DGI:Endokarditis/Therapie/Erregerspezifische Therapie: Difference between revisions

Latest revision as of 11:37, 22 March 2022

Staphylokokken


1. Wahl			Alternative bei Allergie
Methicillin-sensiblerS. aureus (MSSA), Methicillin sensible Koagulase negative Staphylokokken
Nativklappe
Flucloxacillin	6x2g i.v.	4-6 w²	Cefazolin oder Vancomycin³ Alternativ: Daptomycin⁴	3x 2g i.v. 30(-60) mg/kg KG in 2 ED 1x 10-12mg/kgKG/d	4-6 w
PVE⁵
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin³	6x2g i.v. 1x 600mg i.v. oder 2x 450 mg p.o. 1x tgl. 3mg/kgKG i.v.	6 w 6w 2 w	Cefazolin oder Vancomycin³ jeweils plus Rifampicin	3x 2g i.v. 30 (-60) mg/kg KG in 2 ED 1x 600mg i.v. oder 2x 450 mg p.o.	6 w
Methicillin-resistenterS. aureus (MRSA), Methicillinresistente Koagulase negative Staphylokokken
Nativklappe
Vancomycin³	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED³	6 w	Alternativ: Daptomycin⁴	10-12mg/kgKG 1x tgl.	6 w
PVE⁵
Vancomycin³ plus Rifampicin plus Gentamicin³	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED³ i.v. oder Perfusor¹ 1x 600mg i.v. oder 2x 450 mg p.o. 1x tgl. 3mg/kgKG i.v.	6 w 6w 2 w

Enterokokken und Penicillin-resistente Streptokokken


1. Wahl			Alternative bei Allergie
Beta-Lactam sensibel, Gentamicin sensibel⁶
Nativklappe
Ampicillin plus	4x 4g/d i.v.	4-6 w	Vancomycin³ plus	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED³	6 w
Gentamicin³	1x tgl. 3mg/kgKGi.v.	2-6 w	Gentamicin³	1x tgl. 3mg/kgKGi.v.	6 w
alternativ bei Gentamicin High Level Resistenz (HLR)
Ampicillin plus	4x 4g/d i.v.	6 w
Ceftriaxon	loading dose: 2x2g i.v., dann: 1x2 g/d i.v.	6 w
PVE⁵: s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w
Beta-Lactam resistent⁷
Vancomycin³ plus	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED³	6 w	s.o.
Gentamicin³	1x tgl. 3mg/kgKGi.v.	6 w	s.o.

Streptokokken (orale Streptokokken, S. bovis)


1. Wahl			Alternative bei Penicillinallergie
Penicillin-empfindliche Stämme (MHK ≤ 0.125mg/L)
Nativklappe
Penicillin G oder	6x 4 Mio IE i.v.	4 w	Vancomycin³	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED³	4 w
Ceftriaxon	1x2g/d	4 w
PVE⁵: s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w
Penicillin- sensible Stämme bei erhöhter Dosis (MHK 0.25-2mg/L)
Nativklappe
Penicillin G oder	6x 4 Mio IE i.v. oder 24 Mio IE per Dauerinfusion	4 w	Vancomycin³ plus	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED³	4 w
Ceftriaxon jeweils plus	1x2g/d	4 w	Gentamicin³	1x tgl. 3mg/kgKGi.v.	2w
Gentamicin³	1x tgl. 3mg/kgKGi.v.	2w
PVE⁵: s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w
Penicillin-resistente Stämme (MHK >2mg/L) : s. Enterokokken Endokarditis

Hacek-Gruppe⁸


1. Wahl			Alternative (auch bei Allergie)
Nativklappe
Ceftriaxon	1x 2g i.v.	4 w	Ciprofloxacin⁸	2-3x 400mg i.v. oder 2x 750mg p.o.	4 w
PVE⁵ s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w

Cutibacterium sp.


