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| == <span style="color: #000000"><big>Klinisches Bild</big> </span> == | | =====<span class="mw-headline" id="Terminologie_der_nosokomialen_Pneumonie" style="box-sizing: inherit;"><span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''Terminologie der nosokomialen Pneumonie'''</span></span>===== |
| | Nosokomiale Pneumonien, auch als “Hospital acquired pneumonia" (HAP) bezeichnet, treten definitionsgemäß frühestens 48 Stunden nach Hospitalisierung auf. |
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| ==== <span class="mw-headline" id="Terminologie_der_nosokomialen_Pneumonie" style="box-sizing: inherit;"><span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''Terminologie der nosokomialen Pneumonie'''</span></span> ====
| | Die aktuelle Leitlinie vom Januar 2024 verzichtet auf die traditionelle Unterscheidung zwischen "early onset" und "late onset" HAP, da diese Differenzierung in der klinischen Praxis nur begrenzten Nutzen bringt. Die Variantion des Erregerspektrums ist stärker abhängig von '''individuellen Risikofaktoren''' als von der bisherigen Dauer des stationären Aufenthaltes. |
| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''HAP''' - Im Krankenhaus erworbene (nosokomiale) Pneumonien werden als „Hospital acquired pneumonia“ (HAP) bezeichnet und treten 48h nach Hospitalisierung auf.</span>
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Bei der HAP wird zwischen 3 Formen unterschieden:</span>
| | Es gibt HAP-Subgruppen wie die vHAP (beatmungspflichtige HAP) und die HAP, die mit nicht-invasiver Beatmung (NIV-HAP) assoziiert ist. Beide Subtypen werden in der aktuellen Leitlinie als Teil der HAP betrachtet, da sie hinsichtlich Pathogenese und Erregerspektrum den klassischen HAP-Fällen ähnlich sind und nach aktueller Datenlage keine separate Behandlung erfordern. |
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| * <span style="color: rgb(0, 0, 0)">„early onset“ = früher Krankheitsbeginn; die Pneumonie tritt innerhalb der ersten 5 Tage auf</span>
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| * <span style="color: rgb(0, 0, 0)">„late onset“ = später Krankheitsbeginn; die Pneumonie tritt nach 5 Tagen oder</span>
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| * <span style="color: rgb(0, 0, 0)">später auf</span>
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| * <span style="color: rgb(0, 0, 0)">„ventilator associated pneumonia“ (VAP)= unter Beatmung entstandene Pneumonie </span>
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''VAP''' - Ventilator Acquired Pneumonia – Beatmungs-/Tubus-erworbene Pneumonie (engl. ''ventilator'' ≠ dt. ''Ventilator'') Als VAP ist eine Pneumonie definiert, die 48 Stunden nach endotrachealer Intubation mit begleitender maschineller Beatmung auftritt.</span>
| | '''VAP (Ventilator Acquired Pneumonia):''' Bei der VAP handelt es sich um eine besondere Form der HAP. Als (VAP) ist eine Pneumonie bei Patient:in:innen definiert, die über mindestens drei Kalendertage maschinell beatmet wurden. |
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''VAT''' - Ventilator Associated Tracheobronchitis - Als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Ein Keimnachweis in respiratorischen Sekreten bei Patienten ohne eindeutige klinische Infektionszeichen ist zunächst als bakterielle Kolonisation des Tracheobronchialsystems zu werten und sollte nur in Ausnahmefällen Anlass zum Beginn einer Antibiotikatherapie sein</span>
| | Diese Form der Pneumonie weist eine höhere Morbidität und Mortalität auf und erfordert spezifische Präventions- und Behandlungsansätze. |
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| ==== <span class="mw-headline" id="Besondere_Formen_der_Pneumonie" style="box-sizing: inherit;"><span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''Besondere Formen der Pneumonie'''</span></span> ====
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''Pneumonien, die in den ersten drei Monaten nach Krankenhausentlassung auftreten''', werden ebenfalls als nosokomiale Pneumonien gewertet, da in dieser Zeit noch mit einer Kolonisation durch bakterielle Hospitalerreger gerechnet werden muss</span>
