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| ==Diagnostik==
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| ===Diagnostische Schritte===
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| '''Basisdiagnostik'''
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| Labor: Blutbil<span style="background:white;mso-highlight:white">d, inkl. Differentialblutbild (L</span>eukozytose in ca. 40 - 60 %); CRP (in > 85 - 90 % erhöht) AWMF<ref name=":0">Herren C, von der Höh N, Dreimann M. Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis S2k-Leitlinie. AWMF-Registernummer: 151-001Stand: 26.August2020</ref>, Taylor<ref name=":1">Taylor DG, Buchholz AL, Sure DR, Buell TJ, Nguyen JH, Chen CJ, Diamond JM, Washburn PA, Harrop J, Shaffrey CI, Smith JS. Presentation and Outcomes After Medical and Surgical Treatment Versus Medical Treatment Alone of Spontaneous Infectious Spondylodiscitis: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Global Spine J. 2018 Dec;8(4 Suppl):49S-58S.</ref>; Entnahme von mindestens 2, besser 3 Blutkultur-Sets (auch OHNE Fieber<span style="background:white;mso-highlight:white">! von verschiedenen Punktionsorten) </span>
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| Bildgebung ESCMID 2019<ref name=":2">Lazzeri E, Bozzao A, Cataldo MA, et al. Joint EANM/ESNR and ESCMID-endorsed consensus document for the diagnosis of spine infection (spondylodiscitis) in adults. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019; 46: 2464-2487.</ref>, IDSA<ref name=":3">Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis 2015; 61: e26-46.</ref>, AWMF<ref name=":0" /><span style="mso-bidi-font-weight:bold">: (s. auch Fließschema der ESCMID-Diagnostik-Leitlinie) </span>
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| * Go<span style="background:white;mso-highlight:white">ldstandard = Magnetresonanztomografie mit Kontrastmittel </span><span style="background:white;mso-highlight:white">(MRT mit Gd-DTPA) (in den ersten 1-2 Krankheitswochen in bis zu 50 % unauffällig </span><span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family: Wingdings;background:white;mso-highlight:white">à</span> <span style="background:white;mso-highlight:white">bei fortbestehendem klinischen Verdacht Wiederholung) </span>
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| *<span style="background:white;mso-highlight:white">ggf. PET-CT</span> (FDG-PET), Fremdmaterial assoziiert, zur Detektion weiterer Foki
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| *bei fehlender Verfügbarkeit/Kontraindikationen der o.g. Methoden Computertomografie (CT)
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| *Das initial meist durchgeführte Nativ-Röntgen ist wenig sensitiv (frühestens 2-8 Wo nach Symptombeginn bzw. mindestens 30 % Knochendestruktion) und dient bei leichter Verfügbarkeit dem Ausschluss von Differentialdiagnosen und ggf. der Verlaufskontrolle/OP-Planung.
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| OP-Indikation abklären (Sepsis? Neurologische Ausfälle? Instabilität? Fokussanierung bei<span style="mso-spacerun:yes"> </span><span style="background:white;
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| mso-highlight:white">ausgedehnten Abszessen/Empyemen, Therapieversagen konservativer Therapie …)</span>
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| * Bei dringlicher OP-Indikation intraoperative Probengewinnung (mehrere Proben, Anforderung: kulturelle Anzucht von aeroben / anaeroben Bakterien, Mykobakterien und Pilzen; Rückstellprobe für PCR-Untersuchungen; zusätzlich Probe für Histopathologie)
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| * OHNE OP-Indikation: bei stabilen Patienten Beginn der Antibiotikatherapie erst nach Probengewinnung,<span style="mso-spacerun:yes"> </span>Standard: zeitnahe CT-gestützte Punktion<span style="mso-tab-count:1"> </span> (Knochen/Zwischenwirbelscheibe; Anforderung s.o.). Bei stabilen Patienten sollte eine <span style="background:white;mso-highlight:white">evtl. bereits begonnene<span style="mso-spacerun:yes"> </span>antibiotische Therapie</span> sofort beendet werden, um die diagnostische Ausbeute zu optimieren.<span style="mso-spacerun:yes"> </span>Das antibiotikafreie Fenster vor Punktion<span style="mso-spacerun:yes"> </span>sollte so lang wie möglich sein (Optimum: 7-14 d).
