DGI:Endokarditis/Therapie: Difference between revisions

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==Therapie==
<br />
===Allgemeine Therapieprinzipien===


= Allgemeine Therapieprinzipien =
'''Antimikrobielle Therapie'''
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>≥ 3 Blutkulturpärchen abnehmen vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Einleitung einer empirischen Therapie bei akut erkrankten Patienten mit eindeutigen klinischen Hinweisen nach Entnahme der Blutkulturen
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Kontroll-Blutkulturen bis zum Nachweis der Clearance (<span style="color: black">Verweis zu S. aureus - Blutstrominfektionen</span>)
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Anpassung der antimikrobiellen Therapie sobald verfügbar, an das Antibiogramm nach Empfehlung des Endokarditis Boards
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Die Kunstklappenendokarditis (PVE) mit Klappenersatz vor ≥12 Monate (biologisch oder künstlich) wird wie eine Nativklappenendokarditis behandelt
'''Therapiedauer''' in der Regel (4-) 6 Wochen.
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>bei positiver BK berechnet ab Abnahmedatum der ersten negativen BK.
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>bei kulturellen Erregernachweis von der Klappe/intraop. Material berechnet OP-Datum
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>bei steriler Klappe/intraop. Material ab Abnahmedatum der ersten negativen BK
'''Management:'''
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Verlaufs-TEE: immer bei V.a. Komplikation (neues Herzgeräusch, persistierendes Fieber, kardialer Dekompensation, AV-Block, Abszess), andernfalls nach Maßgabe des EK Boards
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Antikoagulation: trotz erhöhten Risikos für kardioembolische Ereignisse keine generelle Indikation
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Zahnpflege / Zahnextraktion: bei IE durch Bakterien der Oropharyngealflora Zahnstatus auf mögliche Eintrittspforten evaluieren und entsprechend therapieren
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Koloskopie: bei Patienten mit Nachweis von ''Streptococcus gallolyticus'' (früher: ''S. bovis'') besteht eine hohe Assoziation mit Colon-Ca, daher sollte möglichst immer eine Koloskopie erfolgen
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Intravaskuläre Katheter sollen bei Endokarditis entfernt werden
<span style="mso-list:Ignore">§ </span>Herzschrittmacher / ICD u.a.: Entfernung aller implantierten kardialen Fremdkörper bei:
<span style="mso-list:Ignore">• <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">   </span></span>Nachweis einer Device / Tascheninfektion (Vegetation an Kabeln, Klappe, Rötung, Schmerz, Eiteraustritt an Tasche, auch ohne positive Blutkulturen!)
<span style="mso-list:Ignore">• <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">   </span></span>Nachweis von ''S. aureus ''oder ''Candida'' spp. in Blutkulturen (auch ohne Hinweis auf Device / Tascheninfektion!)
<span style="mso-list:Ignore">• <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">   </span></span>Bakteriämie mit koagulase-negativen Staphylokokken oder ''Cutibacterium ''(ehemals ''Propionibacterium'') ''acnes'' ohne alternative Quelle und Verdacht auf eine Device Infektion
<span style="mso-list:Ignore">• <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">   </span></span>Bakteriämie durch andere Erreger ohne alternative Quelle


'''Endokarditis Board'''
'''Endokarditis Board'''


Alle Patienten mit nachgewiesener oder dem Verdacht auf eine infektiöse Endokarditis sollten in einem interdisziplinären Endokarditis-Board vorgestellt werden. Falls dieses im eigenen Haus nicht vorhanden ist, ist das nächst gelegene Referenzzentrum zu kontaktieren. Das Endokarditisboard setzt sich idealerweise aus Infektiologen, Kardiologen, Kardiochirurgen, Radiologen/Nuklearmedizinern und ggf. noch Mikrobiologen und Apothekern zusammen.
*Vorstellung aller Patient:innen mit Verdacht oder Nachweis einer IE in einem Endokarditis Board (s.u.).


