DGI:Nosokomiale Pneumonie/Klinisches Bild: Difference between revisions

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Terminologie der nosokomialen Pneumonie

Nosokomiale Pneumonien, auch als “Hospital acquired pneumonia" (HAP) bezeichnet, treten definitionsgemäß frühestens 48 Stunden nach Hospitalisierung auf.

Die aktuelle Leitlinie vom Januar 2024 verzichtet auf die traditionelle Unterscheidung zwischen "early onset" und "late onset" HAP, da diese Differenzierung in der klinischen Praxis nur begrenzten Nutzen bringt. Die Variantion des Erregerspektrums ist stärker abhängig von individuellen Risikofaktoren als von der bisherigen Dauer des stationären Aufenthaltes.

Es gibt HAP-Subgruppen wie die vHAP (beatmungspflichtige HAP) und die HAP, die mit nicht-invasiver Beatmung (NIV-HAP) assoziiert ist. Beide Subtypen werden in der aktuellen Leitlinie als Teil der HAP betrachtet, da sie hinsichtlich Pathogenese und Erregerspektrum den klassischen HAP-Fällen ähnlich sind und nach aktueller Datenlage keine separate Behandlung erfordern.

VAP (Ventilator Acquired Pneumonia): Bei der VAP handelt es sich um eine besondere Form der HAP. Als (VAP) ist eine Pneumonie bei Patient:in:innen definiert, die über mindestens drei Kalendertage maschinell beatmet wurden.

Diese Form der Pneumonie weist eine höhere Morbidität und Mortalität auf und erfordert spezifische Präventions- und Behandlungsansätze.

Abgrenzung zur VAT (Ventilator Associated Tracheobronchitis):

VAT ist als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Das Autorenteam schlägt vor, eine VAT nur anzunehmen, bei

Zunahme von Menge und/ oder Purulenz des Atemwegssekrets und
Nachweis von pathogenen Erregern in den unteren Atemwegen.

Eine antimikrobielle Therapie ist nicht grundsätzlich nötig.

Pneumonien bei immundefizienten PatientInnen, z. B. nach Transplantation, unter hochdosierter Chemotherapie oder mit AIDS bilden eine eigene Kategorie, die besondere Beachtung opportunistischer Erreger wie Pilze und multiresistenter Erreger (MRE) erfordert. Eine umfassende mikrobiologische Diagnostik und die Einbindung von FachärztInnen mit Erfahrung in der Behandlung immunsupprimierter PatientInnen sind essenziell. Die aktuelle Leitlinie betont die Notwendigkeit einer spezialisierten, differenzierten Therapie in diesen Fällen und schließt keine spezifischen Handlungsempfehlungen für diese Patientengruppen mit ein.

Schweregradeinschätzung

Bei HAP und VAP sind zur Schweregradbestimmung unverzüglich die Bestimmung der Sauerstoffsättigung, eine BGA inklusive Laktatmessung und ein Screening auf Sepsis durchzuführen.

Hierzu sollte in jedem Krankenhaus ein Sepsis-Screening-Tool implementiert werden. Es können dafür der National Early Warning Score (NEWS) oder der qSOFA-Score CAVE: eingeschränkter negativ prädiktiver Wert!) verwendet werden. Auf der Intensivstation wird nach Vorliegen der entsprechenden Parameter und Laborwerte der SOFA-Score empfohlen.

Details/ Sepsis-Scores: Siehe Infektiopedia-Artikel zur Sepsis.

Bei Verdacht auf Sepsis oder einer schweren respiratorischen Insuffizienz/ARDS ist von einem schlechteren Outcome, hoher Mortalität und stets von akuter Lebensgefahr auszugehen. Die Behandlung muss dann auf einer IMC- oder Intensivstation erfolgen.

Das folgende Sepsis-Bündel ist binnen 1 Stunde anzuwenden:

Asservieren von 2-3 Paar Blutkulturen
Breite und maximal dosierte antibiotische empirische Initialtherapie
Suffiziente Volumen- und Katecholamingabe-Steuerung über Laktat

Bei Bedarf sollte zudem eine ausreichende O2-Gabe und ggf. eine Beatmung veranlasst werden.