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| *Bei fehlendem Erregernachweis in Blutkultur/CT-gestützter Punktion: CT-gestützte Punktion wiederholen (nach Antibiotikapause), bei erneut negativem Erregernachweis<s> </s> offene Biopsie anstreben (s. auch Tab. Erreger-Nachweiswahrscheinlichkeit)
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| {| class="wikitable sortable bs-exportable MsoNormalTable" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" align="left" width="605" style="width:16.0cm;border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:"
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| |+<span class="col-black">Tab 1. Wie wahrscheinlich ist der Erregernachweis?</span>
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| <span class="col-black">ESCMID</span><ref name=":2" /><span class="col-black">, IDSA</span><ref name=":3" /><span class="col-black">, AWMF</span><ref name=":0" /><span class="col-black">, Taylor</span><ref name=":1" /><span class="col-black">, Nolla</span><ref>Nolla JM, Ariza J, Gomez-Vaquero C, Fiter J: Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis in nondrug-users. Semin Arthritis Rheum 2002, 31:271-278.</ref><span class="col-black">, Mylona</span><ref>Mylona E, Samarkos M, Kakalou E, Fanourgiakis P, Skoutelis A. Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics. Semin Arthritis Rheum. 2009 Aug;39(1):10-7.</ref><span class="col-black">, Zimmerli</span><ref>Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med. 2010 Mar 18;362(11):1022-9.</ref><span class="col-black">, Lestin</span><ref name=":4">Lestin-Bernstein F, Tietke M, Briedigkeit L, Heese O. Diagnostics and antibiotic therapy for spondylodiscitis. J Med Microbiol. 2018 Jun;67(6):757-768.</ref>
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| | style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |
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| | style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |<span style="color: black">Sensitivität</span>
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| |- style="height:67.8ptpx;"
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| | style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |<span style="color: black">Blutkultur</span>
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| <span style="color: black">(mind. 2-3 Sets bei Aufnahme)</span>
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| | style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |<span style="color: black">bis 60 %</span>
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| * <span style="color: black">niedriger bei postoperativer Spondylodsizitis</span>
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| |- style="height:76.9ptpx;"
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| | style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |<span style="color: black">CT-gestützte Wirbelsäulenpunktion</span>
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| | style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |<span style="color: black">bis 91 %</span>
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| * <span style="color: black">unter Antibiotikatherapie geringer</span>
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| * <span style="color: black">in der Wiederholung bei primär negativem Erregernachweis erneut bis ca. 40 %</span>
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| |- style="height:60.0ptpx;"
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| | style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |<span style="color: black">Offene Biopsie</span>
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| <span style="color: black">(meist erst bei erfolglosem Erregernachweis mit o.g. Methoden od<span style="background:white;mso-highlight:
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| white">er initialer OP-Indikation)</span></span>
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| | style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |<span style="color: black">bis 93 %</span>
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| * <span style="color: black">wenig Daten</span>
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| |}
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| *Zusätzlich bei entsprechendem klinischen Verdacht (Herkunft aus Endemiegebiet…): Brucellose-Serologie
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| Für den Gesamtverlauf ist die gezielte Antibiotikatherapie des nachgewiesenen Infektionserregers entscheidend.
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| '''Zusatzdiagnostik'''
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| *Echokardiografie (TTE/ mit höherer Sensitivität TEE) zum Endokarditis-Ausschluss, insbesondere bei S.aureus-Bakteriämie (= komplizierte S.aureus-Bakteriämie), Bakteriämie mit vergrünenden Streptokokken bzw. bei mehrfach positiven Blutkulturen anderer Erreger bzw. bei protrahiertem Infektionsverlauf. AWMF<ref name=":0" />, Courjon<ref>Courjon J, Lemaignen A, Ghout I, Therby A, Belmatoug N, Dinh A, Gras G, Bernard L, group DTSs. Pyogenic vertebral osteomyelitis of the elderly: Characteristics and outcomes. PloS one 2017, 12(12):e0188470</ref>, Murillo 2014<ref>Murillo O, Roset A, Sobrino B, Lora-Tamayo J, Verdaguer R, Jiménez-Mejias E, Nolla JM, Colmenero Jde D, Ariza J. Streptococcal vertebral osteomyelitis: multiple faces of the same disease. Clin Microbiol Infect. 2014 Jan;20(1):O33-8.</ref>, Bemanesh et al 2019<ref>Behmanesh B, Gessler F, Schnoes K et al. Infective endocarditis in patients with pyogenic spondylodiscitis: implications for diagnosis and therapy.Neurosurg Focus 2019; 46: E2. DOI 10.3171/2018.10.FOCUS18587</ref>
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| * Suche nach dem Infektionsfokus der überwiegend hämatogen gestreuten primären Spondylodiszitis: Anamnese/Inspektion Haut-/Weichteile, Devices, Abdomen-Sonografie / ggf. –CT, ggf. PET-CT
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| * Verlaufskontrolle
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| * klinisch! (Schmerzen deutlich rückläufig? Täglich NRS 0-10 erheben); CRP (nach 14d mindestens halbiert?) Lew<ref>Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004 Jul 24-30;364(9431):369-79.</ref>, Lestin<ref name=":4" />
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| * keine routinemäßige MRT-Verlaufskontrolle bei unkompliziertem Verlauf (Reaktion stark verzögert), notwendig insbesondere bei Komplikationen (Abszesse, Empyeme, protrahierter klinischer Verlauf…) AWMF<ref name=":0" />
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| * Röntgen/CT-Kontrolle postoperativ (Implantatlage, Verlauf knöcherner Destruktionen)
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| ===Differentialdiagnosen===
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| * Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, inklusive Bandscheibenvorfälle
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| * Wirbelkörperfrakturen
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| * Tumorerkrankungen mit Beteiligung der Wirbelsäule (z.B. Plasmozytom, Metastasen)
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| * Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises / entzündliche Spondylarthropathien nicht-infektiöser Genese (z.B. Morbus Bechterew, Chronisch-rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO))
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| * <span style="font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:"Arial",sans-serif; mso-fareast-font-family:Arial;mso-ansi-language:DE;mso-fareast-language:EN-US; mso-bidi-language:AR-SA">Hüftgelenksnahe Infektion (als Differenzialdiagnose des Spondylodiszitis-bedingten Senkungsabszesses)</span>
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