= antimikrobielle Therapie =
<br />
 
'''Antimikrobielle Therapie'''
=== <span style="mso-list:Ignore">a) <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">   </span></span>kalkulierte Therapie ===
{| class="wikitable MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:solid black .5pt;
mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.65pt 1.4pt 5.65pt;mso-border-insideh:
0cm none black;mso-border-insidev:0cm none black"
|+
| colspan="3" style="width:239.25pt;" width="319" valign="top" |1. Wahl
| colspan="3" style="width:226.65pt;" width="302" valign="top" |Alternative bei Allergie
|- style="mso-yfti-irow:1;page-break-inside:avoid"
| colspan="3" style="width:239.25pt;" width="319" valign="top" |'''Nativklappe'''
| colspan="3" style="width:226.65pt;" width="302" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:2;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" valign="top" |Ampicillin
 
''plus''
| style="width:122.7pt;" width="164" valign="top" |6x 2 g/d i.v.
| style="width:41.6pt;" width="55" valign="top" |4-6 w
| style="width:68.3pt;" width="91" valign="top" |Vancomycin<sup>3</sup>
 
''plus''
| style="width:122.35pt;" width="163" valign="top" |30 (-60) mg/kg KG in 2 ED<sup>3</sup>
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |6 w
|- style="mso-yfti-irow:3;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" valign="top" |Flucloxacillin
| style="width:122.7pt;" width="164" valign="top" |6x2g i.v.
| style="width:41.6pt;" width="55" valign="top" |
| style="width:68.3pt;" width="91" valign="top" |Gentamicin<sup>3</sup>
| style="width:122.35pt;" width="163" valign="top" |1x tgl. 3mg/kgKGi.v.
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |6 w
|- style="mso-yfti-irow:4;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" valign="top" |''plus''
| style="width:122.7pt;" width="164" valign="top" |
| style="width:41.6pt;" width="55" valign="top" |
| style="width:68.3pt;" width="91" valign="top" |
| style="width:122.35pt;" width="163" valign="top" |
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:5;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" valign="top" |Gentamicin<sup>3</sup>
| style="width:122.7pt;" width="164" valign="top" |1x tgl. 3mg/kgKG i.v.
| style="width:41.6pt;" width="55" valign="top" |
| style="width:68.3pt;" width="91" valign="top" |
| style="width:122.35pt;" width="163" valign="top" |
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:6;page-break-inside:avoid"
| colspan="6" style="width:465.9pt;" width="621" valign="top" |'''PVE<sup>5</sup> oder nosokomial'''
|- style="mso-yfti-irow:7;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" valign="top" |Vancomycin<sup>3</sup>
 
''plus''
| style="width:122.7pt;" width="164" valign="top" |30 (-60) mg/kg KG in 2 ED<sup>3</sup>
| style="width:41.6pt;" width="55" valign="top" |6 w
| rowspan="2" style="width:68.3pt;" width="91" valign="top" |
| rowspan="2" style="width:122.35pt;" width="163" valign="top" |
| rowspan="2" style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:8;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" valign="top" |Gentamicin<sup>3</sup>
 
''plus''
| style="width:122.7pt;" width="164" valign="top" |1x tgl. 3mg/kgKGi.v.
| style="width:41.6pt;" width="55" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:9;mso-yfti-lastrow:yes;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" valign="top" |Rifampicin
| style="width:122.7pt;" width="164" valign="top" |1x 600mg i.v. oder
 
2x 450 mg p.o.
| colspan="2" style="width:109.9pt;" width="147" valign="top" |
| style="width:122.35pt;" width="163" valign="top" |
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |
|}
 
=== b) Erregerspezifische Therapie ===
 
=== <span style="mso-list:Ignore">1. <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">      </span></span>Staphylokokken ===
{| class="wikitable MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:solid windowtext .5pt;
mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.65pt 1.4pt 5.65pt;mso-border-insideh:
none;mso-border-insidev:none"
|+
| colspan="4" style="width:237.95pt;" width="317" valign="top" |1. Wahl
| colspan="3" style="width:227.95pt;" width="304" valign="top" |Alternative bei Allergie
|- style="mso-yfti-irow:1;page-break-inside:avoid"
| colspan="7" style="width:465.9pt;" width="621" valign="top" |'''Methicillin-sensibler''S.  aureus'' (MSSA), Methicillin sensible Koagulase negative Staphylokokken'''
|- style="mso-yfti-irow:2;page-break-inside:avoid"
| colspan="4" style="width:237.95pt;" width="317" valign="top" |'''Nativklappe'''
| colspan="3" style="width:227.95pt;" width="304" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:3;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.1pt;" width="99" valign="top" |Flucloxacillin
| style="width:122.35pt;" width="163" valign="top" |6x2g i.v.
| colspan="2" style="width:41.5pt;" width="55" valign="top" |4-6 w<sup>2</sup>
| style="width:68.35pt;" width="91" valign="top" |Cefazolin
 
''oder''
 
Vancomycin<sup>3</sup>
 
Alternativ:
 
Daptomycin<sup>4</sup>
| style="width:123.6pt;" width="165" valign="top" |3x 2g i.v.
 
