DGI:Helicobacter Pylori/Therapie: Difference between revisions

Latest revision as of 15:23, 15 June 2021

Zurückhaltende/ keine Indikation	Dyspepsie Refluxsymptome oder eine Refluxösophagitis Bei ungeklärter Eisenmangelanämie
Behandlung kann angeboten werden	Bei Patienten mit asympt. H. pylori-Gastritis Bei SSRI-Komedikation Bei anderen extragastralen Manifestationen Bei H. pylori -Gastritis und Eisenmangelanämie
Indikation zur Behandlung	Bei peptischen Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni Bei gastralen MALT-Lymphomen Bei diffus-großzelligem B-Zell-Lymphom des Magens B-Gastritis zur Karzinomprophylaxe, insbesondere bei positiver Familienanamnese Bei Nachweis von Adenomen oder hyperplastischen Magenpolypen Bei Patient:innen mit einer ITP, Morbus Menier oder einer lymphozytären Gastritis Vor Antikoagulation bzw. Dauermedikation mit ASS oder NSAR bei gleichzeitiger Ulcusanamnese

Der Erfolg der Eradikationstherapie von H. pylori hängt von den Resistenzen gegenüber den Antibiotika ab.

Bei einer Resistenz gegenüber Metronidazol von rund 40% in Deutschland, verbietet sich eine Eradikationstherapie, welche Metronidazol enthält (Ausnahme die Bismuth-Quadrupeltherapie). Die Resistenzlage gegenüber Clarithromycin ist in Deutschland ebenfalls problematisch und beträgt aktuell rund 20%.

Folgendes Vorgehen wird empfohlen:

Erstlinientherapie mit der Bismuth-Quadrupeltherapie, falls eine Clarithromycin Resistenz anzunehmen ist.
Falls eine Clarithromycin Resistenz unwahrscheinlich ist, wird die Französische Tripeltherapie empfohlen
Falls die Eradikation nicht erfolgreich war, dann Zweitlinientherapie mit der Bismuth-Quadrupeltherapie oder mit der Fluorochinolon-Tripeltherapie
Falls die Eradikation erneut nicht erfolgreich sein sollte dann Resistenztestung und entsprechende Therapie

Neben der Kontrolle des Eradikationserfolgs ist bei Ulcus ventriculi eine endoskopische Kontrolle wichtig. Durch die Therapie sollte das Ulcus/die Ulcera abheilen. Tun sie dieses nicht, so muss erneut endoskopiert werden inklusiv Biopsieentnahme. Hierbei muss das Vorliegen/die Entwicklung eines Malignoms ausgeschlossen werden.

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
H. pylori Befall	Erstlinientherapie	PPI + Bismuth-Kaliumsalz/ Tetracyclin/ Metronidazol	2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI) + 4 x 3 Hartkapseln	10 Tage	-	Bismuth-Quadrupeltherapie
	Erstlinientherapie	PPI + Amoxicillin + Clarithromycin	2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI) + 1x 1000mg + 2x 500mg	14 Tage	-	Französische Tripeltherapie
	Zweitlinientherpapie	PPI + Levofloxacin oder Moxifloxacin + Amoxicillin	2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI) + 500 mg Levofloxacin oder 400 mg Moxifloxacin 1 x tgl. + 2x 1000mg	10 - 14 Tage	-	Fluorochinolon-Tripeltherapie
	Drittlinientherapie	Nach Resistenzbestimmung	-	-	-	-

Aufgrund der zunehmenden Resistenzen, v.a. gegenüber Metronidazol, Clarythromycin und Levofloxazin, kommt der Bismuth-Quadrupel-Therapie eine überragende Bedeutung zu. Einschränkungen sind der Preis, die hohe Zahl von Tabletten und die Verträglichkeit. Aus der Perspektive der Antibiotikaresistenz ist dieses Schema jedoch als effektiver im Vergleich zu den anderen Kombinationen einzuschätzen.