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+=====<span class="mw-headline" id="Terminologie_der_nosokomialen_Pneumonie" style="box-sizing: inherit;"><span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''Terminologie der nosokomialen Pneumonie'''</span></span>=====
+Nosokomiale Pneumonien, auch als “Hospital acquired pneumonia" (HAP) bezeichnet, treten definitionsgemäß frühestens 48 Stunden nach Hospitalisierung auf.
-<span class="mw-headline" id="Terminologie_der_nosokomialen_Pneumonie" style="box-sizing: inherit;"><span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''Terminologie der nosokomialen Pneumonie'''</span></span>
+Die aktuelle Leitlinie vom Januar 2024 verzichtet auf die traditionelle Unterscheidung zwischen "early onset" und "late onset" HAP, da diese Differenzierung in der klinischen Praxis nur begrenzten Nutzen bringt. Die Variantion des Erregerspektrums ist stärker abhängig von '''individuellen Risikofaktoren''' als von der bisherigen Dauer des stationären Aufenthaltes.
-<span style="color: rgb(0, 0, 0)">HAP - Im Krankenhaus erworbene (nosokomiale) Pneumonien werden als „Hospital acquired pneumonia“ (HAP) bezeichnet und treten 48h nach Hospitalisierung auf.</span>
+Es gibt HAP-Subgruppen wie die vHAP (beatmungspflichtige HAP) und die HAP, die mit nicht-invasiver Beatmung (NIV-HAP) assoziiert ist. Beide Subtypen werden in der aktuellen Leitlinie als Teil der HAP betrachtet, da sie hinsichtlich Pathogenese und Erregerspektrum den klassischen HAP-Fällen ähnlich sind und nach aktueller Datenlage keine separate Behandlung erfordern.
-<span style="color: rgb(0, 0, 0)">Bei der HAP wird zwischen 3 Formen unterschieden:</span>
-*<span style="color: rgb(0, 0, 0)">„early onset“ = früher Krankheitsbeginn; die Pneumonie tritt innerhalb der ersten 5 Tage auf</span>
+'''VAP (Ventilator Acquired Pneumonia):''' Bei der VAP handelt es sich um eine besondere Form der HAP. Als (VAP) ist eine Pneumonie bei Patient:in:innen definiert, die über mindestens drei Kalendertage maschinell beatmet wurden.
-*<span style="color: rgb(0, 0, 0)">„late onset“ = später Krankheitsbeginn; die Pneumonie tritt nach 5 Tagen oder</span>
-*<span style="color: rgb(0, 0, 0)">später auf</span>
-*<span style="color: rgb(0, 0, 0)">„ventilator associated pneumonia“ (VAP)= unter Beatmung entstandene Pneumonie  </span>
-<span style="color: rgb(0, 0, 0)">VAP - Ventilator Acquired Pneumonia – Beatmungs-/Tubus-erworbene Pneumonie (engl. ventilator ≠ dt. Ventilator) Als VAP ist eine Pneumonie definiert, die 48 Stunden nach endotrachealer Intubation mit begleitender maschineller Beatmung auftritt.</span>
+Diese Form der Pneumonie weist eine höhere Morbidität und Mortalität auf und erfordert spezifische Präventions- und Behandlungsansätze.
-<span style="color: rgb(0, 0, 0)">VAT - Ventilator Associated Tracheobronchitis - Als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Ein Keimnachweis in respiratorischen Sekreten bei Patient:innen ohne eindeutige klinische Infektionszeichen ist zunächst als bakterielle Kolonisation des Tracheobronchialsystems zu werten und sollte nur in Ausnahmefällen Anlass zum Beginn einer Antibiotikatherapie sein.</span>
+'''Abgrenzung zur VAT (Ventilator Associated Tracheobronchitis):'''
-<span class="mw-headline" id="Besondere_Formen_der_Pneumonie" style="box-sizing: inherit;"><span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''Besondere Formen der Pneumonie'''</span></span>