30(-60)  mg/kg KG in 2 ED
 
1x 10-12mg/kgKG/d
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |4-6 w
|- style="mso-yfti-irow:4;page-break-inside:avoid"
| colspan="4" style="width:237.95pt;" width="317" valign="top" |'''PVE<sup>5</sup>'''
| colspan="3" style="width:227.95pt;" width="304" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:5;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.1pt;" width="99" valign="top" |Flucloxacillin
 
''plus''
 
Rifampicin
 
 
 
''plus''
 
Gentamicin<sup>3</sup>
| style="width:122.35pt;" width="163" valign="top" |6x2g i.v.
 
1x  600mg i.v. oder
 
2x 450 mg p.o.
 
1x  tgl. 3mg/kgKG i.v.
| colspan="2" style="width:41.5pt;" width="55" valign="top" |6 w
 
6w
 
2  w
| style="width:68.35pt;" width="91" valign="top" |Cefazolin
 
''oder''
 
Vancomycin<sup>3</sup>
 
''jeweils  plus''
 
Rifampicin
| style="width:123.6pt;" width="165" valign="top" |3x 2g i.v.
 
30  (-60) mg/kg KG in 2 ED
 
1x  600mg i.v. oder
 
2x 450 mg p.o.
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |6  w
|- style="mso-yfti-irow:6;page-break-inside:avoid"
| colspan="7" style="width:465.9pt;" width="621" valign="top" |'''Methicillin-resistenter''S.  aureus'' (MRSA),  Methicillinresistente Koagulase negative Staphylokokken'''
|- style="mso-yfti-irow:7;page-break-inside:avoid"
| colspan="3" style="width:237.65pt;" width="317" valign="top" |'''Nativklappe'''
| colspan="4" style="width:228.25pt;" width="304" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:8;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.1pt;" width="99" valign="top" |Vancomycin<sup>3</sup>
| style="width:122.35pt;" width="163" valign="top" |30 (-60) mg/kg KG in 2 ED<sup>3</sup>
| colspan="2" style="width:41.5pt;" width="55" valign="top" |6 w
| style="width:68.35pt;" width="91" valign="top" |Alternativ:
| style="width:123.6pt;" width="165" valign="top" |
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:9;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.1pt;" width="99" valign="top" |'''PVE<sup>5</sup>'''
| style="width:122.35pt;" width="163" valign="top" |
| colspan="2" style="width:41.5pt;" width="55" valign="top" |
| style="width:68.35pt;" width="91" valign="top" |Daptomycin<sup>4</sup>
| style="width:123.6pt;" width="165" valign="top" |10-12mg/kgKG  1x tgl.
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |6  w
|- style="mso-yfti-irow:10;mso-yfti-lastrow:yes;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.1pt;" width="99" valign="top" |Vancomycin<sup>3</sup>
 
''plus''
 
Rifampicin
 
''plus''
 
Gentamicin<sup>3</sup>
| style="width:122.35pt;" width="163" valign="top" |30 (-60) mg/kg KG in 2 ED<sup>3</sup>  i.v. oder Perfusor<sup>1</sup>
 
1x  600mg i.v. oder
 
2x 450 mg p.o.
 
1x  tgl. 3mg/kgKG i.v.
| colspan="2" style="width:41.5pt;" width="55" valign="top" |6 w
 
6w
 
2  w
| style="width:68.35pt;" width="91" valign="top" |
| style="width:123.6pt;" width="165" valign="top" |
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |
|- height="0"
| style="" width="99" |
| style="" width="163" |
| style="" width="55" |
| style="" width="0" |
| style="" width="91" |
| style="" width="165" |
| style="" width="48" |
|}
 
=== <span style="mso-tab-count: 1">               </span>2. Enterokokken und Penicillin-resistente Streptokokken ===
{| class="wikitable MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:solid windowtext .5pt;
mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.65pt 1.4pt 5.65pt;mso-border-insideh:
none;mso-border-insidev:none"
|+
| colspan="3" style="width:239.25pt;" width="319" |1. Wahl
| colspan="3" style="width:226.65pt;" width="302" |Alternative bei Allergie
|- style="mso-yfti-irow:1;page-break-inside:avoid"
| colspan="6" style="width:465.9pt;" width="621" |'''Beta-Lactam sensibel, Gentamicin sensibel<sup>6</sup>'''
|- style="mso-yfti-irow:2;page-break-inside:avoid"
| colspan="3" style="width:239.25pt;" width="319" |'''Nativklappe'''
| colspan="3" style="width:226.65pt;" width="302" |
|- style="mso-yfti-irow:3;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" |Ampicillin
 
