DGI:Harnwegsinfektionen/Therapie/Erregerspezifische Therapie: Difference between revisions
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====Die besondere klinische Situation: Die asymptomatische Bakteriurie==== | |||
Besteht keine Symptomatik, werden jedoch in der Urinkultivierung uropathogene Erreger nachgewiesen, spricht man von einer asymptomatischen Bakteriurie (ABU). Diese Konstellation, die einer Besiedlung und keiner Infektion entspricht, wird oft als Harnwegsinfektion fehlinterpretiert und führt zu einer nicht notwendigen Antibiotikatherapie. Auch für multimorbide oder demente Patient:innen konnte kein Vorteil für den Einsatz von Antibiotika bei asymptomatischer Bakteriurie gezeigt werden<ref name=":0">Bonkat, G., Bartolett, R. et al. EAU guidelines on urological infections. 2022. uroweg.org. URL : <nowiki>https://uroweb.org/guideline/urological-infections/</nowiki></ref>. | |||
'''Wann sollte ein Screening erfolgen?''' | |||
Ein gezieltes Screening mittels Urinkultivierung (kein U-Stix oder U-Status) und bei Nachweis einer asymptomatischen Bakteriurie auch eine gezielte antibiotische Therapie entsprechend des Resistogramms sollten folgende Gruppen erhalten<ref name=":1">Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2, 2017 AWMF Registernummer: 043/044. URL: <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf</nowiki><br /></ref><ref name=":2">DEGAM: Brennen beim Wasserlassen. S3-Leitlinie und Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen. AWMF Registernummer: 053-001. URL: <nowiki>https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/053-001_Brennen%20beim%20Wasserlassen/053-001l_Brennen%20Wasserlassen_Langversion_29-08-18.pdf</nowiki></ref>: | |||
#Patient:innen vor geplanten, schleimhauttraumatisierenden urologischen Eingriffen (z.B. Operation, Nephrostomaanlage, Einbringung einer Uretherschiene etc). | |||
#Schwangere | |||
Die Notwendigkeit eines Screenings bei Z.n. Nierentransplantation, wird kontrovers diskutiert. Neuere Studien zeigen jedoch auch bei diesen Patient:innen keinen eindeutigen Benefit durch die Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie<ref>Coussement, J. et al. Bacteriuria in Renal Transplantation (BiRT) study group. Antibiotics versus no therapy in kidney transplant recipients with asymptomatic bacteriuria (BiRT): a pragmatic, multicentre, randomized, controlled trial. Clin Microbiol Infect. 2021;27(3):398-405</ref>. Im Zweifel sollte eine interdisziplinäre Einzelfallentscheidung in einem spezialisierten Zentrum getroffen werden. | |||
< | Die europäischen Leitlinien empfehlen, für folgende Gruppen '''kein gezieltes Screening bei fehlender klinischer Symptomatik''' durchzuführen<ref name=":0" />: | ||
*Post-menopausale Frauen | |||
*Gut eingestellte Diabetiker:innen | |||
*Menschen mit angeborenen oder erworbenen Veränderungen des Urogenitaltraktes | |||
*Menschen, die mit transurethralen Kathetern versorgt sind, | |||
*Patient:innen vor geplanter Gelenkoperation | |||
*Bei rezidivierenden HWI | |||
*Bei Bewohner:innen von Alten- und Pflegeheimen | |||
'''Schwangere und asymptomatische Bakteriurie''' | |||
Die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie in der Schwangerschaft liegt in westlichen Industrienationen bei 4-7%<ref name=":1" />. Als Risiken bei ausbleibender antibiotischer Behandlung werden die Entstehung einer Pyelonephritis, Frühgeburtlichkeit und ein geringes Geburtsgewicht diskutiert. Viele der vorliegenden Studien sind zum Teil alt und weisen methodische Mängel auf. Die Empfehlungen zum Procedere in der Schwangerschaft divergieren. | |||