Äquivalenzdosierungen der Protonenpumpenhemmer (PPI)

Substanz	Dosierung
Omeprazol	20 mg
Esomeprazol	20 mg
Pantoprazol	40 mg
Lansoprazol	30 mg
Rabeprazol	20 mg

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-==Therapie==
+{| class="wikitable"
-'''Indikation zur Behandlung'''
+!Zurückhaltende/ keine Indikation
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+*Dyspepsie
+*Refluxsymptome oder eine Refluxösophagitis
+*Bei ungeklärter Eisenmangelanämie
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+!Behandlung kann angeboten werden
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+*Bei Patienten mit asympt. H. pylori-Gastritis
+*Bei SSRI-Komedikation
+*Bei anderen extragastralen Manifestationen
+*Bei H. pylori -Gastritis und Eisenmangelanämie
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+!Indikation zur Behandlung
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+*Bei peptischen Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni
+*Bei gastralen MALT-Lymphomen
+*Bei diffus-großzelligem B-Zell-Lymphom des Magens
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+*Bei Nachweis von Adenomen oder hyperplastischen Magenpolypen
+*Bei Patient:innen mit einer ITP, Morbus Menier oder einer lymphozytären Gastritis
+*Vor Antikoagulation bzw. Dauermedikation mit ASS oder NSAR bei gleichzeitiger Ulcusanamnese
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-* Bei peptischen Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni
-* Bei gastralen MALT-Lymphomen
-* Bei diffus-großzelligen B-Zell-Lymphom des Magens
-* B-Gastritis zur Karzinomprophylaxe, insbesondere bei positiver Familienanamnese
-* Bei Nachweis von Adenomen oder hyperplastischen Magenpolypen
-* Bei Patienten mit einer ITP, Morbus Menier oder einer lymphozytären Gastritis
-* Vor Antikoagulation bzw. Dauermedikation mit ASS oder NSAR bei gleichzeitiger Ulcusanamnese
+Der Erfolg der Eradikationstherapie von H. pylori hängt von den Resistenzen gegenüber den Antibiotika ab.
-'''Behandlung kann angeboten werden'''
+Bei einer '''Resistenz gegenüber Metronidazol von rund 40%''' in Deutschland, verbietet sich eine Eradikationstherapie, welche Metronidazol enthält (Ausnahme die Bismuth-Quadrupeltherapie).
+Die Resistenzlage gegenüber Clarithromycin ist in Deutschland ebenfalls problematisch und beträgt aktuell rund 20%.
-* Bei Patienten mit asympt. Hp-Gastritis
+Folgendes Vorgehen wird empfohlen:
-* Bei SSRI-Komedikation
-* Bei anderen extragastralen Manifestationen
-* Bei Hp-Gastritis und Eisenmangelanämie
+#Erstlinientherapie mit der Bismuth-Quadrupeltherapie, falls eine Clarithromycin Resistenz anzunehmen ist.
+#Falls eine Clarithromycin Resistenz unwahrscheinlich ist, wird die Französische Tripeltherapie empfohlen
+#Falls die Eradikation nicht erfolgreich war, dann Zweitlinientherapie mit der Bismuth-Quadrupeltherapie oder mit der Fluorochinolon-Tripeltherapie
+#Falls die Eradikation erneut nicht erfolgreich sein sollte dann Resistenztestung und entsprechende Therapie
+{{Hinweis/note|text=Aufgrund der zunehmenden Resistenzen, v.a. gegenüber Metronidazol, Clarythromycin und Levofloxazin, kommt der '''Bismuth-Quadrupel-Therapie''' eine überragende Bedeutung zu.}}
+Neben der Kontrolle des Eradikationserfolgs ist bei Ulcus ventriculi eine endoskopische Kontrolle wichtig. Durch die Therapie sollte das Ulcus/die Ulcera abheilen. Tun sie dieses nicht, so muss erneut endoskopiert werden inklusiv Biopsieentnahme. Hierbei muss das Vorliegen/die Entwicklung eines Malignoms ausgeschlossen werden.
-'''Zurückhaltende/ keine Indikation'''
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+!Klinische Situation
-* Dyspepsie
+!Präferenz
-* Refluxsymptome oder eine Refluxösophagitis
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-===== Antibiotikatherapien =====