+VAT ist als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Das Autorenteam schlägt vor, eine VAT nur anzunehmen, bei
-<span style="color: rgb(0, 0, 0)">Pneumonien, die in den ersten drei Monaten nach Krankenhausentlassung auftreten, werden ebenfalls als nosokomiale Pneumonien gewertet, da in dieser Zeit noch mit einer Kolonisation durch bakterielle Hospitalerreger gerechnet werden muss.</span>
+*Zunahme von Menge und/ oder Purulenz des Atemwegssekrets und
+*Nachweis von pathogenen Erregern in den unteren Atemwegen.
-<span style="color: rgb(0, 0, 0)">Das Konzept der “Healthcare-associated-pneumonie” (HCAP) wurde aufgrund fehlender Evidenz nicht in die aktuelle Leitlinie von 2017 übernommen.</span>
+Eine antimikrobielle Therapie ist nicht grundsätzlich nötig.
-<span style="color: rgb(0, 0, 0)">Pneumonie bei Immundefizit: Pneumonien bei Patient:innen mit Immundefizit (z. B. Transplantierte, hoch dosierte Chemotherapie, AIDS) stellen eine eigene Kategorie (eigenes Kapitel) dar. Hier ist zusätzlich an andere (opportunistische) Erreger wie Pilze und gehäuft an MRE zu denken. Eine ausgedehnte mikrobiologische Diagnostik und die Involvierung eines in der Behandlung immunsupprimierter Patient:innen erfahrenen ärztlichen Personals ist hier essentiell. (⧴ Kapitel: Pneumonie bei Immundefizit).</span>
+{{Hinweis/CAVE|text= Die Atemwege von invasiv beatmeten Patienten sind häufig kolonisiert. Ohne klinische Symptome einer Pneumonie oder einer schweren Infektion der unteren Atemwege (z. B. mit respiratorischer Verschlechterung) besteht keine Indikation für eine antimikrobielle Therapie! }}
+Pneumonien bei immundefizienten PatientInnen, z. B. nach Transplantation, unter hochdosierter Chemotherapie oder mit AIDS bilden eine eigene Kategorie, die besondere Beachtung opportunistischer Erreger wie Pilze und multiresistenter Erreger (MRE) erfordert. Eine umfassende mikrobiologische Diagnostik und die Einbindung von FachärztInnen mit Erfahrung in der Behandlung immunsupprimierter PatientInnen sind essenziell. Die aktuelle Leitlinie betont die Notwendigkeit einer spezialisierten, differenzierten Therapie in diesen Fällen und schließt keine spezifischen Handlungsempfehlungen für diese Patientengruppen mit ein.
+'''Schweregradeinschätzung'''
+Bei HAP und VAP sind zur Schweregradbestimmung unverzüglich die Bestimmung der Sauerstoffsättigung, eine BGA inklusive Laktatmessung und ein Screening auf Sepsis durchzuführen.
+Hierzu sollte in jedem Krankenhaus ein Sepsis-Screening-Tool implementiert werden. Es können dafür der National Early Warning Score (NEWS) oder der qSOFA-Score CAVE: eingeschränkter negativ prädiktiver Wert!) verwendet werden. Auf der Intensivstation wird nach Vorliegen der entsprechenden Parameter und Laborwerte der SOFA-Score empfohlen.
+Details/ Sepsis-Scores: Siehe Infektiopedia-Artikel zur [[Antibiotikatherapie bei Sepsis|Sepsis]].
+Bei Verdacht auf Sepsis oder einer schweren respiratorischen Insuffizienz/ARDS ist von einem schlechteren Outcome, hoher Mortalität und stets von akuter Lebensgefahr auszugehen. Die Behandlung muss dann auf einer IMC- oder Intensivstation erfolgen.
+Das folgende '''Sepsis-Bündel''' ist binnen 1 Stunde anzuwenden:
+*Asservieren von 2-3 Paar Blutkulturen
+*Breite und maximal dosierte antibiotische empirische Initialtherapie
+*Suffiziente Volumen- und Katecholamingabe-Steuerung über Laktat
+Bei Bedarf sollte zudem eine ausreichende O2-Gabe und ggf. eine Beatmung veranlasst werden.