DGI:Endokarditis/Diagnostik/Diagnosekriterien

Für die klinische Diagnose einer IE existieren keine pathognomonischen Zeichen und die Symptomatik kann atypisch oder schwach ausgeprägt sein. So ist es nicht überraschend, dass sich eine IE häufig als Ursache eines Fiebers unklarer Genese (FUO) (Link zu Kapitel FUO) erst nach umfangreicher Diagnostik demaskiert.

Die Diagnose einer IE ist unter Einbeziehung aller relevanten Befunde zu stellen. Der Nachweis einer Endokarditis erfolgt anhand der modifizierten Duke Kriterien (s.u.).

Mikrobiologie:

• ≥ 3 peripher venöse Blutkulturpärchen, entnommen im Abstand von jeweils mindestens 30 min (da im Rahmen der IE meist eine kontinuierliche Bakteriämie vorliegt, sollte mit der BK-Anlage nicht bis zu einer Fieberepisode gewartet werden)
• Ggf. zusätzliche Blutkulturen über zentrale Katheter
• Bei negativen BK: Serologie und PCR „Kultur-negative Endokarditis“ (s.u.)
• Intraoperatives Klappengewebe inklusive eubakterieller / ggf. panfungaler PCR

Kultur-Negative Endokarditis

Blutkulturen von Patient:innen mit infektiöser Endokarditis können aus den folgenden Gründen steril bleiben:

1. Vorherige Gabe von Antibiotika

2. Inadäquate Blutkulturdiagnostik (z.B. nur ein Paar Blutkulturen abgenommen)

3. Infektion mit schlecht oder gar nicht kultivierbaren Erregern (HACEK, Bartonella, Coxiella, Pilze, etc.)

Um die Erreger-Diagnostik zu optimieren, kann folgendes empfohlen werden:

1. PCR aus der betroffenen Klappe z.B.: eubakterielle PCR, Tropheryma whipplei PCR, spezifische S. aureus-PCR (häufigster Erreger, Sensitivität ist in spezifischer PCR etwas höher als bei der eubakteriellen PCR) und ggf. bei Risiko panfungale PCR

2. Serologische Untersuchung Coxiella burnetii, Bartonella quintana, Bartonella henselae, Brucella spp., Legionella spp. und ggf. Mycoplasma pneumoniae (wobei das wegen der hohen Seroprävalenz umstritten ist)

Wenn die serologischen/molekularbiologischen Tests auch unauffällig sind, sind im nächsten Schritt nicht-infektiöse Ursachen differentialdiagnostisch zu bedenken.

Klinische Chemie:

• Standardlabor inkl. Diff. Blutbild, LDH, GOT/GPT, yGT, AP, Bili, Harnstoff, Krea, ProBNP, CRP, ggf. PCT
• Rheumafaktor (RF), ANA und Urinstatus (Hinweis auf Glomerulonephritis?) insbesondere bei Kultur-negativer Endokarditis
• Ggf. (arterielle) Blutgasanalyse

Bildgebung:

• Transösophageale Echokardiographie (TEE) (Vegetationen, Vitien, Sehnenfadenabriss, Abszesse, paravalvuläre Dehiszenz)
• Auch bei typischen Befunden für eine IE in der TTE ist zum Ausschluss von Komplikationen zusätzlich eine TEE durchzuführen (Ausnahme: Rechtsherzendokarditis)
• Bei S. aureus Bakteriämie und initial negativer TEE und persistierendem klinischen Verdacht: TEE nach 5-7 d wiederholen
• Cardio CT bei unklarem TEE-Befund (insbesondere bei PVE) und bei echokardiographischem Verdacht auf paravalvuläre Komplikationen der IE (z.B. paravalvulärer Abszess, mykotisches Aneurysma)
• 18F-FDG PET/CT bei nicht richtungsweisendem TEE und persistierendem Verdacht auf eine IE (insbesondere bei CDRIE)
• Bei V.a. auf Embolien: cCT, Sonografie, CT Thorax/Abdomen

Modifizierte DUKE-Kriterien:

Modifizierte Duke Kriterien
Major Kriterien (Hauptkriterien)
1. Positive Blutkulturen (BK) a) Nachweis Endokarditis-typischer Erreger aus zwei separaten BK S. aureus (besonders bei ambulant erworbener Bakteriämie) Enterococcus spp. (ambulant erworben, ohne bekannten primären Fokus) Viridans Streptokokken (S. anginosus, S. mitis, S. sanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. gallolyticus1) HACEK-Gruppe (Haemophilus spp., Aggregatibacter aphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella) b) Nachweis anderer Erreger aus wiederholt positiven BK (kontinuierliche Bakteriämie) 2 BK, die im Abstand von > 12h abgenommen wurden (bei nicht typischen Erregern für Endokarditis) Alle von 3 oder die Mehrzahl von ≥4 separat und im Abstand von mindestens 1h voneinander abgenommenen BK-Paaren (bei Erregern, die typischerweise als Kontaminanten eingestuft werden) 2. PCR Nachweis von Coxiella burnetii oder serologisch Phase I IgG Antikörpertiter >1:800 3. Bildgebung a) Positive Echokardiographie (Klappenvegetation, Abszess, Partielle Dehiszenz einer Klappenprothese, neu aufgetretene Klappeninsuffizienz b) Pathologische Aktivität an Klappenprothese > 3 Monate post-op im PET-CT / SPECT-CT c) Nachweis einer paravalvulären Läsion im Cardio CT
Minor Kriterien (Nebenkriterien)²
1. Prädisponierende Herzerkrankung³ oder i.v.Drogenabusus 2. Fieber (Temperatur > 38°C) 3. Vaskuläre Befunde: arterielle Embolien, septische pulmonale Infarkte, mykotische Aneurysmen, intrakrani-elle Hämorrhagie, Splinter Hämorrhagien, konjunktivale Hämorrhagien, Janeway-Läsionen (Haut), Roth´sche Flecken (Augenhintergrund) 4. Immunologische Befunde: Glomerulonephritis, Osler Knötchen, erhöhte Rheumafaktoren 5. Positive Blutkulturen (ohne Erfüllung eines Hauptkriteriums) oder serologischer Hinweis auf einen Erreger, der konsistent mit einer infektiösen Endokarditis ist

1 Hohe Assoziation mit Kolonkarzinom und chronisch-entzündliche DarmerkrankungenKoloskopie !;

2 Echokardiographische Veränderungen, die nicht einem Hauptkriterium entsprechen werden in den modifizierten (aktuell zur Anwendung empfohlenen) Duke Kriterien nicht mehr als Nebenkriterium gewertet

3 Z.n. Herzklappenersatz oder Klappenvitium, das mit einer signifikanten Regurgitation oder Verwirbelung des Blutfluss verbunden ist

Interpretation der modifizierten Duke-Kriterien:

Sichere Diagnose einer infektiösen Endokarditis: 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien oder 5 Nebenkriterien Histologie einer Herzklappe / Vegetation / Abszess, die eine aktive Endokarditis bestätigt Nachweis von Erregern aus OP Material (Herzklappen, Abszess, Vegetationen, Emboli) Mögliche Diagnose einer infektiösen Endokarditis: 1 Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium oder 3 Nebenkriterien Ausschluss einer infektiösen Endokarditis: Eindeutige alternative Diagnose Rückgang der klinischen Manifestationen nach ≤4 Tagen Antibiotikatherapie Keine Beweise in OP / Autopsie für infektiöse Endokarditis nach Antibiotikatherapie ≤4d Klinische Kriterien für eine mögliche oder sichere infektiöse Endokarditis sind nicht erfüllt