1. Wahl			Alternative (auch bei Allergie)
Nativklappe
Penicillin G	6x 4 Mio IE/d i.v.	4 w	Clindamycin	3x 600mg i.v./p.o.	4 w

¹4g ad 50ml Aqua, Laufrate 6,25 ml/h

² Bei isolierter rechtsseitiger Nativklappen-Endokarditis kann eine Therapie mit Flucloxacillin für 2 Wochen ausreichend sein

³ Ab 3. Behandlungstag Dosierung nach Talspiegel modifizieren. Zieltalspiegel Vanco 15-20mg/l, Gentamicin: Talspiegel <1mg/l, Spitzenspiegel 1h nach Gabe 10-12mg/l

⁴ Nicht mit Simvastatin verabreichen und wöchentliche CK messen.⁵ PVE = prosthetic valve endocarditis, <12 Monate nach Herzklappenersatz, oder Klappen- bzw. Vitiumrekonstruktion

⁵ Bei High-level Gentamicin Resistenz: Ampicillin + Ceftriaxon Regime, alternativ bei Streptomycin-Empfindlichkeit: Streptomycin 15mg/kg KG in 2 ED anstatt Genta

⁶ Bei komplizierten Resistenzen (Ampicillin, Gentamicin, Vancomycin) alternativ Daptomycin

⁷ Bei Organismen der HACEK-Gruppe besteht i.d.R. Empfindlichkeit gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation

⁸ Therapie mit Fluorchinolonen aufgrund möglicher erheblicher Nebenwirkungen (Tendinitis, Aortitis, schwere psychische und neurologische NW) nur bei fehlenden Therapiealternativen und nach Rücksprache Infektiologie / ABS Team / Mikrobiologie / Endokarditis Board

POET-Studie: Möglichkeiten der oralen Sequenztherapie

Die Ergebnisse der im Januar 2019 im NEJM veröffentlichten randomisiert-kontrollierten POET-Studie stellen erstmals das Dogma der ausschließlich intravenösen antibiotischen Therapie für Patient:innen mit Linksherzendokarditis in Frage. Den Ergebnissen nach scheint für eine sorgfältig ausgewählte Patient:innengruppe (kleine Vegetationen, rasches und gutes klinisches Ansprechen nach zehntägiger i.v.-antibiotischer Therapie (Median iR der Studie 17d!) und Fehlen paravalvulärer Komplikationen) eine orale Sequenztherapie (mit zwei Antibiotika mit hoher Bioverfügbarkeit, frühestens 7d nach operativen Klappenersatz) zu ähnlichen Therapieergebnissen wie eine durchgehende i.v.-antibiotische Therapie zu führen.

Vor einer leichtfertigen Oralisierung der Therapie muss jedoch weiterhin ausdrücklich gewarnt werden - insbesondere beim Vorliegen einer Prothesenklappenendokarditis und schwer zu behandelnden Erregern wie Staphylokokken und Enterokokken. Eine vorherige infektiologische Beratung und engmaschige klinische Kontrollen werden dringend empfohlen.

Frühe chirurgische Therapie

Eine frühe chirurgische Therapie (definiert als chirurgische Therapie vor Abschluss der antiinfektiven Therapie) kann bei verschiedenen Faktoren zur Reduktion der Mortalität erforderlich sein:

Bei Linksherzendokarditis:

Klinische Zeichen der Klappendysfunktion (in der Regel Aorten- oder Mitralinsuffizienz)
Paravalvuläre Ausbreitung der Infektion mit anulärem oder aortalem Abszess, penetrierende Läsion (Fistel) oder Herzrhythmusstörungen (in der Regel AV-Block)
Durch alleinige antiinfektive Therapie nicht sanierbarer Infektionsherd
Unter antiinfektiver Therapie >7 Tage persistierende Bakteriämie oder Fieber und Ausschluss eines weiteren Fokus
Vegetationen >10 mm, hier soll interdisziplinär ein individueller Therapiekonsens diskutiert werden (siehe unten, Endokarditis-Board)

Bei Rechtsherzendokarditis:

Vegetationen >20 mm
Wiederholte pulmonale septische Embolien
Durch alleinige antiinfektive Therapie nicht sanierbarer Infektionsherd (z.B. bei mykotischer IE)

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 | colspan="2" style="width:41.5pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="55" valign="top" |6 w
 | style="width:68.35pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="91" valign="top" |Alternativ:
-| style="width:123.6pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="165" valign="top" |
+Daptomycin<sup style="box-sizing: inherit; font-size: 10.5px; line-height: 1; position: relative; vertical-align: baseline; top: -0.5em;">4</sup>
-| style="width:36pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="48" valign="top" |
+| style="width:123.6pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="165" valign="top" |10-12mg/kgKG 1x tgl.
+| style="width:36pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="48" valign="top" |6 w
 |- style="box-sizing: inherit; break-inside: avoid;"
 | style="width:74.1pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="99" valign="top" |'''PVE<sup style="box-sizing: inherit; font-size: 10.5px; line-height: 1; position: relative; vertical-align: baseline; top: -0.5em;">5</sup>'''
 | style="width:122.35pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="163" valign="top" |
 | colspan="2" style="width:41.5pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="55" valign="top" |
-| style="width:68.35pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="91" valign="top" |Daptomycin<sup style="box-sizing: inherit; font-size: 10.5px; line-height: 1; position: relative; vertical-align: baseline; top: -0.5em;">4</sup>
+| style="width:68.35pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="91" valign="top" |
-| style="width:123.6pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="165" valign="top" |10-12mg/kgKG 1x tgl.
+| style="width:123.6pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="165" valign="top" |
-| style="width:36pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="48" valign="top" |6 w
+| style="width:36pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="48" valign="top" |
 |- style="box-sizing: inherit; break-inside: avoid;"
 | style="width:74.1pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="99" valign="top" |Vancomycin<sup style="box-sizing: inherit; font-size: 10.5px; line-height: 1; position: relative; vertical-align: baseline; top: -0.5em;">3</sup>
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 | style="width:36pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="48" |
 |- style="box-sizing: inherit; break-inside: avoid;"
-| colspan="6" style="width:465.9pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="621" |'''Beta-Lactam resistent<sup style="box-sizing: inherit; font-size: 10.5px; line-height: 1; position: relative; vertical-align: baseline; top: -0.5em;">6</sup>'''
+| colspan="6" style="width:465.9pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="621" |'''Beta-Lactam resistent<sup>7</sup>'''
 |- style="box-sizing: inherit; break-inside: avoid;"
 | style="width:74.95pt;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" width="100" |Vancomycin<sup style="box-sizing: inherit; font-size: 10.5px; line-height: 1; position: relative; vertical-align: baseline; top: -0.5em;">3</sup>
@@ Line 304: / Line 305: @@
 <small style="box-sizing: inherit; font-size: 14.96px;">'''<sup style="box-sizing: inherit; font-size: 11.22px; line-height: 1; position: relative; vertical-align: baseline; top: -0.5em;">8</sup>''' Therapie mit Fluorchinolonen aufgrund möglicher erheblicher Nebenwirkungen (Tendinitis, Aortitis, schwere psychische und neurologische NW) nur bei fehlenden Therapiealternativen und nach Rücksprache Infektiologie / <span class="mw-lingo-term" data-lingo-term-id="7d8a220d2262f9d6c658d549ee12cf2c" data-hasqtip="26" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;">ABS</span> Team / Mikrobiologie / Endokarditis Board</small>
