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| ==Diagnostik==
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| Diagnosekriterien
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| {| class="MsoTableGrid" style="width:460.7pt;" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" width="614"
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| | style="width:460.7pt;" width="614" |'''Modifizierte Duke Kriterien'''
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| |- style="mso-yfti-irow:1"
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| | style="width:460.7pt;" width="614" valign="top" |'''Major Kriterien''' (Hauptkriterien)
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| |- style="mso-yfti-irow:2"
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| | style="width:460.7pt;" width="614" valign="top" |'''1. Positive Blutkulturen (BK)'''
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| a) Nachweis Endokarditis-typischer Erreger aus zwei separaten BKs
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| <span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>''S. aureus'' (besonders bei ambulant erworbener Bakteriämie)
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| <span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>''Enterococcus'' spp. (ambulant erworben, ohne bekannten primären Fokus)
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| <span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Viridans Streptokokken (''S. anginosus, S. mitis, S. sanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. gallolyticus<sup>1</sup>'')
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| <span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>HACEK-Gruppe (''Haemophilus'' spp., ''Aggregatibacteraphrophilus, Cardiobacteriumhominis, Eikenella, Kingella'')
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| b) Nachweis anderer Erreger aus wiederholt positiven BK (kontinuierliche Bakteriämie)
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| <span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>2 BK, die im Abstand von > 12h abgenommen wurden (bei nicht typischen Erregern für Endokarditis)
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| <span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>alle von 3 oder die Mehrzahl von ≥4 separat und im Abstand von mindestens 1h voneinander abgenommenen BK-Paaren (bei Erregern, die typischerweise als Kontaminanten eingestuft werden)
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| '''2. PCR Nachweis von ''Coxiella burnetii'' oder serologisch Phase I IgG Antikörpertiter >1:800'''
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| '''3. Bildgebung'''
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| a) positive Echokardiographie (Klappenvegetation, Abszess, Partielle Dehiszenz einer Klappenprothese, neu aufgetretene Klappeninsuffizienz
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| b) pathologische Aktivität an Klappenprothese> 3 Monate post-op im PET-CT / SPECT-CT
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| c) Nachweis einer paravalvulären Läsion im Cardio CT
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| |- style="mso-yfti-irow:3"
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| | style="width:460.7pt;" width="614" valign="top" |'''Minor Kriterien''' (Nebenkriterien)<sup>2</sup>
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| |- style="mso-yfti-irow:4"
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| | style="width:460.7pt;" width="614" valign="top" |'''1. Prädisponierende Herzerkrankung<sup>3</sup>''' oder i.v.Drogenabusus
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| '''2. Fieber''' (Temperatur > 38°C)
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| '''3. Vaskuläre Befunde''': arterielle Embolien, septische pulmonale Infarkte, mykotische Aneurysmen, intrakrani-elle Hämorrhagie, Splinter Hämorrhagien, konjunktivale Hämorrhagien, Janeway-Läsionen (Haut), Roth´sche Flecken (Augenhintergrund)
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| '''4. Immunologische Befunde''': Glomerulonephritis, Osler Knötchen, erhöhte Rheumafaktoren
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| '''5. positive Blutkulturen''' (ohne Erfüllung eines Hauptkriteriums) oder serologischer Hinweis auf einen Erreger, der konsistent mit einer infektiösen Endokarditis ist
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| |- style="mso-yfti-irow:5;mso-yfti-lastrow:yes"
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| | style="width:460.7pt;" width="614" valign="top" |<sup>1</sup> hohe Assoziation mit Kolonkarzinom und chronisch-entzündliche DarmerkrankungenàKoloskopie !; <sup>2</sup> Echokardiographische Veränderungen, die nicht einem Hauptkriterium entsprechen werden in den modifizierten (aktuell zur Anwendung empfohlenen) Duke Kriterien nicht mehr als Nebenkriterium gewertet
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| <sup>3</sup>Z.n. Herzklappenersatz oder Klappenvitium, das mit einer signifikanten Regurgitation oder Verwirbelung des Blutfluss verbunden ist
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| |}
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| {| class="MsoTableGrid" style="width:460.7pt;" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" width="614"
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| | style="width:460.7pt;" width="614" valign="top" |'''Interpretation der modifizierten Duke-Kriterien:'''
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| |- style="mso-yfti-irow:1;mso-yfti-lastrow:yes"
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| | style="width:460.7pt;" width="614" valign="top" |<span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>'''Sichere Diagnose einer infektiösen Endokarditis:'''
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>2 Hauptkriterien ''oder'' 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien ''oder'' 5 Nebenkriterien<span style="mso-spacerun:yes"> </span>
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>''Histologie einer Herzklappe /Vegetation /Abszess, die eine aktive Endokarditis bestätigt''
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>''Nachweis von Erregern aus OP Material (Herzklappen, Abszess, Vegetationen, Emboli)''
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| <span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>'''Mögliche Diagnose einer infektiösen Endokarditis:'''
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| <span style="mso-list:
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| Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>1 Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium ''oder'' 3 Nebenkriterien
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| <span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>'''Ausschluss einer infektiösen Endokarditis:'''
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Eindeutige alternative Diagnose
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Rückgang der klinischen Manifestationen nach ≤4 Tagen Antibiotikatherapie
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>keine Beweise in OP / Autopsie für infektiöse Endokarditis nach Antibiotikatherapie ≤4d
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Klinische Kriterien für eine mögliche oder sichere infektiöse Endokarditis sind nicht erfüllt
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| |}
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| Ein Score zur Schweregradeinteilung der Endokarditis ist nicht etabliert. Bei Patienten mit kardialer Dekompensation als Folge einer durch die Endokarditis ausgelösten Klappendysfunktion ist das Mortalitätsrisiko bei alleiniger konservativer Therapie erhöht – hier muss eine frühe chirurgische Therapie erwogen werden.