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+|2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI)
-|+
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |<span style="color: #000000">Erstrangtherapien</span>
-| style="width:276.4pt;" width="369" |
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |<span style="color: #000000">Dauer</span>
-|-
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |<span style="color: #000000">Bismuth-Qudrupeltherapie</span>
-| style="width:276.4pt;" width="369" |<span style="color: #000000">PPI 2 x tgl. 1 Standarddosis</span>
-<span style="color: #000000">Bismuth-Kaliumsalz/ Tetracyclin/ Metronidazol</span>
++
-<span style="color: #000000">4 x 3 Hartkapseln</span>
+x 3 Hartkapseln
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |<span style="color: #000000">10 Tage</span>
+|10 Tage
+| -
+|Bismuth-Quadrupeltherapie
 |-
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |<span style="color: #000000">Französische Tripeltherapie</span>
+|Erstlinientherapie
-| style="width:276.4pt;" width="369" |<span style="color: #000000">PPI 2 x tgl. 1 Standarddosis</span>
+<br />
+|PPI
-<span style="color: #000000">Amoxicillin 2-3 x 1000 mg</span>
++
-<span style="color: #000000">Clarithromycin 2 x 500 mg</span>
+Amoxicillin
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |<span style="color: #000000">10-14 Tage</span>
-|-
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |<span style="color: #000000">Italienische Tripeltherapie</span>
-| style="width:276.4pt;" width="369" |<span style="color: #000000">PPI 2 x tgl. 1 Standarddosis</span>
-<span style="color: #000000">Metronidazol 2 x 400 mg</span>
-<span style="color: #000000">Clarithromycin 2 x 500 mg</span>
++
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |<span style="color: #000000">10-14 Tage</span>
-|-
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |<span style="color: #000000">Komkomittierende Vierfachtherapie</span>
-<span style="color: #000000">Sollten wir evtl. nicht hineinnehmen - M. Oette</span>
+Clarithromycin
-| style="width:276.4pt;" width="369" |<span style="color: #000000">PPI 2 x tgl. 1 Standarddosis</span>
+|2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI)
++
-<span style="color: #000000">Amoxicillin 2 x 1000 mg</span>
+x 1000mg
-<span style="color: #000000">Clarithromycin 2 x 500 mg</span>
++
-<span style="color: #000000">Metronidazol 2 x 400 mg</span>
+x 500mg
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |<span style="color: #000000">10-14 Tage</span>
+|14 Tage
+| -
+|Französische Tripeltherapie
 |-
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |
+|Zweitlinientherpapie
-| style="width:276.4pt;" width="369" |
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |
-|-
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |<span style="color: #000000">Alternative Schemata</span>
-| style="width:276.4pt;" width="369" |
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |
-|-
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |<span style="color: #000000">Fluorchinolon-Tripeltherapie I</span>
-| style="width:276.4pt;" width="369" |<span style="color: #000000">PPI 2 x tgl. 1 Standarddosis</span>
-<span style="color: #000000">Levofloxacin 500 mg oder Moxifloxacin 400 mg 1 x tgl.</span>
+|PPI
-<span style="color: #000000">Amoxicillin 2-3 x 1000 mg</span>
++
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |<span style="color: #000000">10-14 Tage</span>
-|- style="height:12.65ptpx;"
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |<span style="color: #000000">Fluorchinolon-Tripeltherapie II</span>
-| style="width:276.4pt;" width="369" |<span style="color: #000000">PPI 2 x tgl. 1 Standarddosis</span>
-<span style="color: #000000">Levofloxacin 500 mg oder Moxifloxacin 400 mg 1 x tgl.</span>
+Levofloxacin oder Moxifloxacin
