risikofaktoren auf:

●Steroidtherapie (>4 Wochen mit Prednisolon ≥20 mg/Tag)

●COPD

●Leberzirrhose

●Malnutrition

●Verbrennungen

●Diabetes

●Schwere Influenza-Infektion

●COVID-19-Infektion

Diagnostische Verfahren

Folgende Diagnostik auf Aspergillus sollte zeitnah und gezielt bei Verdacht auf IPA durchgeführt werden.

1.Antigentest auf Galaktomannan (GM) aus der BAL

2.Ergänzende mikrobiologische Verfahren: Weitere Verfahren wie Pilzkulturen oder molekulare Tests (z. B. PCR) sollten in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Hochrisikopatienten.

Radiologische Befunde:

Typische CT-Befunde bei IPA umfassen:

●Tracheal- und Bronchialwandverdickungen

●Peribronchiale Milchglasinfiltrate

●Konsolidierungen

●Bronchiektasen

●Herdbefunde (z. B. Makronodulen)

Mykologische Diagnosekriterien

Nach den EORTC/MSGERC ICU 2021 Kriterien wird zwischen „gesicherter“ (proven) und „wahrscheinlicher“ (probable) IPA unterschieden:

1.Gesicherte IPA:

○Histopathologischer oder mikroskopischer Nachweis von Aspergillus spp. in Gewebebiopsien oder sterilem Material.

2.Wahrscheinliche IPA:

○Kombination aus mykologischen, klinischen und radiologischen Befunden sowie mindestens einem Risikofaktor.

Mykologische Kriterien

Mykologische Tests sollten immer in Kombination mit klinischen und radiologischen Befunden interpretiert werden.

Die Diagnostik auf Aspergillus sollte bei ITS-Patient:in:innen mit HAP und den genannten Risikofaktoren systematisch erfolgen. Frühzeitige und gezielte Diagnosen können die Prognose erheblich verbessern.

Diagnostik auf respiratorische Viren (Influenza, SARS-CoV2, RSV) nur bei begründetem Verdacht, z.B. in Ausbruchsituationen oder bei entsprechender epidemischer Lage.