< | Die deutschen Leitlinien empfehlen ein Screening und Antibiotika in der Schwangerschaft nur bei Risikopatientinnen, bei denen ein Z.n. Frühgeburt, Z.n. Spätabort oder Z.n. Pyelonephritis besteht<ref name=":1" /><ref name=":2" />. In den deutschen Leitlinien wird eine methodisch gute, niederländische Studie mit 5000 Schwangeren, die im Jahr 2015 publiziert wurde, hoch bewertet<ref>Kazemier, BM. et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015; 15(11): 1324-1333. </ref>. In dieser Studie zeigten die antibiotisch nicht behandelten schwangeren Frauen zwar eine tendenziell aber nicht signifikant höhere Rate an Pyelonephritiden. Das Risiko für eine Frühgeburt war nicht erhöht. | ||
< | Die ''europäischen'' Leitlinien geben eine schwache, aber doch generelle Empfehlung zum Screening und zur antibiotischen Therapie in der Schwangerschaft<ref name=":0" />. | ||
''' | {{Hinweis/note|text='''Diskussion''': Die AB-Therapie bei asymptomatischer Bakteriurie in der Schwangerschaft ist kontrovers diskutiert. Die europäischen Guidelines (UTI 2024) und die Deutsche Leitlinie (AWMF) kommen, basierend auf unterschiedlichen Gewichtungen der vorhandenen Literatur, auf variierende Einschätzungen .}} | ||
'''Anmerkungen zur Behandlung der ABU bei Indikation''' | |||
Die Behandlung der ABU erfolgt gezielt, da keine klinische Symptomatik ein empirisches Vorgehen notwendig macht und eine Urinkultivierung mit Antibiogramm vorliegt. | |||
Wenn eine Sensibilität gegeben ist, dann sollte den Präparaten Pivmecillinam, Nitrofurantoin, Fosfomycin und Nitroxolin entsprechend der Zulassungen der Vorzug gegeben werden. Die Substanzen wirken anders als Fluorchinolone und Cephalosporine primär lokal in der Harnblase. | |||
'''Besondere klinische Konstellation: Einliegende KATHETER in den harnableitenden Wegen''' | |||
Grundsätzlich erfolgt die Einteilung der Patient:innen mit einliegen Katheter als „Komplizierte Harnwegsinfektion“ aufgrund des Fremdmaterials und dem Risiko einer Biofilmbildung. Empfehlungen zur Therapie sind dem Kapitel Therapie bei komplizierten Harnwegsinfektion zu entnehmen. | |||
Folgende Aspekte sollten noch beachtet werden: | |||
#Primär sollte regelmäßig geprüft werden, ob die Indikation für den einliegenden Katheter weiterhin besteht. Wenn das nicht mehr der Fall ist: Katheter entfernen! | |||
#Urin zur Kultivierung sollte aus einem neu eingebrachten Katheter entnommen werden. | |||
#Harnwegskatheter-assoziierte untere und obere Harnwegsinfektionen sind eine Differentialdiagnose bei Sepsis, Fieber und/oder Entzündungswerterhöhung. | |||
#Wenn die Patient:innen wach, ansprechbar, orientiert, in Lage zur Kommunikation sind, gilt: | |||
#*Für die Diagnose einer Harnwegsinfektion ist auch bei einliegenden Kathetern die klinische Symptomatik zu erfragen | |||
#*Erfolgt bei Symptomfreiheit ein Erregernachweis aus einer Urinkultivierung, dann gilt das Procedere entsprechend der asymptomatischen Bakteriurie | |||
#Wenn die Patient:innen sediert, desorientiert, bewusstseinsgetrübt oder aus anderen Gründen kommunikationsunfähig sind, so dass das Erfragen von Symptomen nicht möglich ist | |||
#*Kann bei einliegendem Katheter eine assoziierte untere und obere Harnwegsinfektionen eine mögliche Differentialdiagnose bei Sepsis, Fieber und/oder Entzündungswerterhöhung sein | |||
#*Die Differentialdiagnosen sollten kritisch erwogen werden | |||
#*Persistiert der V.a. untere oder obere Harnwegsinfektion, dann gilt therapeutisch das Procedere entsprechend der Tabelle [[Harnwegsinfektionen#Kalkulierte Therapie|Kalkulierte Therapie]] bei '''stationärer''' Versorgung | |||
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Latest revision as of 19:08, 27 November 2025
Die besondere klinische Situation: Die asymptomatische Bakteriurie
Besteht keine Symptomatik, werden jedoch in der Urinkultivierung uropathogene Erreger nachgewiesen, spricht man von einer asymptomatischen Bakteriurie (ABU). Diese Konstellation, die einer Besiedlung und keiner Infektion entspricht, wird oft als Harnwegsinfektion fehlinterpretiert und führt zu einer nicht notwendigen Antibiotikatherapie. Auch für multimorbide oder demente Patient:innen konnte kein Vorteil für den Einsatz von Antibiotika bei asymptomatischer Bakteriurie gezeigt werden[1].