''plus''
| style="width:122.7pt;" width="164" |4x 4g/d i.v.
| style="width:41.6pt;" width="55" |4-6 w
| style="width:68.3pt;" width="91" |Vancomycin<sup>3</sup>
 
''plus''
| style="width:122.35pt;" width="163" |30 (-60) mg/kg KG in 2 ED<sup>3</sup>
| style="width:36.0pt;" width="48" |6 w
|- style="mso-yfti-irow:4;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" |Gentamicin<sup>3</sup>
| style="width:122.7pt;" width="164" |1x tgl. 3mg/kgKGi.v.
| style="width:41.6pt;" width="55" |2-6 w
| style="width:68.3pt;" width="91" |Gentamicin<sup>3</sup>
| style="width:122.35pt;" width="163" |1x tgl. 3mg/kgKGi.v.
| style="width:36.0pt;" width="48" |6 w
|- style="mso-yfti-irow:5;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" |''alternativ bei  Gentamicin<span style="mso-spacerun:yes">  </span>High Level Resistenz (HLR)''
| style="width:122.7pt;" width="164" |
| style="width:41.6pt;" width="55" |
| style="width:68.3pt;" width="91" |
| style="width:122.35pt;" width="163" |
| style="width:36.0pt;" width="48" |
|- style="mso-yfti-irow:6;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" |Ampicillin
 
''plus''
| style="width:122.7pt;" width="164" |4x 4g/d i.v.
| style="width:41.6pt;" width="55" |6 w
| rowspan="2" style="width:68.3pt;" width="91" |
| rowspan="2" style="width:122.35pt;" width="163" |
| rowspan="2" style="width:36.0pt;" width="48" |
|- style="mso-yfti-irow:7;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" |Ceftriaxon
| style="width:122.7pt;" width="164" |loading dose: 2x2g i.v.,
 
dann: 1x2 g/d i.v.
| style="width:41.6pt;" width="55" |6 w
|- style="mso-yfti-irow:8;page-break-inside:avoid"
| colspan="4" style="width:307.55pt;" width="410" |'''PVE<sup>5</sup>:<span style="mso-spacerun:yes">  </span>'''s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w
| style="width:122.35pt;" width="163" |
| style="width:36.0pt;" width="48" |
|- style="mso-yfti-irow:9;page-break-inside:avoid"
| colspan="6" style="width:465.9pt;" width="621" |'''Beta-Lactam resistent<sup>6</sup>'''
|- style="mso-yfti-irow:10;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" |Vancomycin<sup>3</sup>
 
''plus''
| style="width:122.7pt;" width="164" |30 (-60) mg/kg KG in 2 ED<sup>3</sup>
| style="width:41.6pt;" width="55" |6 w
| rowspan="2" style="width:68.3pt;" width="91" |s.o.
| rowspan="2" style="width:122.35pt;" width="163" |
| rowspan="2" style="width:36.0pt;" width="48" |
|- style="mso-yfti-irow:11;mso-yfti-lastrow:yes;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" |Gentamicin<sup>3</sup>
| style="width:122.7pt;" width="164" |1x tgl. 3mg/kgKGi.v.
| style="width:41.6pt;" width="55" |6 w
|}
 
=== <span style="mso-tab-count:1">               </span>3. Streptokokken (orale Streptokokken, ''S. bovis'') ===
{| class="wikitable MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
mso-border-alt:solid windowtext .5pt;mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:
0cm 5.65pt 1.4pt 5.65pt;mso-border-insideh:none;mso-border-insidev:none"
|+
| colspan="3" style="width:239.5pt;" width="319" valign="top" |1. Wahl
| colspan="4" style="width:226.4pt;" width="302" valign="top" |Alternative bei Penicillinallergie
|- style="mso-yfti-irow:1;page-break-inside:avoid"
| colspan="4" style="width:239.8pt;" width="320" valign="top" |'''Penicillin-empfindliche Stämme (MHK ≤  0.125mg/L)'''
| colspan="3" style="width:226.1pt;" width="301" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:2;page-break-inside:avoid"
| colspan="3" style="width:239.5pt;" width="319" valign="top" |'''Nativklappe'''
| colspan="4" style="width:226.4pt;" width="302" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:3;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.7pt;" width="100" valign="top" |Penicillin G
 