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Das Konzept der '''''“Healthcare-associated-pneumonie”''''' (HCAP) wurde aufgrund fehlender Evidenz nicht in die aktuelle Leitlinie von 2017 übernommen.</span>
| | '''Abgrenzung zur VAT (Ventilator Associated Tracheobronchitis):''' |
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''Pneumonie bei Immundefizit:''' Pneumonien bei Patienten mit Immundefizit (z. B. Transplantierte, hoch dosierte Chemotherapie, AIDS) stellen eine eigene Kategorie (eigenes Kapitel) dar. Hier ist zusätzlich an andere (opportunistische) Erreger wie Pilze und gehäuft an MRE zu denken. Eine ausgedehnte mikrobiologische Diagnostik und die Involvierung eines in der Behandlung Immunsupprimierter Patienten erfahrenen Arztes ist hier essentiell. (⧴ Kapitel: Pneumonie bei Immundefizit)</span>
| | VAT ist als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Das Autorenteam schlägt vor, eine VAT nur anzunehmen, bei |
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| === <span style="color: #000000">Leitsymptome</span> ===
| | *Zunahme von Menge und/ oder Purulenz des Atemwegssekrets und |
| <span style="color: #000000">Die Leitsymptome der nosokomialen Pneumonie sind in erster Linie:</span>
| | *Nachweis von pathogenen Erregern in den unteren Atemwegen. |
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| *<span style="color: #000000">Dys- und Tachypnoe bzw. neue oder progrediente Oxygenierungsstörung</span>
| | Eine antimikrobielle Therapie ist nicht grundsätzlich nötig. |
| *<span style="color: #000000">Husten</span>
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| *<span style="color: #000000">Eine Zunahme von Volumen und Purulenz des respiratorischen Sekrets</span>
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| *<span style="color: #000000">Fieber > 38,3 °C</span>
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| *<span style="color: #000000">Mehr-Organversagen als Hinweise auf eine Sepsis</span>
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| *<span style="color: #000000">Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Patienten ≥70 Jahre</span>
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| <span style="color: #000000">'''Merke: '''Sämtliche oben genannte Symptome sind nicht spezifisch und können auch durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden.</span>
| | {{Hinweis/CAVE|text= Die Atemwege von invasiv beatmeten Patienten sind häufig kolonisiert. Ohne klinische Symptome einer Pneumonie oder einer schweren Infektion der unteren Atemwege (z. B. mit respiratorischer Verschlechterung) besteht keine Indikation für eine antimikrobielle Therapie! }} |
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| <span style="color: #000000">Wichtige DD Fragen: </span> <span style="color: #000000"><span style="mso-tab-count:1;"> </span></span>
| | Pneumonien bei immundefizienten PatientInnen, z. B. nach Transplantation, unter hochdosierter Chemotherapie oder mit AIDS bilden eine eigene Kategorie, die besondere Beachtung opportunistischer Erreger wie Pilze und multiresistenter Erreger (MRE) erfordert. Eine umfassende mikrobiologische Diagnostik und die Einbindung von FachärztInnen mit Erfahrung in der Behandlung immunsupprimierter PatientInnen sind essenziell. Die aktuelle Leitlinie betont die Notwendigkeit einer spezialisierten, differenzierten Therapie in diesen Fällen und schließt keine spezifischen Handlungsempfehlungen für diese Patientengruppen mit ein. |
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| *<span style="color: #000000">Lokale Infektion ausschließlich der großen Atemwege (Tracheobronchitis)</span>
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| *<span style="color: #000000">Infektionen mit anderem Fokus</span>
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| *<span style="color: #000000">Hypervolämie/kardiale Dekompensation </span>
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| | '''Schweregradeinschätzung''' |
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| <span style="color: #000000">Aber bei allen o.g. Kriterien</span>
