Kopf Hals Infektionen/Bissverletzungen

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Kapitelinformationen
Stand:	Juni 2021
Kapitelleitung:	Masen Sueifan
Autor:innen:	Hanni Bartels
Reviewer:innen:	Klaus Pelz
Beteiligte Fachgesellschaften:
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Abstract bearbeiten

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Die häufigsten Bissverletzungen entstehen meist im Umgang mit den eigenen Haustieren. Hierbei stehen Verletzungen durch Hunde und Katzen im Vordergrund. Besonders im städtischen Bereich kommt es nicht selten zu Menschenbissverletzungen.

Inhaltsverzeichnis

Klinisches Bild

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Leitsymptome

• Verletzungsmuster abhängig von Krafteinwirkung des Bisses
• Möglich sind Schürf-, Riss- und Quetschwunden bis hin zu Ablederungen
• Knochenbeteiligung möglich
• Bei Katzenbissen häufig punktförmige Verletzungen, besonders ist hierbei oft die Tiefe der Wunde durch Kulissenphänomen nicht eindeutig abschätzbar
• Grundsätzlich besteht die Gefahr eines septischen Verlaufs, insbesondere nach einer Infektion mit Capnocytophaga canimorsus.

Epidemiologie

• In Deutschland besteht keine Meldepflicht für Bissverletzungen, daher sind Daten zur Epidemiologie ungenau. In Deutschland lebten im Jahr 2020 11,45 Mio. Hunde und 12,46 Mio. Katzen
• Bei Hundebissverletzungen dominiert das männliche Geschlecht, bei Katzenbissverletzungen das weibliche Geschlecht (Verhältnis 2:1)
• Im Jahr 2010 wurden den gesetzlichen Unfallversicherungen 3610 Unfälle mit Bissverletzungen gemeldet, davon entfielen 75% auf Hunde und Katzen
• Menschenbissverletzungen sind die dritthäufigsten (meist handelt es sich um passive Bissverletzungen, z.B. nach Faustschlag ins Gesicht)

Prognose

Die Prognose ist abhängig von der Größe und der Tiefe des betroffenen Areals und ob es zu einer Verletzung von umliegenden Strukturen gekommen ist.

Diagnostik

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Diagnostische Schritte

Grundlage der Diagnostik ist eine ausführliche Anamnese zum Hergang der Bissverletzung inklusive aller verfügbaren Angaben zum verursachenden Tier oder Menschen. Eine genaue klinische Untersuchung der Bisswunde ist essenziell. Die mikrobiologische Diagnostik orientiert sich an dem zu erwartenden Erregerspektrum.

• Anamnese zu Zeitpunkt, Ort und Ursache der Bissverletzung
• Welches Tier hat gebissen?
• Ist bei dem Tier eine Krankheit bekannt oder besteht der Verdacht auf eine?
• Ist der Impfstatus des Tieres bekannt?
• Bestehen seitens der Patient:innen Risikofaktoren, wie z.B.
  • Immunsuppression (Bsp.: Diabetes mellitus)
  • Implantate?
  • Bekannte Allergien
  • Weitere chronische Grunderkrankungen
  • Z.n. Splenektomie?
  • Impfstatus

Klinische Untersuchung:

• Lokalisation der Wunde
• Liegen bereits Zeichen einer lokalen oder systemischen Infektion vor?
• Inspektion der Wunde inkl. Sondierung, v.a. Beurteilung der Tiefe der Bissverletzungen
• Sind weitere Strukturen betroffen (Nerven, Blutgefäße, Sehnen, Muskeln, Knochen)?
• Fremdkörper?
• Liegen neurologische Ausfallerscheinungen vor? (Stichwort - pDMS)
• Gelenkbeteiligung?

Labor:

• Blutbild sowie serologische Parameter wie CRP (allerdings ist allein durch die traumatische Verletzung eine Erhöhung zu erwarten) und PCT
• Tiefer Wundabstrich, ggf. chirurgische Biopsie aus der Tiefe
• Blutkulturen (hier ist besonderes Augenmerk auf korrekte Abnahme der anaeroben Kulturen gefordert)
• Bei V.a. auf eine Meningitis ist eine Liquorpunktion indiziert

  Wichtig: Info an das Mikrobiologie Labor, dass es sich um eine Bissverletzung handelt und durch welches Tier oder Menschen verursacht. Hieraus kann sich zum Beispiel die Notwendigkeit für spezielle Nährböden oder eine längere Bebrütungszeit ergeben.