-Eine durch weitere hier nicht im Einzelnen aufgeführte Erreger ausgelöste Endokarditis ist selten. Festlegung der Therapie durch <span class="mw-lingo-term ve-pasteProtect" data-lingo-term-id="7d8a220d2262f9d6c658d549ee12cf2c" data-hasqtip="23" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;&quot;}">ABS</span>- oder infektiologisches Konsil bzw. Diskussion im Endokarditis-Board.
+{{Hinweis/note|text=Eine durch weitere hier nicht im Einzelnen aufgeführte Erreger ausgelöste Endokarditis ist selten. Festlegung der Therapie durch <span class="mw-lingo-term ve-pasteProtect" data-lingo-term-id="7d8a220d2262f9d6c658d549ee12cf2c" data-hasqtip="23" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;&quot;}">ABS</span>- oder infektiologisches Konsil bzw. Diskussion im Endokarditis-Board.}}
-POET-Studie: Möglichkeiten der oralen Sequenztherapie
+'''POET-Studie: Möglichkeiten der oralen Sequenztherapie'''
-Die Ergebnisse der im Januar 2019 im NEJM veröffentlichten randomisiert-kontrollierten POET-Studie stellen erstmals das Dogma der ausschließlich intravenösen antibiotischen Therapie für Patienten mit Linksherzendokarditis in Frage. Den Ergebnissen nach scheint für eine sorgfältig ausgewählte Patientengruppe (kleine Vegetationen, rasches und gutes klinisches Ansprechen nach zehntägiger i.v.-antibiotischer Therapie (Median iR der Studie 17d!) und Fehlen paravalvulärer Komplikationen) eine orale Sequenztherapie (mit zwei Antibiotika mit hoher Bioverfügbarkeit, frühestens 7d nach operativen Klappenersatz) zu ähnlichen Therapieergebnissen wie eine durchgehende i.v.-antibiotische Therapie zu führen.
+Die Ergebnisse der im Januar 2019 im NEJM veröffentlichten randomisiert-kontrollierten POET-Studie stellen erstmals das Dogma der ausschließlich intravenösen antibiotischen Therapie für Patient:innen mit Linksherzendokarditis in Frage. Den Ergebnissen nach scheint für eine sorgfältig ausgewählte Patient:innengruppe (kleine Vegetationen, rasches und gutes klinisches Ansprechen nach zehntägiger i.v.-antibiotischer Therapie (Median iR der Studie 17d!) und Fehlen paravalvulärer Komplikationen) eine orale Sequenztherapie (mit zwei Antibiotika mit hoher Bioverfügbarkeit, frühestens 7d nach operativen Klappenersatz) zu ähnlichen Therapieergebnissen wie eine durchgehende i.v.-antibiotische Therapie zu führen.
 Vor einer leichtfertigen Oralisierung der Therapie muss jedoch weiterhin ausdrücklich gewarnt werden - insbesondere beim Vorliegen einer Prothesenklappenendokarditis und schwer zu behandelnden Erregern wie Staphylokokken und Enterokokken. Eine vorherige infektiologische Beratung und engmaschige klinische Kontrollen werden dringend empfohlen.
-Frühe chirurgische Therapie:
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-Eine frühe chirurgische Therapie (definiert als chirurgische Therapie vor Abschluss der antiinfektiven Therapie) kann bei verschiedenen Faktoren zur Reduktion der Mortalität erforderlich sein:
+===Frühe chirurgische Therapie===
+Eine frühe chirurgische Therapie (definiert als chirurgische Therapie vor Abschluss der antiinfektiven Therapie) kann bei verschiedenen Faktoren zur Reduktion der Mortalität erforderlich sein:
-Bei Linksherzendokarditis:
+'''Bei Linksherzendokarditis:'''
-*Klinischen Zeichen der Klappendysfunktion (in der Regel Aorten- oder Mitralinsuffizienz)
+*Klinische Zeichen der Klappendysfunktion (in der Regel Aorten- oder Mitralinsuffizienz)
 *Paravalvuläre Ausbreitung der Infektion mit anulärem oder aortalem Abszess, penetrierende Läsion (Fistel) oder Herzrhythmusstörungen (in der Regel AV-Block)
 *Durch alleinige antiinfektive Therapie nicht sanierbarer Infektionsherd
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 *Vegetationen >10 mm, hier soll interdisziplinär ein individueller Therapiekonsens diskutiert werden (siehe unten, Endokarditis-Board)
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+'''Bei Rechtsherzendokarditis:'''
 *Vegetationen >20 mm