''oder''
| style="width:128.55pt;" width="171" valign="top" |6x 4 Mio IE i.v.
| style="width:36.25pt;" width="48" valign="top" |4 w
| colspan="2" style="width:69.45pt;" width="93" valign="top" |Vancomycin<sup>3</sup>
| style="width:120.95pt;" width="161" valign="top" |30 (-60) mg/kg KG in 2 ED<sup>3</sup>
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |4 w
|- style="mso-yfti-irow:4;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.7pt;" width="100" valign="top" |Ceftriaxon
| style="width:128.55pt;" width="171" valign="top" |1x2g/d
| style="width:36.25pt;" width="48" valign="top" |4 w
| colspan="2" style="width:69.45pt;" width="93" valign="top" |
| style="width:120.95pt;" width="161" valign="top" |
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:5;page-break-inside:avoid"
| colspan="7" style="width:465.9pt;" width="621" valign="top" |'''PVE<sup>5</sup>:<span style="mso-spacerun:yes">  </span>'''s. Nativklappe,  aber Therapiedauer 6w
|- style="mso-yfti-irow:6;page-break-inside:avoid"
| colspan="7" style="width:465.9pt;" width="621" valign="top" |'''Penicillin- sensible Stämme bei  erhöhter Dosis (MHK 0.25-2mg/L)'''
|- style="mso-yfti-irow:7;page-break-inside:avoid"
| colspan="3" style="width:239.5pt;" width="319" valign="top" |'''Nativklappe'''
| colspan="4" style="width:226.4pt;" width="302" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:8;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.7pt;" width="100" valign="top" |Penicillin G
 
''oder''
| style="width:128.55pt;" width="171" valign="top" |6x 4 Mio IE i.v. oder 24 Mio IE per Dauerinfusion
| style="width:36.25pt;" width="48" valign="top" |4 w
| colspan="2" style="width:69.45pt;" width="93" valign="top" |Vancomycin<sup>3</sup>
 
''plus''
| style="width:120.95pt;" width="161" valign="top" |30 (-60) mg/kg KG in 2 ED<sup>3</sup>
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |4 w
|- style="mso-yfti-irow:9;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.7pt;" width="100" valign="top" |Ceftriaxon
 
''jeweils plus''
| style="width:128.55pt;" width="171" valign="top" |1x2g/d
| style="width:36.25pt;" width="48" valign="top" |4 w
| colspan="2" style="width:69.45pt;" width="93" valign="top" |Gentamicin<sup>3</sup>
| style="width:120.95pt;" width="161" valign="top" |1x tgl. 3mg/kgKGi.v.
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |2w
|- style="mso-yfti-irow:10;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.7pt;" width="100" valign="top" |Gentamicin<sup>3</sup>
| style="width:128.55pt;" width="171" valign="top" |1x tgl. 3mg/kgKGi.v.
| style="width:36.25pt;" width="48" valign="top" |2w
| colspan="2" style="width:69.45pt;" width="93" valign="top" |
| style="width:120.95pt;" width="161" valign="top" |
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:11;page-break-inside:avoid"
| colspan="3" style="width:239.5pt;" width="319" valign="top" |'''PVE<sup>5</sup>:<span style="mso-spacerun:yes">  </span>'''s. Nativklappe,  aber Therapiedauer 6w
| colspan="4" style="width:226.4pt;" width="302" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:12;mso-yfti-lastrow:yes;page-break-inside:avoid"
| colspan="7" style="width:465.9pt;" width="621" valign="top" |'''Penicillin-resistente Stämme (MHK  >2mg/L) : s. Enterokokken Endokarditis'''
|- height="0"
| style="" width="100" |
| style="" width="171" |
| style="" width="48" |
| style="" width="0" |
| style="" width="92" |
| style="" width="161" |
| style="" width="48" |
|}
 