-<span style="color: #000000">Rifabutin 2 x 150 mg</span>
++
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |<span style="color: #000000">10-14 Tage</span>
-|- style="height:12.65ptpx;"
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |<span style="color: #000000">Sequenztherapie</span>
-<span style="color: #000000">Sollten wir nicht hineinnehmen - M. Oette</span>
+Amoxicillin
-| style="width:276.4pt;" width="369" |<span style="color: #000000">PPI 2 x tgl. 1 Standarddosis</span>
+|2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI)
++
-<span style="color: #000000">Amoxicillin 2-3 x 1000 mg (Tag 1-5)</span>
+mg
+Levofloxacin
+oder  400 mg
+Moxifloxacin
+x tgl.
-<span style="color: #000000">Clarithromycin 2 x 500 mg (Tage 6-10)</span>
++
-<span style="color: #000000">Metronidazol 2 x 400 mg (Tage 6-10)</span>
+x 1000mg
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |<span style="color: #000000">10 Tage</span>
+|10 - 14 Tage
-|- style="height:12.65ptpx;"
+| -
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |
+|Fluorochinolon-Tripeltherapie
-| style="width:276.4pt;" width="369" |
+|-
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |
+|Drittlinientherapie
-|- style="height:12.65ptpx;"
+|Nach Resistenzbestimmung
-| colspan="2" style="width:396.85pt;" width="529" |<span style="color: #000000">Äquivalenzdosierungen der Protonenpumpenhemmer (PPI)</span>
+| -
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |
+|<nowiki>-</nowiki>
-|- style="height:12.65ptpx;"
+| -
-| style="width:120.45000000000002pt;" width="161" |
+| -
-| style="width:276.4pt;" width="369" |<span style="color: #000000">Omeprazol       20 mg</span>
+|}
+Aufgrund der zunehmenden Resistenzen, v.a. gegenüber Metronidazol, Clarythromycin und Levofloxazin, kommt der Bismuth-Quadrupel-Therapie eine überragende Bedeutung zu. Einschränkungen sind der Preis, die hohe Zahl von Tabletten und die Verträglichkeit. Aus der Perspektive der Antibiotikaresistenz ist dieses Schema jedoch als effektiver im Vergleich zu den anderen Kombinationen einzuschätzen.
-<span style="color: #000000">Esomeprazol   20 mg</span>
+======Äquivalenzdosierungen der Protonenpumpenhemmer (PPI)======
+{| class="wikitable mw-collapsible mw-collapsed"
-<span style="color: #000000">Pantoprazol     40 mg</span>
+!Substanz
+!Dosierung
-<span style="color: #000000">Lansoprazol     30 mg</span>
+|-
+!Omeprazol
-<span style="color: #000000">Rabeprazol      20 mg</span>
+|20 mg
-| style="width:70.90000000000003pt;" width="95" |
+|-
+!Esomeprazol
+|20 mg
+|-
+!Pantoprazol
+|40 mg
+|-
+!Lansoprazol
+|30 mg
+|-
+!Rabeprazol
+|20 mg
 |}
-Aufgrund der zunehmenden Resistenzen, v.a. gegenüber Metronidazol, Clarythromycin und Levofloxazin, kommt der Bismuth-Quadrupel-Therapie eine überragende Bedeutung zu. Einschränkungen sind der Preis, die hohe Zahl von Tabletten und die Verträglichkeit. Aus der Perspektive der Antibiotikaresistenz ist dieses Schema jedoch als effektiver im Vergleich zu den anderen Kombinationen einzuschätzen. In neuen Bismuth-haltigen Kombinationen ersetzt das Amoxicillin entweder das Tetracyclin oder das Metronidazol.
-Bei Patienten aus Osteuropa, dem Mittelmeer-Raum und nach erfolgter Makrolidbehandlung sollte diese Antibiotikagfruppe nicht zum Einsatz kommen. Bei Vorliegen eines Resistenztestbefundes kann die Antibiotikakombination nach dem Ergebnis der Empfindlichkeitsprüfung vorgenommen werden. Dieses Vorgehen sollte bei erfolglosen Eradikationsversuchen in der Vergangenheit gewählt werden.
-Sie darf als Standard nach erfolgloser Erstbehandlung angesehen werden. Eine zusätzliche Probiotikagabe zu einer Eradikationstherapie kann erfolgen, um die Verträglichkeit der Eradikationsbehandlung zu verbessern. dies wird jedoch kontrovers beurteilt.
-Bei komplizierten U. duodeni + bei U. ventriculi muss eine Therapiekontrolle erfolgen.
-<br />