DGI:Tuberkulose/Prophylaxe und Prävention: Difference between revisions
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Ziel der präventiven Therapie ist es, die Reaktivierung von M. tuberculosis-Bakterien und die konsekutive TB-Erkrankung zu verhindern. | |||
Eine Diagnostik der LTBI setzt eine Therapieintention voraus. Die Risikoeinschätzung soll deshalb der Infektionsdiagnostik vorausgehen<ref>Schaberg T, Bauer T, Brinkmann F, et al. [Tuberculosis Guideline for Adults - Guideline for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis including LTBI Testing and Treatment of the German Central Committee (DZK) and the German Respiratory Society (DGP)]. ''Pneumologie''. 2017;71(6):325-397. doi:[https://doi.org/10.1055/s-0043-105954 10.1055/s-0043-105954]<br /></ref>. | |||
Ziel der Prävention ist es, ruhende Mykobakterien zu eliminieren, um eine spätere Reaktivierung und Progression zur TB-Erkrankung zu verhindern. | |||
'''1.Indikation zur präventiven Therapie einer LTBI''' | |||
Vor Indikationstellung zur präventiven Therapie müssen die Begleitumstände und Voraussetzungen für eine erfolgreiche vollstände Durchführung der Therapie individuell geprüft und die Risiken gegen den Nutzen abgewogen werden. Folgende Personengruppen mit erhöhtem Risiko für eine Progression zur Tuberkulose sollen auf das Vorliegen einer LTBI getestet und bei Nachweis therapiert werden: | |||
*Personen nach ausreichend intensivem Kontakt mit einem gesicherten Fall einer ansteckungsfähigen TB. | |||
*Vor bzw. unter einer Therapie mit TNF-alpha-Inhibitoren, JAK Inhibitoren und andere Biologika HIV-Infektion<ref>Diel R, Schaberg T, Nienhaus A, et al. Joint Statement (DZK, DGRh, DDG) on the Tuberculosis Risk with Treatment Using Novel Non-TNF-Alpha Biologicals. ''Pneumologie''. 2021;75(4):293-303. doi:[https://doi.org/10.1055/a-1294-1580 10.1055/a-1294-1580]</ref> | |||
Eine präventive Therapie sollte in folgenden Fällen erwogen werden: | |||
*Personen mit schweren Grunderkrankungen, die eine intrinsische und iatrogene Immunsuppression bedingen (hämatologische Systemerkrankungen wie Lymphome und Leukämien) | |||
*Personen vor geplanter bzw. nach Organ- oder hämatologischer Transplantation | |||
*Menschen aus TB-Hochprävalenzländern | |||
* HIV: nach akutelle Leitlinie erfolgt die Testung auf latente TB bei PLWH nach folgenden Kriterien: | |||
**<span class="markedContent"><span dir="ltr">Herkunft aus Ländern mit hoher und mittlerer TB-Inzidenz (nach NICE-Guidelines: hohe TB-Inzidenz >150/100.000, mittlere TB-Inzidenz 40-150/100.000) anlässlich der Erstdiagnose der HIV-Infektion oder des Erstkontakts mit dem Gesundheitssystem</span></span> | |||
**<span class="markedContent"><span dir="ltr">PLWH, die > 2 Jahre mit einer ART versorgt wurden und eine gute Immunrekonstitution haben (≥400 CD+ Zellen/μl), können von dieser Empfehlung ausgenommen werden [301][302], sofern keine anderen Risikofaktoren für eine Prävention sprechen (siehe Kapitel Überlegungen vor Einleitung einer präventiven Therapie)</span></span> | |||
**<span class="markedContent"><span dir="ltr">Herkunft aus Ländern mit niedriger Tuberkulose-Inzidenz, nur wenn zusätzliche Risikofaktoren für eine Progression zur Tuberkulose vorliegen (siehe Kapitel Überlegungen vor Einleitung einer präventiven Therapie). Zu diesen gehört auch eine ART Versorgung < 2 Jahren und/oder eine schlechte Immunrekonstitution (≤400 CD+ Zellen/μl).</span></span> | |||
Eine präventive Therapie kann bei Vorliegen einer LTBI in folgenden Fällen erwogen werden: | |||
*Dialysepatient:innen | |||
*Personen mit i.v. Drogenabhängigkeit (IVDU) | |||
*Obdachlosen Personen und Menschen, die in Justizvollzugsanstalten untergebracht sind | |||
'''2. Wirkstoffauswahl und Therapieschemata''' | |||
