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imported>Maximilian.schons@uk-koeln.de |
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| ==Diagnostik==
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| (Sophie Schneitler)
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| ===Diagnosekriterien===
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| Tuberkulosediagnostik wird häufig aufgrund kumulierender anamnestischer Aspekte eingeleitet. Die einzuleitende Diagnostik ist abhängig von der Lokalisation der Tuberkulose und entscheidet über den zweiten relevanten Anteil der Diagnostik der Bildgebung (s. Bild 1)
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| [[Datei:DGI:1620134012977.png|zentriert|mini|563x563px]]
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| <br />
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| ===Diagnostische Schritte===
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| Wenn Anamnese und Bildgebung spezifische Hinweise liefern muss eine mikrobiologische Diagnostik eingeleitet werden. Die TB Diagnostik sollte immer vor einer spezifischen Therapieeinleitung durchgeführt werden wobei der direkte Erregernachweis im Vordergrund steht. Indirekte Nachweismethoden (z.B. Quantiferon) spielen bei der aktiven TB eine untergeordnete Rolle.
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| Bei klinischen Hinweisen einer extrapulmonalen TB (ETB) sollte neben der organspezifischen Diagnostik (in der Regel Punktion/Biopsie) immer auch eine Sputumdiagnostik erfolgen zum Ausschluss einer zusätzlichen pulmonalen Tuberkulose.
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| Standardmäßig sollten bei jedem Tuberkuloseverdacht 3x Morgensputum an drei aufeinanderfolgenden Tagen auf Mykobakterien durchgeführt werden. Aufgrund von Kontaminationen durch die bakterielle Begleitflora sollten die Proben nicht lange gelagert werden und zügig in das Labor versandt werden.
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| In Abhängigkeit des eingesandten Materiales sind folgende Untersuchungen anzufordern:
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| {| class="wikitable sortable mw-collapsible filterable MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:solid black .5pt;"
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| |+
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Material</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Mikroskopie</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">PCR</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Kultur</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Histologie</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Kommentar</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:1;mso-prop-change:"Jan Rybniker" 20201212T2104"
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Sputum</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">X (mindestens 1x in 3er Serie)</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-3x Morgensputum 2-5ml</span>
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| <span style="font-size:12.0pt">-fehlende Produktion > induziertes Sputum mit 3-6% NaCl-Inhalation</span>
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| <span style="font-size:12.0pt">-keine Sammelzeiten >1h</span>[[#%20msocom%201|[JR1]]]
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| |- style="mso-yfti-irow:2;mso-prop-change:"Jan Rybniker" 20201212T2104"
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Bronchialsekret</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-2-5ml</span>
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| <span style="font-size:12.0pt">-Lokalanästhetika können bakterizid sein</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:3;mso-prop-change:"Jan Rybniker" 20201212T2104"
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Bronchoalveoläre Lavage</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-gezielte Lavage</span>
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| <span style="font-size:12.0pt">-20-30ml</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:4;mso-prop-change:"Jan Rybniker" 20201212T2104"
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Magennüchtern-sekret</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
| |
| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
| |
| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-Spezialgefäße mit Phosphatpuffer</span>
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| <span style="font-size:12.0pt">-2-5ml</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:5;mso-prop-change:"Jan Rybniker" 20201212T2104"
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Urin</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">(x bei V.a. urogenitaler TBC)</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-3x 30ml Morgenurin</span>
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| <span style="font-size:12.0pt">-Am Tag zuvor Flüssigkeitsrestriktion</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:6;mso-prop-change:"Jan Rybniker" 20201212T2104"
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Stuhl</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">(x)2</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">(x)2</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">(x)2</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-Darmbiopsien mit etwas NaCl ad Mikrobiologie, sowie mit Formalin ad Pathologie</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:7;mso-prop-change:"Jan Rybniker" 20201212T2104"
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Blut / Knochenmark</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">(x)2</span>[[#%20msocom%202|[JR2]]]
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-Spezialblutkultur-flaschen, Füllvolumen des Herstellers beachten</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:8;mso-prop-change:"Jan Rybniker" 20201212T2104"
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Gewebe</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-möglichst viel Material in NaCl ad Mikrobiologie, sowie mit Formalin ad Pathologie</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:9;mso-yfti-lastrow:yes;mso-prop-change:"Jan Rybniker" 20201212T2104"
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Flüssigkeiten aus Punktionen</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">x</span>
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| | style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">-Liquor: 2-5ml, sonst möglichst 30-50ml nativ einsenden</span>
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| (x)2nur bei zellulärem Immundefekt
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| Bei positivem PCR Ergebnis auf M. tuberculosis sollte mittels PCR mindestens eine Rifampicin-Resistenz ausgeschlossen werden, optimalerweise zudem eine Isoniazid Resistenz. Bei jedem Tuberkulosenachweis sollte zudem eine phänotypische Resistenzbestimmung angestrebt werden. Dies erfordert die Anzucht der Erreger und dauert in der Regel mehrere Wochen bis Monate.
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| Jedem TB Patienten sollte eine HIV Diagnostik angeboten bekommen. Zudem sollten weitere Organmanifestationen evaluiert werden (mindestens eine Sonographie des Abdomens und Röntgen Thorax).