Wann sollte ein Screening erfolgen?
Ein gezieltes Screening mittels Urinkultivierung (kein U-Stix oder U-Status) und bei Nachweis einer asymptomatischen Bakteriurie auch eine gezielte antibiotische Therapie entsprechend des Resistogramms sollten folgende Gruppen erhalten[2][3]:
- Patient:innen vor geplanten, schleimhauttraumatisierenden urologischen Eingriffen (z.B. Operation, Nephrostomaanlage, Einbringung einer Uretherschiene etc).
- Schwangere
Die Notwendigkeit eines Screenings bei Z.n. Nierentransplantation, wird kontrovers diskutiert. Neuere Studien zeigen jedoch auch bei diesen Patient:innen keinen eindeutigen Benefit durch die Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie[4]. Im Zweifel sollte eine interdisziplinäre Einzelfallentscheidung in einem spezialisierten Zentrum getroffen werden.
Die europäischen Leitlinien empfehlen, für folgende Gruppen kein gezieltes Screening bei fehlender klinischer Symptomatik durchzuführen[1]:
- Post-menopausale Frauen
- Gut eingestellte Diabetiker:innen
- Menschen mit angeborenen oder erworbenen Veränderungen des Urogenitaltraktes
- Menschen, die mit transurethralen Kathetern versorgt sind,
- Patient:innen vor geplanter Gelenkoperation
- Bei rezidivierenden HWI
- Bei Bewohner:innen von Alten- und Pflegeheimen
Schwangere und asymptomatische Bakteriurie
Die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie in der Schwangerschaft liegt in westlichen Industrienationen bei 4-7%[2]. Als Risiken bei ausbleibender antibiotischer Behandlung werden die Entstehung einer Pyelonephritis, Frühgeburtlichkeit und ein geringes Geburtsgewicht diskutiert. Viele der vorliegenden Studien sind zum Teil alt und weisen methodische Mängel auf. Die Empfehlungen zum Procedere in der Schwangerschaft divergieren.
Die deutschen Leitlinien empfehlen ein Screening und Antibiotika in der Schwangerschaft nur bei Risikopatientinnen, bei denen ein Z.n. Frühgeburt, Z.n. Spätabort oder Z.n. Pyelonephritis besteht[2][3]. In den deutschen Leitlinien wird eine methodisch gute, niederländische Studie mit 5000 Schwangeren, die im Jahr 2015 publiziert wurde, hoch bewertet[5]. In dieser Studie zeigten die antibiotisch nicht behandelten schwangeren Frauen zwar eine tendenziell aber nicht signifikant höhere Rate an Pyelonephritiden. Das Risiko für eine Frühgeburt war nicht erhöht.
Die europäischen Leitlinien geben eine schwache, aber doch generelle Empfehlung zum Screening und zur antibiotischen Therapie in der Schwangerschaft[1].