Da die Keimpopulation bei der LTBI wahrscheinlich sehr klein ist und die Bakterien sich nicht oder kaum teilen, ist die Monotherapie ausreichend sicher <ref>Colangeli R, Arcus VL, Cursons RT, et al. Whole genome sequencing of Mycobacterium tuberculosis reveals slow growth and low mutation rates during latent infections in humans. ''PLoS One''. 2014;9(3):e91024. doi:[https://doi.org/10.1371/journal.pone.0091024 10.1371/journal.pone.0091024]</ref>. (Dies gilt nicht bei einer angenommenen Infektion durch INH- bzw. RMP-resistente Erreger). | |||
Es stehen 4 unterschiedlichen Schemata zur Behandlung einer LTBI: | |||
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!Wirkstoff | |||
!Evidenzlevel | |||
!Dosierung (täglich) | |||
!Dosierung (wöchentlich) | |||
!Therapiedauer | |||
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!INH-Mono | |||
|A | |||
|5mg/kg (max. 300mg) | |||
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|9 Monate | |||
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!RMP-Mono | |||
|A | |||
|600 mg | |||
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|4 Monate | |||
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!INH + RMP | |||
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|analog zur jeweiligen Monotherapie | |||
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|3 Monate | |||
|}[S2K Leitlinien: Tuberkulose im Erwachsenenalter]. | |||
Bei HIV-negativen Menschen kann von einer lang andauernden Protektion (>5 Jahre und bis 19 Jahre) ausgegangen werden [S2K Leitlinien: Tuberkulose im Erwachsenenalter]. | |||
Bei einer Infektion mit einer vermuteten MDR-TB sollte eine präventive Therapie nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken erwogen werden. Diese sollte sich wenn möglich am Resistenzmuster des Indexfalles orientieren. In jedem Fall muss über mögliche Symptome einer Tuberkulose aufgeklärt und eine längere klinische und ggf. radiologische Nachbeobachtung, z.B. vierteljährlich über mindestens 2 Jahre erfolgen. | |||
'''3. Nebenwirkungen''' | |||
Die Häufigkeit schwerwiegender hepatischer Nebenwirkungen liegt bei Patient:innen, die über 12 Monate mit INH therapiert werden, bei 1,7% [Kopanoff DE, Snider DE, Caras GJ. Isoniazid-related hepatitis: a U.S. Public Health Service cooperative surveillance study. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 991-1001] und bei RMP-Monotherapie bei 1-2% [Ziakas PD, Mylonakis E. 4 months of rifampin compared with 9 months of isoniazid for the management of latent tuberculosis infection: a meta-analysis and cost-effectiveness study that focuses on compliance and liver toxicity. Clin Infect Dis 2009; 49: 1883-1889]. | |||
'''4. Kontrolle nach der präventiven Therapie''' | |||
Da eine präventive Therapie nur in 60-90% der Fälle erfolgreich ist, wird nach Therapieabschluss eine Röntgenuntersuchung des Thorax empfohlen. Eine erneute Testung auf LTBI (IGRA oder THT) sollte nicht stattfinden. | |||
======Prophylaktische Therapie (Chemoprophylaxe)====== | |||
Bei der Chemoprophylaxe wird eine Therapie eingeleitet bevor eine immunologische Reaktion mittels Quantiferon-Test oder Haut-Test nachweisbar ist. Ziel ist, nach Kontakt mit gesichert ansteckungsfähigen TB-Patient:innen eine Erkrankung zu verhindern | |||
Eine Prophylaxe soll bei Kindern unter 5 Jahren erfolgen. Darüber hinaus soll eine Prophylaxe bei besonders vulnerablen Personen erwogen werden (z.B. Immungeschwächte). | |||
Die Chemoprophylaxe soll zeitnah nach Ausschluss einer TB-Erkrankung mit INH 300mg/ täglich erfolgen. Frühstens 8 Wochen nach dem letzten Kontakt muss erneut auf LTBI getestet werden. Bleibt der Test negativ, kann die Prophylaxe beendet werden. Bei positivem Test soll eine vollständige präventive Therapie durchgeführt werden. Sollten Symptome auftreten muss wiederholt eine Erkrankung ausgeschlossen werden. | |||
Latest revision as of 16:28, 10 October 2024
Präventive Therapie (Chemoprävention)
Ziel der präventiven Therapie ist es, die Reaktivierung von M. tuberculosis-Bakterien und die konsekutive TB-Erkrankung zu verhindern.