=== <span style="mso-tab-count:1">               </span> ===
 
=== <span style="mso-tab-count:1">               </span>4. HACEK-Gruppe<sup>7</sup> ===
{| class="wikitable MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:solid windowtext .5pt;
mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.65pt 1.4pt 5.65pt;mso-border-insideh:
none;mso-border-insidev:none"
|+
| colspan="3" style="width:239.25pt;" width="319" valign="top" |1. Wahl
| colspan="3" style="width:226.65pt;" width="302" valign="top" |Alternative (auch bei Allergie)
|- style="mso-yfti-irow:1;page-break-inside:avoid"
| colspan="3" style="width:239.25pt;" width="319" valign="top" |'''Nativklappe'''
| colspan="3" style="width:226.65pt;" width="302" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:2;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" valign="top" |Ceftriaxon
| style="width:122.7pt;" width="164" valign="top" |1x 2g i.v.
| style="width:41.6pt;" width="55" valign="top" |4 w
| style="width:71.85pt;" width="96" valign="top" |Ciprofloxacin<sup>8</sup>
| style="width:118.8pt;" width="158" valign="top" |2-3x 400mg  i.v. oder 2x 750mg p.o.
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |4 w
|- style="mso-yfti-irow:3;mso-yfti-lastrow:yes;page-break-inside:avoid"
| colspan="6" style="width:465.9pt;" width="621" valign="top" |'''PVE<sup>5</sup>''' s. Nativklappe, aber  Therapiedauer 6w
|- height="0"
| style="" width="100" |
| style="" width="164" |
| style="" width="55" |
| style="" width="96" |
| style="" width="158" |
| style="" width="48" |
|}
 
=== <span style="mso-tab-count:1">               </span> ===
 
=== <span style="mso-tab-count: 1">               </span>5. Cutibacterium sp. ===
{| class="wikitable MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:solid black .5pt;
mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.65pt 1.4pt 5.65pt;mso-border-insideh:
0cm none black;mso-border-insidev:0cm none black"
|+
| colspan="3" style="width:239.25pt;" width="319" valign="top" |1. Wahl
| colspan="3" style="width:226.65pt;" width="302" valign="top" |Alternative (auch bei Allergie)
|- style="mso-yfti-irow:1;page-break-inside:avoid"
| colspan="3" style="width:239.25pt;" width="319" valign="top" |'''Nativklappe'''
| colspan="3" style="width:226.65pt;" width="302" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:2;mso-yfti-lastrow:yes;page-break-inside:avoid"
| style="width:74.95pt;" width="100" valign="top" |Penicillin G
| style="width:122.7pt;" width="164" valign="top" |6x 4 Mio IE/d i.v.
| style="width:41.6pt;" width="55" valign="top" |4 w
| style="width:71.85pt;" width="96" valign="top" |Clindamycin
| style="width:118.8pt;" width="158" valign="top" |3x 600mg i.v./p.o.
| style="width:36.0pt;" width="48" valign="top" |4 w
|- height="0"
| style="" width="100" |
| style="" width="164" |
| style="" width="55" |
| style="" width="96" |
| style="" width="158" |
| style="" width="48" |
|}
Eine durch weitere hier nicht im Einzelnen aufgeführte Erreger ausgelöste Endokarditis ist selten. Festlegung der Therapie durch ABS- oder infektiologisches Konsil bzw. Diskussion im Endokarditis-Board.
 
<sup>1</sup> 4g ad 50ml Aqua, Laufrate 6,25 ml/h
 
<sup>2</sup> Bei isolierter rechtsseitiger Nativklappen-Endokarditis kann eine Therapie mit Flucloxacillin für 2 Wochen ausreichend sein
 
<sup>3</sup> ab 3. Behandlungstag Dosierung nach Talspiegel modifizieren. Zieltalspiegel Vanco 15-20mg/l, Gentamicin: Talspiegel <1mg/l, Spitzenspiegel 1h nach Gabe 10-12mg/l
 
<sup>4</sup> nicht mit Simvastatin verabreichen und wöchentliche CK messen.<sup>5</sup> PVE = prosthetic valve endocarditis, <12 Monate nach Herzklappenersatz, oder Klappen- bzw. Vitiumrekonstruktion
 
<sup>5</sup> bei High-level Gentamicin Resistenz: Ampicillin + Ceftriaxon Regime, alternativ bei Streptomycin-Empfindlichkeit: Streptomycin 15mg/kg KG in 2 ED anstatt Genta
 
<sup>6</sup> bei komplizierten Resistenzen (Ampicillin, Gentamicin, Vancomycin) alternativ Daptomycin
 
<sup>7</sup>bei Organismen der HACEK-Gruppe besteht i.d.R. Empfindlichkeit gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation;
 