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| Mykobakteriologische Diagnostik bedarf der Geduld. Die Kulturen werden in Abhängigkeit des Materiales für 8-12 Wochen angelegt, im Schnitt werden die Flüssigmedien nach ca. 14 Tagen positiv, zum Teil erfolgt die Diagnose aber erst über die Festkulturen, die später positiv werden. Eine negative Diagnostik schließt eine Tuberkulose nicht unbedingt aus, gerade bei immunsupprimierten Patienten können paucibacilläre Formen vorliegen mit entsprechend erschwertem diagnostischem Nachweis. Sollte der Verdacht klinisch weiterhin bestehen wird ein infektiologisch/mikrobiologisches Konsil empfohlen.
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| Bereits der hochgradige Verdacht sollte eine Isolation des Patienten diskutiert werden. Sollte bei positivem Nachweis einer Tuberkulose eine Isolation noch nicht erfolgt sein, sollte gemeinsam mit der Krankenhaushygien geprüft werden ob eine potentielle Ansteckung möglich ist. Der kulturelle oder mikroskopische Nachweis von Tuberkulose in offen gewonnen Materialien zieht im Regelfall eine Isolation nach sich.
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| Während einer Tuberkulosetherapie sollte bei pulmonaler Tuberkulose eine regelmäßige Sputumkontrolle auf Mykobakterien (Mikroskopie und Kultur) erfolgen zur Verlaufskontrolle.
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| Immunologische Verfahren:
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| Allgemein werden diese nicht für die aktive Tuberkulose zur Diagnostik eingesetzt, sondern zum Nachweis eines stattgehabten Tuberkulosekontaktes, z.B. zur Evaluierung einer latenten Tuberkulose. Bei aktuellem Kontakt wird eine positive Testreaktion im Schnitt erst nach acht Wochen erwartet.
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| Hierfür stehen zur Verfügung:
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| *Interferon-γ Release Assays (IGRA) (z.B. T-SPOT®, QuantiFERON®-TB Gold Plus): Messung von Interferon- γ produzierenden T-Zellen als Immunreaktion gegenüber dem Tuberkulose-Komplex. Diese Tests sind für Tuberkulose sehr spezifisch, können jedoch auch falsch positiv sein bei Kontakt zu Nicht-tuberkulösen Mykobakterien wie z.B. M. kansasii, M. szulgai, M. marinum, M. gastri oder M. flavescens. Ein negativer Test schließt eine Infektion nicht aus.
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| *Tuberkulin-Hauttest (THT): Nachweis einer zellvermittelten Immunitätsreaktion vom verzögerten Typ. Ein positives Resultat kann auch nach BCG-Impfung oder vorherigem NTM-Kontakt vorliegen. Der Einsatz erfolgt in Deutschland primär bei Kindern unter dem 5. Lebensjahr. In Einzelfällen kann der THT sinnvollerweise auch bei zellulärer Immundefizienz additiv zum IGRA sinnvoll sein.
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| Zur Evaluation der Therapienotwendigkeit bei positivem IGRA oder THT eine aktive Tuberkulose zu entwickeln können entsprechende Risikorechner genutzt werden, beispielhaft bei Patienten aus niedrig Inzidenzländern: periskope.org, bei Patienten mit initialer Herkunft aus einem Hoch-Inzidenzland für TBC: The Online TST/IGRA Interpreter der McGill University.
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| === Differentialdiagnosen ===
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| <span style="color: black">In Abhängigkeit der Tuberkulosepräsentation gibt es vielfältige Differentialdiagnosen. Eine Auswahl wird in der Tabelle darstellt. </span>
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| {| class="wikitable sortable mw-collapsible filterable MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:solid black .5pt;"
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| |+
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| | style="width:155.9pt;" width="208" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">TBC</span>
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| | style="width:155.9pt;" width="208" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Infektiöse Differentialdiagnosen</span>
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| | style="width:155.9pt;" width="208" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Andere Genese</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:1"
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| | style="width:155.9pt;" width="208" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Pulmonale</span>
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| | style="width:155.9pt;" width="208" valign="top" |
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| *<span style="font-size:12.0pt">Nicht tuberkulöse Mykobakterien (z.B. M. kansasii)</span>
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| *<span style="font-size:12.0pt">Aspergillose</span>
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| *<span style="font-size:12.0pt">Histoplasmose</span>
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| | style="width:155.9pt;" width="208" valign="top" |
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| *<span style="font-size:12.0pt">Malignome (z.B. Bronchialcarzinom)</span>
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| *<span style="font-size:12.0pt">Sarkoidose</span>
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| *<span style="font-size:12.0pt">rheumatologische Erkrankungen (z.B. M. Wegener)</span>
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| *<span style="font-size:12.0pt">Histiozytose X</span>
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| *<span style="font-size:12.0pt">Kryptogen organisierende Pneumonie</span>
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| |- style="mso-yfti-irow:2;mso-yfti-lastrow:yes"
| |
| | style="width:155.9pt;" width="208" valign="top" |<span style="font-size:12.0pt">Extrapulmonale</span>
| |
| | style="width:155.9pt;" width="208" valign="top" |
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| *Brucellose
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| *Tularämie
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| *Bartonellose
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| *Toxoplasmose
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| *Leishmaniose
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| | style="width:155.9pt;" width="208" valign="top" |
| |
| *Malignome (z.B. Lymphome)
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| *Sarkoidose
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| *M. Crohn
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| *<span style="font-size:12.0pt">rheumatologische Erkrankungen</span>
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| |}
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