Eine Diagnostik der LTBI setzt eine Therapieintention voraus. Die Risikoeinschätzung soll deshalb der Infektionsdiagnostik vorausgehen[1].
Ziel der Prävention ist es, ruhende Mykobakterien zu eliminieren, um eine spätere Reaktivierung und Progression zur TB-Erkrankung zu verhindern.
1.Indikation zur präventiven Therapie einer LTBI
Vor Indikationstellung zur präventiven Therapie müssen die Begleitumstände und Voraussetzungen für eine erfolgreiche vollstände Durchführung der Therapie individuell geprüft und die Risiken gegen den Nutzen abgewogen werden. Folgende Personengruppen mit erhöhtem Risiko für eine Progression zur Tuberkulose sollen auf das Vorliegen einer LTBI getestet und bei Nachweis therapiert werden:
- Personen nach ausreichend intensivem Kontakt mit einem gesicherten Fall einer ansteckungsfähigen TB.
- Vor bzw. unter einer Therapie mit TNF-alpha-Inhibitoren, JAK Inhibitoren und andere Biologika HIV-Infektion[2]
Eine präventive Therapie sollte in folgenden Fällen erwogen werden:
- Personen mit schweren Grunderkrankungen, die eine intrinsische und iatrogene Immunsuppression bedingen (hämatologische Systemerkrankungen wie Lymphome und Leukämien)
- Personen vor geplanter bzw. nach Organ- oder hämatologischer Transplantation
- Menschen aus TB-Hochprävalenzländern
- HIV: nach akutelle Leitlinie erfolgt die Testung auf latente TB bei PLWH nach folgenden Kriterien:
- Herkunft aus Ländern mit hoher und mittlerer TB-Inzidenz (nach NICE-Guidelines: hohe TB-Inzidenz >150/100.000, mittlere TB-Inzidenz 40-150/100.000) anlässlich der Erstdiagnose der HIV-Infektion oder des Erstkontakts mit dem Gesundheitssystem
- PLWH, die > 2 Jahre mit einer ART versorgt wurden und eine gute Immunrekonstitution haben (≥400 CD+ Zellen/μl), können von dieser Empfehlung ausgenommen werden [301][302], sofern keine anderen Risikofaktoren für eine Prävention sprechen (siehe Kapitel Überlegungen vor Einleitung einer präventiven Therapie)
- Herkunft aus Ländern mit niedriger Tuberkulose-Inzidenz, nur wenn zusätzliche Risikofaktoren für eine Progression zur Tuberkulose vorliegen (siehe Kapitel Überlegungen vor Einleitung einer präventiven Therapie). Zu diesen gehört auch eine ART Versorgung < 2 Jahren und/oder eine schlechte Immunrekonstitution (≤400 CD+ Zellen/μl).
Eine präventive Therapie kann bei Vorliegen einer LTBI in folgenden Fällen erwogen werden:
- Dialysepatient:innen
- Personen mit i.v. Drogenabhängigkeit (IVDU)
- Obdachlosen Personen und Menschen, die in Justizvollzugsanstalten untergebracht sind
2. Wirkstoffauswahl und Therapieschemata
Da die Keimpopulation bei der LTBI wahrscheinlich sehr klein ist und die Bakterien sich nicht oder kaum teilen, ist die Monotherapie ausreichend sicher [3]. (Dies gilt nicht bei einer angenommenen Infektion durch INH- bzw. RMP-resistente Erreger).