Diskussion: Die AB-Therapie bei asymptomatischer Bakteriurie in der Schwangerschaft ist kontrovers diskutiert. Die europäischen Guidelines (UTI 2024) und die Deutsche Leitlinie (AWMF) kommen, basierend auf unterschiedlichen Gewichtungen der vorhandenen Literatur, auf variierende Einschätzungen .
Anmerkungen zur Behandlung der ABU bei Indikation
Die Behandlung der ABU erfolgt gezielt, da keine klinische Symptomatik ein empirisches Vorgehen notwendig macht und eine Urinkultivierung mit Antibiogramm vorliegt.
Wenn eine Sensibilität gegeben ist, dann sollte den Präparaten Pivmecillinam, Nitrofurantoin, Fosfomycin und Nitroxolin entsprechend der Zulassungen der Vorzug gegeben werden. Die Substanzen wirken anders als Fluorchinolone und Cephalosporine primär lokal in der Harnblase.
Besondere klinische Konstellation: Einliegende KATHETER in den harnableitenden Wegen
Grundsätzlich erfolgt die Einteilung der Patient:innen mit einliegen Katheter als „Komplizierte Harnwegsinfektion“ aufgrund des Fremdmaterials und dem Risiko einer Biofilmbildung. Empfehlungen zur Therapie sind dem Kapitel Therapie bei komplizierten Harnwegsinfektion zu entnehmen.
Folgende Aspekte sollten noch beachtet werden:
- Primär sollte regelmäßig geprüft werden, ob die Indikation für den einliegenden Katheter weiterhin besteht. Wenn das nicht mehr der Fall ist: Katheter entfernen!
- Urin zur Kultivierung sollte aus einem neu eingebrachten Katheter entnommen werden.
- Harnwegskatheter-assoziierte untere und obere Harnwegsinfektionen sind eine Differentialdiagnose bei Sepsis, Fieber und/oder Entzündungswerterhöhung.
- Wenn die Patient:innen wach, ansprechbar, orientiert, in Lage zur Kommunikation sind, gilt:
- Für die Diagnose einer Harnwegsinfektion ist auch bei einliegenden Kathetern die klinische Symptomatik zu erfragen
- Erfolgt bei Symptomfreiheit ein Erregernachweis aus einer Urinkultivierung, dann gilt das Procedere entsprechend der asymptomatischen Bakteriurie
- Wenn die Patient:innen sediert, desorientiert, bewusstseinsgetrübt oder aus anderen Gründen kommunikationsunfähig sind, so dass das Erfragen von Symptomen nicht möglich ist
- Kann bei einliegendem Katheter eine assoziierte untere und obere Harnwegsinfektionen eine mögliche Differentialdiagnose bei Sepsis, Fieber und/oder Entzündungswerterhöhung sein
- Die Differentialdiagnosen sollten kritisch erwogen werden
- Persistiert der V.a. untere oder obere Harnwegsinfektion, dann gilt therapeutisch das Procedere entsprechend der Tabelle Kalkulierte Therapie bei stationärer Versorgung
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Bonkat, G., Bartolett, R. et al. EAU guidelines on urological infections. 2022. uroweg.org. URL : https://uroweb.org/guideline/urological-infections/
- ↑ 2.0 2.1 2.2 Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2, 2017 AWMF Registernummer: 043/044. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf
- ↑ 3.0 3.1 DEGAM: Brennen beim Wasserlassen. S3-Leitlinie und Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen. AWMF Registernummer: 053-001. URL: https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/053-001_Brennen%20beim%20Wasserlassen/053-001l_Brennen%20Wasserlassen_Langversion_29-08-18.pdf
- ↑ Coussement, J. et al. Bacteriuria in Renal Transplantation (BiRT) study group. Antibiotics versus no therapy in kidney transplant recipients with asymptomatic bacteriuria (BiRT): a pragmatic, multicentre, randomized, controlled trial. Clin Microbiol Infect. 2021;27(3):398-405
- ↑ Kazemier, BM. et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015; 15(11): 1324-1333.