'''<sup>8</sup>'''Therapie mit Fluorchinolonen aufgrund möglicher erheblicher Nebenwirkungen (Tendinitis, Aortitis, schwere psychische und neurologische NW) nur bei fehlenden Therapiealternativen und nach Rücksprache Infektiologie / ABS Team / Mikrobiologie / Endokarditis Board
 
=== <span style="mso-tab-count: 1">       </span>c) POET-Studie: Möglichkeiten der oralen Sequenztherapie ===
Die Ergebnisse der im Januar 2019 im NEJM veröffentlichten randomisiert-kontrollierten POET-Studie stellen erstmals das Dogma der ausschließlich intravenösen antibiotischen Therapie für Patienten mit Linksherzendokarditis in Frage. Den Ergebnissen nach scheint für eine sorgfältig ausgewählte Patientengruppe (kleine Vegetationen, rasches und gutes klinisches Ansprechen nach zehntägiger i.v.-antibiotischer Therapie (Median iR der Studie 17d!) und Fehlen paravalvulärer Komplikationen) eine orale Sequenztherapie (mit zwei Antibiotika mit hoher Bioverfügbarkeit, frühestens 7d nach operativen Klappenersatz) zu ähnlichen Therapieergebnissen wie eine durchgehende i.v.-antibiotische Therapie zu führen.
 
Vor einer leichtfertigen Oralisierung der Therapie muss jedoch weiterhin ausdrücklich gewarnt werden - insbesondere beim Vorliegen einer Prothesenklappenendokarditis und schwer zu behandelnden Erregern wie Staphylokokken und Enterokokken. Eine vorherige infektiologische Beratung und engmaschige klinische Kontrollen werden dringend empfohlen.
 
= '''d) Frühe chirurgische Therapie''' =
Eine frühe chirurgische Therapie (definiert als chirurgische Therapie vor Abschluss der antiinfektiven Therapie) kann bei verschiedenen Faktoren zur Reduktion der Mortalität erforderlich sein:
 
<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">        </span></span>Bei Linksherzendokarditis:
 
<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Klinischen Zeichen der Klappendysfunktion (in der Regel Aorten- oder Mitralinsuffizienz)


<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Paravalvuläre Ausbreitung der Infektion mit anulärem oder aortalem Abszess, penetrierende Läsion (Fistel) oder Herzrhythmusstörungen (in der Regel AV-Block)
*≥ 3 Blutkulturpärchen abnehmen vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie
*Einleitung einer empirischen Therapie (siehe unten) bei akut erkrankten Patient:innen mit eindeutigen klinischen Hinweisen nach Entnahme der Blutkulturen
*Kontroll-Blutkulturen bis zum Nachweis der Clearance (Verweis zu ''S. aureus'' - [[Blutstrominfektionen]])
*Anpassung der antimikrobiellen Therapie an das Antibiogramm, sobald verfügbar, nach Empfehlung des Endokarditis Boards
*Die Kunstklappenendokarditis (PVE) mit Klappenersatz vor ≥ 12 Monate (biologisch oder künstlich) wird wie eine Nativklappenendokarditis behandelt


<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Durch alleinige antiinfektive Therapie nicht sanierbarer Infektionsherd
<br />
'''Therapiedauer''' (in der Regel (4-) 6 Wochen)


<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Unter antiinfektiver Therapie >7 Tage persistierende Bakteriämie oder Fieber und Ausschluss eines weiteren Fokus
*Bei positiver BK berechnet ab Abnahmedatum der ersten negativen BK
*Bei kulturellem Erregernachweis von der Klappe/intraop. Material wird die Dauer ab OP berechnet
*Bei steriler Klappe/intraop. Material ab der ersten negativen BK


<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Vegetationen >10 mm, hier soll interdisziplinär ein individueller Therapiekonsens diskutiert werden (siehe unten, Endokarditis-Board)
<br />
'''Mangement'''


