DGI:Nosokomiale Pneumonie/Therapie/Erregerspezifische Therapie: Difference between revisions
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Therapie | Die Therapie sollte immer nach dem Resistogramm ausgerichtet werden, sobald dies vorliegt. | ||
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! | !Keim!!Therapieoptionen | ||
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|- | |S. aureus | ||
| | |MSSA: Cefazolin, Flucloxacillin | ||
MRSA: Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie, alternativ Ceftobiprol (CAVE: Keine Zulassung für VAP) und Teicoplanin | |||
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| | |Pneumokokken | ||
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|- | |1. Wahl: Penicillin G | ||
| | Für den seltenen Fall von resistenten Pneumokokken oder bei Allergien: Ceftriaxon | ||
| | Bei Resistenz/KI auch gegen Ceftriaxon kommt a.e. Vancomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie. | ||
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| | |Enterobacteriaceae mit ESBL-Produktion | ||
|Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin oder Levofloxacin | |||
|- | Bei eindeutiger klinischer Wirksamkeit einer bereits laufenden Therapie mit Piperacillin/Tazobactam und in vitro voller Empfindlichkeit, kann die Therapie mit Piperacillin/Tazobactam in maximaler Dosierung und unter weiterem klinischem Monitoring fortgeführt werden. | ||
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| | |Regelhaft AmpC-exprimierende Enterobacterales (z. B. Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii) | ||
|- | |Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Cefepim | ||
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|Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE) | |||
|Ceftazidim/Avibactam (wirksam gegen KPC und OXA-48; Lücke bei Mischinfektion mit gram-positiven Erregern und/oder Anaerobiern) | |||
Imipenem/Cilastatin/Relebactam (wirksam gegen KPC) | |||
Cefiderocol (wirksam gegen viele Carbapenemasen, aber teils schlechte Wirksamkeit bei Metallobetalaktamasen, insb. bei NDM, in Deutschland <10 % Sensibilität bei NDM) | |||
Aztreonam/Avibactam (wirksam gegen KPC, OXA-48 und Metallobetalaktamasen wie NDM und VIM) → breiteste Therapieoption bei CRE | |||
CAVE: Mit Ausnahme von Imipenem/Relebactam haben alle vorgenannten Therapien wichtige Wirklücken im anaeroben und teils auch gram-positiven Bereich. | |||
Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin, Aminoglykosiden und Fosfomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie. | |||
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|Pseudomonas aeruginosa | |||
|Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim, Meropenem, Imipenem/Cilastatin, Ciprofloxacin, Levofloxacin | |||
Bei 4-MRGN: Ceftolozan/Tazobactam; ggf. Ceftazidim/Avibactam, Cefiderocol oder Aztreonam (nach Austestung) | |||
Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin oder Aminoglykosiden in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie. | |||
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|Acinetobacter baumannii | |||
|Meropenem, Imipenem/Cilastatin | |||
Bei Carbapenemresistenz: Cefiderocol | |||
Nach EMA-Zulassung/Markteinführung wird Sulbactam/Durlobactam voraussichtlich eine Option darstellen; zudem kommt eine Kombinationstherapie mit Colistin in Frage. | |||
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|Stenotrophomonas maltophilia | |||
|CAVE: Immer Prüfung der klinischen Relevanz – in der Regel nur Besiedlung! | |||
Im Falle einer Infektion: Cotrimoxazol (8–10 mg/kg/d in 3 ED, bezogen auf die Trimethoprim-Komponente); alternativ Cefiderocol; bei schweren Infektionen ggf. in Kombination. | |||
Weitere Alternative (statt Cefiderocol) nach Resistenztestung: Aztreonam/Avibactam. | |||
Eine sicher valide Resistenztestung ist für Tigecyclin und Levofloxacin nicht möglich. Insofern sollte ihr Einsatz zurückhaltend erfolgen, insb. nicht als Monotherapie. | |||
Ein Einsatz von Ceftazidim sollte, auch bei in-vitro-Sensibilität, wegen induzierbarer Resistenzen nicht erfolgen. | |||
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Umgang mit Therapieversagen | |||
1. Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen: | |||
● Resistente bakterielle Erreger | |||
● Nicht-bakterielle Erreger | |||
● Resistenzentwicklung unter Therapie | |||
● Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie | |||
● Superinfektion mit „neuem“ Erreger | |||
● Einschmelzende / organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem) | |||
2. Liegt eine andere Diagnose vor? | 2. Liegt eine andere Diagnose vor? | ||
● Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom) | |||
● Lungenödem / Herzinsuffizienz | |||
● Lungenembolie / Lungeninfarkt | |||
● Alveoläre Hämorrhagie | |||
● Aspiration | |||
Latest revision as of 22:51, 1 December 2025
Die Therapie sollte immer nach dem Resistogramm ausgerichtet werden, sobald dies vorliegt.