Es stehen 4 unterschiedlichen Schemata zur Behandlung einer LTBI:
| Wirkstoff | Evidenzlevel | Dosierung (täglich) | Dosierung (wöchentlich) | Therapiedauer |
|---|---|---|---|---|
| INH-Mono | A | 5mg/kg (max. 300mg) | 9 Monate | |
| RMP-Mono | A | 600 mg | 4 Monate | |
| INH + RMP | A | analog zur jeweiligen Monotherapie | 3 Monate |
[S2K Leitlinien: Tuberkulose im Erwachsenenalter].
Bei HIV-negativen Menschen kann von einer lang andauernden Protektion (>5 Jahre und bis 19 Jahre) ausgegangen werden [S2K Leitlinien: Tuberkulose im Erwachsenenalter].
Bei einer Infektion mit einer vermuteten MDR-TB sollte eine präventive Therapie nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken erwogen werden. Diese sollte sich wenn möglich am Resistenzmuster des Indexfalles orientieren. In jedem Fall muss über mögliche Symptome einer Tuberkulose aufgeklärt und eine längere klinische und ggf. radiologische Nachbeobachtung, z.B. vierteljährlich über mindestens 2 Jahre erfolgen.
3. Nebenwirkungen
Die Häufigkeit schwerwiegender hepatischer Nebenwirkungen liegt bei Patient:innen, die über 12 Monate mit INH therapiert werden, bei 1,7% [Kopanoff DE, Snider DE, Caras GJ. Isoniazid-related hepatitis: a U.S. Public Health Service cooperative surveillance study. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 991-1001] und bei RMP-Monotherapie bei 1-2% [Ziakas PD, Mylonakis E. 4 months of rifampin compared with 9 months of isoniazid for the management of latent tuberculosis infection: a meta-analysis and cost-effectiveness study that focuses on compliance and liver toxicity. Clin Infect Dis 2009; 49: 1883-1889].
4. Kontrolle nach der präventiven Therapie
Da eine präventive Therapie nur in 60-90% der Fälle erfolgreich ist, wird nach Therapieabschluss eine Röntgenuntersuchung des Thorax empfohlen. Eine erneute Testung auf LTBI (IGRA oder THT) sollte nicht stattfinden.
Prophylaktische Therapie (Chemoprophylaxe)
Bei der Chemoprophylaxe wird eine Therapie eingeleitet bevor eine immunologische Reaktion mittels Quantiferon-Test oder Haut-Test nachweisbar ist. Ziel ist, nach Kontakt mit gesichert ansteckungsfähigen TB-Patient:innen eine Erkrankung zu verhindern
Eine Prophylaxe soll bei Kindern unter 5 Jahren erfolgen. Darüber hinaus soll eine Prophylaxe bei besonders vulnerablen Personen erwogen werden (z.B. Immungeschwächte).
Die Chemoprophylaxe soll zeitnah nach Ausschluss einer TB-Erkrankung mit INH 300mg/ täglich erfolgen. Frühstens 8 Wochen nach dem letzten Kontakt muss erneut auf LTBI getestet werden. Bleibt der Test negativ, kann die Prophylaxe beendet werden. Bei positivem Test soll eine vollständige präventive Therapie durchgeführt werden. Sollten Symptome auftreten muss wiederholt eine Erkrankung ausgeschlossen werden.
- ↑ Schaberg T, Bauer T, Brinkmann F, et al. [Tuberculosis Guideline for Adults - Guideline for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis including LTBI Testing and Treatment of the German Central Committee (DZK) and the German Respiratory Society (DGP)]. Pneumologie. 2017;71(6):325-397. doi:10.1055/s-0043-105954
- ↑ Diel R, Schaberg T, Nienhaus A, et al. Joint Statement (DZK, DGRh, DDG) on the Tuberculosis Risk with Treatment Using Novel Non-TNF-Alpha Biologicals. Pneumologie. 2021;75(4):293-303. doi:10.1055/a-1294-1580
- ↑ Colangeli R, Arcus VL, Cursons RT, et al. Whole genome sequencing of Mycobacterium tuberculosis reveals slow growth and low mutation rates during latent infections in humans. PLoS One. 2014;9(3):e91024. doi:10.1371/journal.pone.0091024