<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">        </span></span>Bei Rechtsherzendokarditis:
*Verlaufs-TEE: Immer bei V.a. Komplikation (neues Herzgeräusch, persistierendes Fieber, kardialer Dekompensation, AV-Block, Abszess), andernfalls nach Maßgabe des Endokarditis Boards, ggf. Kontaktaufnahme mit einem solchen
*<u>Antikoagulation</u>: Trotz erhöhtem Risiko für kardioembolische Ereignisse keine generelle Indikation
*<u>Zahnpflege / Zahnextraktion</u>: Bei IE durch Bakterien der Oropharyngealflora Zahnstatus auf mögliche Eintrittspforten evaluieren und entsprechend therapieren
*<u>Koloskopie</u>: Bei Patient:innen mit Nachweis von Streptococcus gallolyticus (früher: S. bovis) besteht eine hohe Assoziation mit Kolon-Karzinom, daher sollte möglichst immer eine Koloskopie erfolgen
*Intravaskuläre Katheter sollen bei Endokarditis entfernt werden
*<u>Herzschrittmacher / ICD u.a.:</u> Entfernung aller implantierten kardialen Fremdkörper bei:
**Nachweis einer Device / Tascheninfektion (Vegetation an Kabeln, Klappe, Rötung, Schmerz, Eiteraustritt an Tasche, auch ohne positive Blutkulturen!)
**Nachweis von S. aureus oder Candida spp. in Blutkulturen (auch ohne Hinweis auf Device / Tascheninfektion!)
**Bakteriämie mit koagulase-negativen Staphylokokken oder Cutibacterium (ehemals Propionibacterium) acnes ohne alternative Quelle und Verdacht auf eine Device Infektion
**Bakteriämie durch andere Erreger ohne alternative Quelle


<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Vegetationen >20 mm


<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Wiederholte pulmonale septische Embolien


<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>Durch alleinige antiinfektive Therapie nicht sanierbarer Infektionsherd (z.B. bei mykotischer IE)
<br />
<br />

Latest revision as of 11:39, 22 March 2022


Allgemeine Therapieprinzipien

Endokarditis Board

  • Vorstellung aller Patient:innen mit Verdacht oder Nachweis einer IE in einem Endokarditis Board (s.u.).


Antimikrobielle Therapie

  • ≥ 3 Blutkulturpärchen abnehmen vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie
  • Einleitung einer empirischen Therapie (siehe unten) bei akut erkrankten Patient:innen mit eindeutigen klinischen Hinweisen nach Entnahme der Blutkulturen
  • Kontroll-Blutkulturen bis zum Nachweis der Clearance (Verweis zu S. aureus - Blutstrominfektionen)
  • Anpassung der antimikrobiellen Therapie an das Antibiogramm, sobald verfügbar, nach Empfehlung des Endokarditis Boards
  • Die Kunstklappenendokarditis (PVE) mit Klappenersatz vor ≥ 12 Monate (biologisch oder künstlich) wird wie eine Nativklappenendokarditis behandelt


Therapiedauer (in der Regel (4-) 6 Wochen)

  • Bei positiver BK berechnet ab Abnahmedatum der ersten negativen BK
  • Bei kulturellem Erregernachweis von der Klappe/intraop. Material wird die Dauer ab OP berechnet
  • Bei steriler Klappe/intraop. Material ab der ersten negativen BK


Mangement

  • Verlaufs-TEE: Immer bei V.a. Komplikation (neues Herzgeräusch, persistierendes Fieber, kardialer Dekompensation, AV-Block, Abszess), andernfalls nach Maßgabe des Endokarditis Boards, ggf. Kontaktaufnahme mit einem solchen
  • Antikoagulation: Trotz erhöhtem Risiko für kardioembolische Ereignisse keine generelle Indikation
  • Zahnpflege / Zahnextraktion: Bei IE durch Bakterien der Oropharyngealflora Zahnstatus auf mögliche Eintrittspforten evaluieren und entsprechend therapieren
  • Koloskopie: Bei Patient:innen mit Nachweis von Streptococcus gallolyticus (früher: S. bovis) besteht eine hohe Assoziation mit Kolon-Karzinom, daher sollte möglichst immer eine Koloskopie erfolgen
  • Intravaskuläre Katheter sollen bei Endokarditis entfernt werden
  • Herzschrittmacher / ICD u.a.: Entfernung aller implantierten kardialen Fremdkörper bei:
    • Nachweis einer Device / Tascheninfektion (Vegetation an Kabeln, Klappe, Rötung, Schmerz, Eiteraustritt an Tasche, auch ohne positive Blutkulturen!)
    • Nachweis von S. aureus oder Candida spp. in Blutkulturen (auch ohne Hinweis auf Device / Tascheninfektion!)
    • Bakteriämie mit koagulase-negativen Staphylokokken oder Cutibacterium (ehemals Propionibacterium) acnes ohne alternative Quelle und Verdacht auf eine Device Infektion
    • Bakteriämie durch andere Erreger ohne alternative Quelle



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