Bildgebung:

• Je nach betroffener Körperregion ist eine Bildgebung mittels Röntgen oder einer CT indiziert

Zur Risikostratefizierung stehen zwei verbreitete mögliche Scoring Systeme zur Auswahl.

1.   Klassifikation von Bissverletzungen nach Rueff:

Schweregrad	Klinisches Bild
Grad I	Oberflächliche Hautläsion Risswunde Kratzwunde Bisskanal Quetschwunde
Grad II	Hautwunde bis zur Faszie, Muskulatur, Knorpel reichend
Grad III	Wunde mit Gewebsnekrosen oder Substanzdefekt

2.   Stadieneinteilung offener Hundebissverletzungen im Gesichtsbereich nach Lackmann:

Stadium	Klinisches Bild
I	Oberflächliche Verletzung ohne Beteiligung der Muskulatur
II	Tiefe Verletzung mit Beteiligung der Muskulatur
III	Tiefe Verletzung mit Beteiligung der Muskulatur und Substanzdefekt
IV a	Stadium III und Gefäß- und Nervenverletzung
VI b	Stadium III und Knochenbeteiligung

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch spielt v.a. das verursachende Tier eine ausschlaggebende Rolle – ist in diesem Zusammenhang etwas über mögliche infektiologische Erkrankungen des Tieres bekannt? Bei Menschenbissverletzungen sollte Art des Hergangs der Verletzung eruiert werden – handelt es sich um eine aktive oder passive Verletzung? Hierbei spielen auch mögliche Sexualdelikte eine Rolle.

Erreger

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• Bei Infektionen aerob-anaerobes Mischbild
• Staph. aureus (auch MRSA)
• Streptococcus spp.
• Pasteurella spp. (P. multocida, P. canis, P. dagmatis)
• Capnocytophaga canimorsus
• Moraxella spp.
• Neisseria spp.
• Aus dem Bereich der Anaerobier Fusobacterium spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Porphyromonas spp., Veillonella spp.)
• Bei Menschenbissverletzungen auch Eikenella corrodens (in 30% der Fälle nachgewiesen; der am häufigsten für eine Infektion nach Menschenbiss verantwortliche Erreger). Weitere häufige Erreger sind Streptokokken und Staph. aureus.

Therapie

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Grundsätzlich ist es erstrebenswert bei der Versorgung einer Menschen- oder Tierbissverletzung eine interdisziplinäre Versorgung der Verletzung anzustreben.

Grundlage der Wundversorgung stellen im allgemeinen folgende Punkte dar, obwohl zu beachten ist, dass die Evidenzlage in Teilen uneinheitlich ist.

1.   Primäre Wundversorgung:

• Spülung der Wunde mit NaCl 0,9%
• Desinfektion mit Polihexanid-haltigen oder Octenidinhaltigen Lösungen.

CAVE: Octenidindihydrochlorid-haltigen Lösungen dürfen nicht unter Druck und in tiefe Gewebeschichten eingebracht werden, da sonst die Gefahr von aseptischen Nekrosen besteht

• Reinigung bis in die Tiefe der Wunde, insbesondere bei Katzenbissverletzungen, da die Wunde aufgrund des Kulissenphänomens tiefer als vermutet sein kann. Durch dieses Phänomen können pathogene Erreger und Fremdkörper inokuliert sein.