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| Diagnostische Schritte
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| <span style="mso-list:Ignore">- </span>'''Mikrobiologie:'''
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| <span style="mso-list:Ignore">§ </span>≥ 3 peripher venöse Blutkulturpärchen, entnommen im Abstand von jeweils mindestens 30 min
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| <span style="mso-list:Ignore">§ </span>ggf. zusätzliche Blutkulturen über zentrale Katheter
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| <span style="mso-list:Ignore">§ </span>bei negativen BK: Serologie und PCR „Kultur-negative Endokarditis“ (s.u.)
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| <span style="mso-list:Ignore">§ </span>intraoperatives Klappengewebe inklusive eubakterieller / ggf. panfungaler PCR
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| <span style="mso-list:Ignore">-<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>'''Labor:'''
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| <span style="mso-list:Ignore">§ </span>Standardlabor inkl. Diff. Blutbild, LDH, GOT/GPT, yGT, AP, Bili, Harnstoff, Krea, ProBNP, CRP, ggf. PCT
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| <span style="mso-list:Ignore">§ </span>ggf. (arterielle) Blutgasanalyse
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| <span style="mso-list:Ignore">-<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>'''Bildgebung:'''
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| <span style="mso-list:Ignore">§ </span>Transösophageale Echokardiographie (TEE)(Vegetationen, Vitien, Sehnenfadenabriss, Abszesse, paravalvuläre Dehiszenz)
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| <span style="mso-list:Ignore">§ </span>auch bei positiver TTE ist zum Ausschluss von Komplikationen zusätzlich eine TEE durchzuführen (Ausnahme: Rechtsherzendokarditis)
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| <span style="mso-list:Ignore">§ </span>bei ''S. aureus'' Bakteriämie und initial negativer TEE und persistierendem klinischen Verdacht: TEE nach 5-7d wiederholen
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| <span style="mso-list:Ignore">§ </span>bei V.a. auf Embolien: cCT, Sonografie / CT Thorax, ggf. erweiterte Diagnostik z.B. PET CT
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| '''Kultur-Negative Endokarditis'''
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| Blutkulturen von Patienten mit infektiöser Endokarditis können aus den folgenden Gründen steril bleiben:
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| 1. vorherige Gabe von Antibiotika
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| 2. inadäquate Blutkulturdiagnostik (z.B. nur ein Paar Blutkulturen abgenommen)
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| 3. Infektion mit schlecht oder gar nicht kultivierbaren Erregern (HACEK, Bartonella, Coxiella, Pilze, etc.)
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| Um die Diagnostik zu ergänzen, kann folgendes empfohlen werden:
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| 1. PCR aus der betroffenen Klappe (z.B.: eubakterielle PCR, ''Tropheryma whipplei ''PCR, spezifische S. aureus-PCR (häufigster Erreger, Sensitivität ist in spezifischer PCR etwas höher als bei der eubakteriellen PCR) und ggf. bei Risiko panfungale PCR
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| 2. Serologische Untersuchung (''Coxiella burnetii, Bartonella quintana, Bartonella henselae, Brucella'' spp''. und ggf. Mycoplasma pneumoniae (wobei das umstritten ist, weil ggf. auch viele so serologisch positiv sind)''
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| Wenn die serologischen/molekularbiologischen Tests auch unauffällig sind, sind im nächsten Schritt nicht-infektiöse Ursachen differentialdiagnostisch zu bedenken.
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| = Differentialdiagnose =
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| = <span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Herzklappenthrombose =
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| <span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>nicht-infektiöse Endokarditis (z.B. bei SLE, Antiphospholipidantikörpersyndrom, Granulomatose mit Polyangiitis)
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