| | Bei HAP und VAP sind zur Schweregradbestimmung unverzüglich die Bestimmung der Sauerstoffsättigung, eine BGA inklusive Laktatmessung und ein Screening auf Sepsis durchzuführen. |
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| *<span style="color: #000000">Immer an eine Pneumonie denken </span>
| | Hierzu sollte in jedem Krankenhaus ein Sepsis-Screening-Tool implementiert werden. Es können dafür der National Early Warning Score (NEWS) oder der qSOFA-Score CAVE: eingeschränkter negativ prädiktiver Wert!) verwendet werden. Auf der Intensivstation wird nach Vorliegen der entsprechenden Parameter und Laborwerte der SOFA-Score empfohlen. |
| *<span style="color: #000000">Weitere Diagnostik durchzuführen </span>
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| *<span style="color: #000000">Patient engmaschig klinisch zu überwachen</span>
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| | Details/ Sepsis-Scores: Siehe Infektiopedia-Artikel zur [[Antibiotikatherapie bei Sepsis|Sepsis]]. |
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| <span style="color: #000000">(⧴ Siehe hierzu Kapitel Diagnostik.)</span>
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| === Klinische Situationen ===
| | Bei Verdacht auf Sepsis oder einer schweren respiratorischen Insuffizienz/ARDS ist von einem schlechteren Outcome, hoher Mortalität und stets von akuter Lebensgefahr auszugehen. Die Behandlung muss dann auf einer IMC- oder Intensivstation erfolgen. |
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| ==== <span style="color: #000000">Schweregradeinschätzung''': '''</span> ====
| | Das folgende '''Sepsis-Bündel''' ist binnen 1 Stunde anzuwenden: |
| <span style="color: #000000">Immer fragen: Besteht eine Sepsis? Besteht eine schwere respiratorische Insuffizienz?. </span>
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| <span style="color: #000000">Dazu mindestens ein Assessment mittel quick Sepsis-related organ failure assessment score, qSOFA (Normalstation) bzw. ein SOFA-Score (Intensivstation),(⧴Kapitel Sepsis) und eine Blutgasanalyse</span>
| | *Asservieren von 2-3 Paar Blutkulturen |
| | *Breite und maximal dosierte antibiotische empirische Initialtherapie |
| | *Suffiziente Volumen- und Katecholamingabe-Steuerung über Laktat |
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| <span style="color: #000000">'''Merke: '''Bei Patienten, die zwei der folgenden drei qSOFA-Kriterien erfüllen, ist von einem schlechteren Outcome auszugehen:</span>
| | Bei Bedarf sollte zudem eine ausreichende O2-Gabe und ggf. eine Beatmung veranlasst werden. |
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| *<span style="color: #000000">Atemfrequenz ≥ 22/min</span>
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| *<span style="color: #000000">verändertes Bewusstsein (Glasgow Coma Score < 15)</span>
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| *<span style="color: #000000">systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg</span>
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| <span style="color: #000000">Bei einem erfüllten Kriterium sollte der volle SOFA-Score bestimmt werden.</span>
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| <span style="color: #000000">'''Bei jedem begründeten Sepsis-Verdacht (d. h. Infektionsverdacht mit Zeichen des Mehr-/Multi-Organversagens) besteht Lebensgefahr (!). '''</span>
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| <span style="color: #000000">Dann nach sog. 1-Stunden-Sepsisbündel (</span><span style="color: #000000">⧴</span><span style="color: #000000">Kapitel Sepsis) vorgehen:</span>
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| *<span style="color: #000000">Ohne Verzögerung Blutkulturen asservieren </span>
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| *<span style="color: #000000">Adäquate empirische antimikrobielle Therapie einleiten</span>
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| *<span style="color: #000000">Verlegung auf eine Überwachungs- bzw. Intensivstation</span>
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| <span style="color: #000000">Auch bei schwerer respiratorischer Insuffizienz einzuleiten.</span>