2.   Wund-Debridement

• Entfernung von gequetschten, zerrissenen und nekrotischen/avitalen Gewebe in Lokalanästhesie
• Gegebenenfalls sind weitere chirurgische Maßnahmen notwendig

3.   Wundverschluss

• In der Regel wird an den Extremitäten kein primärer Wundverschluss durchgeführt. Je nach Empfehlung erfolgt der sekundäre Wundverschluss nach 3 – 8 Tagen. Hierbei spielt eine mögliche Infektion der Wunde eine maßgebende Rolle.
• Gegebenenfalls ist eine Vakuumtherapie notwendig

          

Antibiotika-Therapie:

Einer Cochrane Analyse aus dem Jahre 2001 nach kann keine generelle Empfehlung zu einer prophylaktischen Antibiotika-Gabe gegeben werden. Ausnahmen stellen Bissverletzungen im Gesicht, Hände, Füße, Genitalien und gelenknahe Regionen dar. Ein weiterer Einschlussfaktor für eine Prophylaxe stellen patient:inneneigne Risikofaktoren, wie z.B. Immunsuppression oder Splenektomie dar. Hier sollte eine kalkulierte Therapie für 3 – 5 Tage erfolgen.

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Kommentar
Hund, Katze	1. Wahl	Ampicillin/Sulbactam Amoxcillin/Calvulansäure	3 x 2 g i.v. 875/125 mg 3x/d p.o	5 - 7 d	-
	Alternativ	2./3. Generation Cephalosporin (z.B.Cefuroxim p.o.) plus Metronidazol oder plus Clindamycin	2 x 500 mg p.o. 3 x 500mg i.v. 3 x 600mg i.v.	5 - 7 d	-

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Kommentar
Menschen	1. Wahl	Ampicillin/Sulbactam Amoxcillin/Calvulansäure	3 x 2 g i.v. 875/125 mg 3x/d p.o	5 - 7 d	-
	Immunsup Patient:innen	Piperacillin/Tazobactam	3 x 4,5g i.v.	5 - 7 d	-

Therapiedauer:

Grundsätzlich richtet sich die Dauer der Antibiotika-Therapie nach dem Verlauf der Infektion. Vorsicht geboten ist bei Ciprofloxacin, da einige potenzielle Erreger Resistenzen aufweisen, exemplarisch sei an dieser Stelle Veillonella genannt. Bei Verdacht auf eine MRSA Infektion muss auf ein entsprechend wirksames Antibiotikum zurückgegriffen werden, wobei hier die besondere Resistenzlage von Eikenella zu achten ist. Darüber hinaus sollte keine Monotherapie mit Flucloxacillin durchgeführt werden. Eine kalkulierte Therapie mit Clindamycin, Makroliden, Isoxazolylpenicillinen, Cephalosporinen der ersten Generation und Aminoglykosiden sollte aufgrund Unwirksamkeit gegenüber mit P. multocida nicht durchgeführt werden.

Weitere Maßnahmen:

1.   Tollwut-Impfung:

·        Gemäß STIKO ist bei Bissverletzungen (Grad III der Exposition) eine aktive und passive Immunisierung notwendig.

2.   Tetanus-Impfung

·        Gemäß STIKO ist bei fraglichen Impfstatus eine aktive und passive Immunisierung notwendig.

3.   Zusätzlich bei Menschenbissverletzungen

·        Hierbei muss an eine Exposition mit HBV, HCV sowie HIV gedacht und einer postexpositionelle Prophylaxe in Betracht gezogen werden.

  Meldepflicht: Gemäß §6 IfSG besteht eine namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Tollwut, für die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdächtiges oder -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung eines solchen Tieres oder Tierkörpers.

Prophylaxe und Prävention

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Da die meisten Tierbissverletzungen durch Hunde geschehen, sollte auf einen verantwortungsvollen Umgang geachtet werden. Trotz fehlender Evidenz können allgemeingültige Empfehlungen ausgesprochen werden.

Kinder sollten:	Nicht ohne Aufsicht mit Hunden spielen Nicht mit fremden Hunden spielen Hunde nicht beim Fressen, Schlafen, Versorgung des Nachwuchses stören
Erwachsene sollten:	Kinder den richtigen Umgang mit Hunden vermitteln Mitteilen wie sich Kinder bei Annäherung eines fremden Hundes verhalten sollten
Hundebesitzer:innen sollten:	Auf eine adäquate Hundeerziehung zwingend achten Hunde mit bekannten aggressiven Verhalten gehören nicht in einen Haushalt mit Kindern Bei Auftreten von aggressiven Verhalten des Hundes sollte professionelle Hilfe in Anspruch genommen werden

Quellen

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