| Keim | Therapieoptionen |
|---|---|
| S. aureus | MSSA: Cefazolin, Flucloxacillin
MRSA: Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie, alternativ Ceftobiprol (CAVE: Keine Zulassung für VAP) und Teicoplanin |
| Pneumokokken | 1. Wahl: Penicillin G
Für den seltenen Fall von resistenten Pneumokokken oder bei Allergien: Ceftriaxon Bei Resistenz/KI auch gegen Ceftriaxon kommt a.e. Vancomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie. |
| Enterobacteriaceae mit ESBL-Produktion | Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin oder Levofloxacin
Bei eindeutiger klinischer Wirksamkeit einer bereits laufenden Therapie mit Piperacillin/Tazobactam und in vitro voller Empfindlichkeit, kann die Therapie mit Piperacillin/Tazobactam in maximaler Dosierung und unter weiterem klinischem Monitoring fortgeführt werden. |
| Regelhaft AmpC-exprimierende Enterobacterales (z. B. Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii) | Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Cefepim |
| Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE) | Ceftazidim/Avibactam (wirksam gegen KPC und OXA-48; Lücke bei Mischinfektion mit gram-positiven Erregern und/oder Anaerobiern)
Imipenem/Cilastatin/Relebactam (wirksam gegen KPC) Cefiderocol (wirksam gegen viele Carbapenemasen, aber teils schlechte Wirksamkeit bei Metallobetalaktamasen, insb. bei NDM, in Deutschland <10 % Sensibilität bei NDM) Aztreonam/Avibactam (wirksam gegen KPC, OXA-48 und Metallobetalaktamasen wie NDM und VIM) → breiteste Therapieoption bei CRE CAVE: Mit Ausnahme von Imipenem/Relebactam haben alle vorgenannten Therapien wichtige Wirklücken im anaeroben und teils auch gram-positiven Bereich. Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin, Aminoglykosiden und Fosfomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie. |
| Pseudomonas aeruginosa | Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim, Meropenem, Imipenem/Cilastatin, Ciprofloxacin, Levofloxacin
Bei 4-MRGN: Ceftolozan/Tazobactam; ggf. Ceftazidim/Avibactam, Cefiderocol oder Aztreonam (nach Austestung) Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin oder Aminoglykosiden in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie. |
| Acinetobacter baumannii | Meropenem, Imipenem/Cilastatin
Bei Carbapenemresistenz: Cefiderocol Nach EMA-Zulassung/Markteinführung wird Sulbactam/Durlobactam voraussichtlich eine Option darstellen; zudem kommt eine Kombinationstherapie mit Colistin in Frage. |
| Stenotrophomonas maltophilia | CAVE: Immer Prüfung der klinischen Relevanz – in der Regel nur Besiedlung!
Im Falle einer Infektion: Cotrimoxazol (8–10 mg/kg/d in 3 ED, bezogen auf die Trimethoprim-Komponente); alternativ Cefiderocol; bei schweren Infektionen ggf. in Kombination. Weitere Alternative (statt Cefiderocol) nach Resistenztestung: Aztreonam/Avibactam. Eine sicher valide Resistenztestung ist für Tigecyclin und Levofloxacin nicht möglich. Insofern sollte ihr Einsatz zurückhaltend erfolgen, insb. nicht als Monotherapie. Ein Einsatz von Ceftazidim sollte, auch bei in-vitro-Sensibilität, wegen induzierbarer Resistenzen nicht erfolgen. |
Umgang mit Therapieversagen
1. Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen:
● Resistente bakterielle Erreger
● Nicht-bakterielle Erreger
● Resistenzentwicklung unter Therapie
● Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie
● Superinfektion mit „neuem“ Erreger
● Einschmelzende / organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)
2. Liegt eine andere Diagnose vor?
● Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)
● Lungenödem / Herzinsuffizienz
● Lungenembolie / Lungeninfarkt
● Alveoläre Hämorrhagie
● Aspiration