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| ==== <span style="color: #000000">Entitäten der HAP und klinische Implikationen </span> ====
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| ===== <span style="color: #000000">Einteilung nach Zeitpunkt des Erwerbs''': '''</span> =====
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| <span style="color: #000000">Pneumonie bis zu 48 h nach Krankenhausaufnahme: Ambulant erworbenen Pneumonie (⧴ Kapitel CAP)</span>
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| <span style="color: #000000">Early-onset HAP:</span>
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| <span style="color: #000000">Zu erwartendes Erregerspektrum: v.a. Enterobakterien, Haemophilus, Pneumokokken und ''S. aureus''. Je nach zusätzlichen Risikofaktoren kommen auch MRE und Non-Fermenter hinzu.</span>
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| <span style="color: #000000">Late-onset HAP:</span>
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| <span style="color: #000000">Besonderheiten: Erhöhtes Risiko für multiresistente, insb. gramnegative Erreger und für Non-Fermenter (''Pseudomonas aeruginosa'' (!); seltener, insb. bei ausgedehnter Vortherapie, Lungenkranken u./o. längerer Beatmung auch Acinetobacter und Stenotrophomonas).</span>
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| <span style="color: #000000">Das Risiko für multiresistente Erreger (MRE) siehe: Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie (⧴Kapitel: Empirische Therapie)</span>
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| <span style="color: #000000">'''Definition Nonfermenter:''' Bakterien, die nicht in der Lage sind, Glukose zu fermentieren: Pseudomonas, Acinetobacter, Burkholderia, Legionella, Bordetella, Moraxella, Stenotrophomonas</span>
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| ===== <span style="color: #000000">Einteilung nach Ar</span><span style="color: #000000">t der Beatmung: </span> =====
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| <span style="color: #000000">Bei VAP liegen gehäuft resistente Erreger vor. Insbesondere bei Patienten mit schweren strukturellen Lungenerkrankungen (z.B. schwere COPD, Bronchiektasen) spielen Non-Fermenter eine wichtige Rolle: Bei diesen Patienten ist ''Pseudomonas aeruginosa'' in der empirischen Therapie immer zu berücksichtigen. </span>
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| <span style="color: #000000">'''Differentialdiagnose: Aspirationspneumonie'''</span>
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| <span style="color: #000000">Bei jeder Pneumonie im nosokomialen Setting (insb. bei Rezidiven) ist ein '''Screening nach Risikofaktoren''' für Aspirationen und, falls nötig, eine Rezidivprophylaxe wichtig. (⧴ Siehe Kapitel Prophylaxe.)</span>
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| <span style="color: #000000">Definition: Pneumonie als Folge einer Aspiration (= Einatmen von Fremdmaterial in die Atemwege und Lunge)</span>
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| *<span style="color: #000000">Aktive oder passive Regurgitation von Mageninhalt</span>
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| *<span style="color: #000000">Oropharyngeales Sekret</span>
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| *<span style="color: #000000">Blut</span>
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| *<span style="color: #000000">Fremdkörper</span>
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| <span style="color: #000000">Mikroaspirationen sind häufig, in der Regel unbemerkt und bis zu einem gewissen Grad physiologisch. Solche Aspirationen erregerhaltigen Sekrets aus den oberen Atemwegen sind pathophysiologisch bedeutsam für die Entstehung von Pneumonien allgemein.</span>
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| <span style="color: #000000">Die Aspirationspneumonie im klassischen Sinne ist hingegen auf eine Makroaspiration, klassischerweise von Mageninhalt, zurückzuführen. Hierbei entstehen Infiltrate in den abhängigen Lungenarealen – je nach Lagerung des Patienten im basalen (v. a. rechten) Unterlappen oder dorsal in Ober- und Unterlappen (Segment 2, 6, 9 und 10). </span>
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| <span style="color: #000000">Folgenden Konstellationen sind '''Risikofaktoren''' für eine Aspirationspneumonie:</span>
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| *<span style="color: #000000">Einschränkung des Bewusstseins (von Psychopharmaka, Sedativa und Alkohol über Stroke, Schädel-Hirn-Trauma und Epilepsie bis hin zur Narkose und Reanimation)</span>
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| *<span style="color: #000000">Dysphagie (hohe Prävalenz im Alter, insb. bei degenerativen neurolog. Erkrankungen)</span>
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| *<span style="color: #000000">Alteration im Oropharynx und oberen GI-Trakt (schlechte orale Hygiene, Magensonde/ PEG, PPI, Erkrankungen des Ösophagus)</span>
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| *<span style="color: #000000">Reduktion der Sekret-Clearance (insb. COPD, invasive Beatmung) und der Immunantwort (Multimorbidität, hohes Alter, schlechter Ernährungszustand etc.)</span>
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| <span style="color: #000000">Bezüglich der '''Auswahl der antimikrobiellen Therapie''' spielt eine Aspirations-anamnese in der Regel keine Rolle, da im nosokomialen Setting die bei Aspirationen vermehrt vorkommenden Enterobakterien und ''S. aureus'' ohnehin dem zu erwartenden Erregerspektrum entsprechen. Antimikrobielle Regime mit Anaerobier-Wirksamkeit (je nach Risiko für MRE/Zeitpunkt des Erwerbs z. B. Aminopenicillin+ BLI, Piperacillin/Tazobactam, Moxifloxacin, Carbapeneme) sollten tendenziell bevorzugt werden.</span>
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| <span style="color: #000000">Eine eindeutige Abgrenzung zur sterilen '''Aspirations-Pneumonitis '''gelingt oft nur schwer. Im Zweifel und bei schweren Verlaufsformen sollte immer eine antimikrobielle Therapie eingeleitet werden. Sie sollte beendet werden, falls sich im Rahmen einer Reevaluation nach 2-3 Tagen der Verdacht auf eine Pneumonie nicht bestätigt.</span><br />
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| === <span style="color: rgb(0, 0, 0)"><big style="box-sizing: inherit;">Epidemiologie der nosokomialen Pneumonie</big></span> ===
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Grundsätzlich werden HAP und VAP als häufigste letale Krankenhausinfektion bewertet.</span>
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Die frühzeitige Erkennung von Risikofaktoren, sowie die effektive Umsetzung geeigneter Maßnahmen zur Prävention im stationären Alltag, sind essenziell für eine Senkung der HAP/VAP-Inzidenz.</span>
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Deutschland: Ca. 75.000 bis 113.000 nosokomiale Pneumonien/ Jahr</span>
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Die Anzahl der beatmungsassoziierten Pneumonien: ca. 11.300 Fälle. Daten: Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (ITS-KISS 2011-2015)</span>
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">VAP Inzidenz: 3,65 Fälle pro 1000 Beatmungstagen</span>
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Die Sterblichkeit der HAP bzw. VAP ist kaum valide zu bestimmen, da Patienten mit HAP/VAP in der Regel schwerst krank sind und häufig aufgrund ihrer Grunderkrankung versterben. (Attributable mortality“ = Der durch HAP/VAP allein bedingte Anteil der Letalität)</span>
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Schätzung: ca. 4300 Todesfällen aufgrund einer HAP in Deutschland pro Jahr</span>
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| <span style="color: rgb(0, 0, 0)">Für HAP ohne Beatmung gibt es keine verlässlichen Daten. Es ist für ganz Deutschland von mehreren Tausend Toten durch HAP pro Jahr auszugehen. Zudem ist mit einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes (um durchschnittlich ca. 4-6 Tage) und, damit einhergehend, weiteren Risiken für den Patienten sowie höheren Kosten zu rechnen.</span>
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Terminologie der nosokomialen Pneumonie
Nosokomiale Pneumonien, auch als “Hospital acquired pneumonia" (HAP) bezeichnet, treten definitionsgemäß frühestens 48 Stunden nach Hospitalisierung auf.
Die aktuelle Leitlinie vom Januar 2024 verzichtet auf die traditionelle Unterscheidung zwischen "early onset" und "late onset" HAP, da diese Differenzierung in der klinischen Praxis nur begrenzten Nutzen bringt. Die Variantion des Erregerspektrums ist stärker abhängig von individuellen Risikofaktoren als von der bisherigen Dauer des stationären Aufenthaltes.
Es gibt HAP-Subgruppen wie die vHAP (beatmungspflichtige HAP) und die HAP, die mit nicht-invasiver Beatmung (NIV-HAP) assoziiert ist. Beide Subtypen werden in der aktuellen Leitlinie als Teil der HAP betrachtet, da sie hinsichtlich Pathogenese und Erregerspektrum den klassischen HAP-Fällen ähnlich sind und nach aktueller Datenlage keine separate Behandlung erfordern.
VAP (Ventilator Acquired Pneumonia): Bei der VAP handelt es sich um eine besondere Form der HAP. Als (VAP) ist eine Pneumonie bei Patient:in:innen definiert, die über mindestens drei Kalendertage maschinell beatmet wurden.
Diese Form der Pneumonie weist eine höhere Morbidität und Mortalität auf und erfordert spezifische Präventions- und Behandlungsansätze.
Abgrenzung zur VAT (Ventilator Associated Tracheobronchitis):
VAT ist als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Das Autorenteam schlägt vor, eine VAT nur anzunehmen, bei
- Zunahme von Menge und/ oder Purulenz des Atemwegssekrets und
- Nachweis von pathogenen Erregern in den unteren Atemwegen.
Eine antimikrobielle Therapie ist nicht grundsätzlich nötig.
CAVE:
Die Atemwege von invasiv beatmeten Patienten sind häufig kolonisiert. Ohne klinische Symptome einer Pneumonie oder einer schweren Infektion der unteren Atemwege (z. B. mit respiratorischer Verschlechterung) besteht keine Indikation für eine antimikrobielle Therapie!
Pneumonien bei immundefizienten PatientInnen, z. B. nach Transplantation, unter hochdosierter Chemotherapie oder mit AIDS bilden eine eigene Kategorie, die besondere Beachtung opportunistischer Erreger wie Pilze und multiresistenter Erreger (MRE) erfordert. Eine umfassende mikrobiologische Diagnostik und die Einbindung von FachärztInnen mit Erfahrung in der Behandlung immunsupprimierter PatientInnen sind essenziell. Die aktuelle Leitlinie betont die Notwendigkeit einer spezialisierten, differenzierten Therapie in diesen Fällen und schließt keine spezifischen Handlungsempfehlungen für diese Patientengruppen mit ein.
Schweregradeinschätzung
Bei HAP und VAP sind zur Schweregradbestimmung unverzüglich die Bestimmung der Sauerstoffsättigung, eine BGA inklusive Laktatmessung und ein Screening auf Sepsis durchzuführen.
Hierzu sollte in jedem Krankenhaus ein Sepsis-Screening-Tool implementiert werden. Es können dafür der National Early Warning Score (NEWS) oder der qSOFA-Score CAVE: eingeschränkter negativ prädiktiver Wert!) verwendet werden. Auf der Intensivstation wird nach Vorliegen der entsprechenden Parameter und Laborwerte der SOFA-Score empfohlen.
Details/ Sepsis-Scores: Siehe Infektiopedia-Artikel zur Sepsis.
Bei Verdacht auf Sepsis oder einer schweren respiratorischen Insuffizienz/ARDS ist von einem schlechteren Outcome, hoher Mortalität und stets von akuter Lebensgefahr auszugehen. Die Behandlung muss dann auf einer IMC- oder Intensivstation erfolgen.
Das folgende Sepsis-Bündel ist binnen 1 Stunde anzuwenden:
- Asservieren von 2-3 Paar Blutkulturen
- Breite und maximal dosierte antibiotische empirische Initialtherapie
- Suffiziente Volumen- und Katecholamingabe-Steuerung über Laktat
Bei Bedarf sollte zudem eine ausreichende O2-Gabe und ggf. eine Beatmung veranlasst werden.
