DGI:Vesiculae und Crustae/Therapie

Therapie

Impetigo contagiosa

Medikamentöse Therapie

Leichte Ausprägung:

1. Antiseptische äußerliche Therapie:

• Polyhexanid-Gel/ Creme, Polyvidon- Gel, Octenidin- Lösung (Umschläge), Chlorhexidin- Gel.
• Keimlastreduktion durch antiseptische Waschlotionen (z.B. Baktolin oder Octenisan Waschlotion)

2. Antibiotische äußerliche Therapie:

• Fusidinsäure 2% Creme/Salbe (CAVE: nur gegen Staph. aureus wirksam)
• Retapamulin 1% Salbe (wirkt gegen Staph. aureus und Streptokokken, Datenlage noch eingeschränkt) (3)
• Mupirocin 2% Salbe sollte der MRSA- Eradikationstherapie vorbehalten bleiben!

Merke : Zur Vermeidung von Resistenzen ist die antiseptische der (ebenso leitliniengemäß empfohlenen) antibiotischen Therapie vorzuziehen.

Starke Ausprägung z.B. bei Patienten mit Neurodermitis:

• Cefalexin (Cephalosporin der Gruppe 1).
• Penicillinallergie: Clindamycin oder Makrolide

Tipp:

• Nässende Läsionen: Anwendung von Gel oder Umschlägen (austrocknend)
• Trockene Läsionen: Anwendung von Cremes- oder Salben

Hygienemaßnahmen

Abdecken befallener Hautpartien, sofern es die Lokalisation erlaubt (z.B. mit Mullgaze, Schlauchverband), um eine Übertragung von Bakterien zu vermeiden. Zusätzlich sollte eine gründliche Körperhygiene vorgenommen werden und kontaminierte Kleidung und Bettwäsche möglichst bei 60°C gewaschen werden.

Isolationsmaßnahmen

Für Kontaktpersonen zu Erkrankten sind verschärfte Hygienemaßnahmen (Handhygiene!) empfehlenswert. Nach § 34 IfSG dürfen Personen, die an Impetigo contagiosa, Scharlach oder sonstigen S.-pyogenes-Infektionen erkrankt oder dessen verdächtig sind, in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten ausüben. Die Einschränkung der Tätigkeit bzw. des Besuchs der Gemeinschaftseinrichtung gilt, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit nicht mehr zu befürchten ist.

Herpes simplex virus

Therapieindikationen

Der Herpes Zoster ist in der Regel selbstlimitierend. Bei Patienten mit Risiko für einen komplizierten Verlauf oder Komplikationen wird eine antivirale Systemtherapie empfohlen:

1. Zoster bei immunsupprimierten Patienten
2. Zoster im Kopf-Hals-Bereich (v.a. V1, V2, V3)
3. Zoster lokalisationsunabhängig mit

• mittelschweren und schweren Schmerzen
• hämorrhagischen oder nekrotischen Läsionen
• multisegmentalem Befall/ generalisiert
• aberrierenden Bläschen/Satellitenläsionen
• mukokutanem Befall

1. Zoster lokalisationsunabhängig bei Patienten ≥ 50 Jahren
2. Zoster bei Patienten mit prädisponierenden Hauterkrankungen (z. B. atopische Dermatitis)
3. Zoster bei Kindern und Jugendlichen unter Langzeittherapie mit topischen Steroiden

Merke: Bei Vorhandensein von Punkt 1, 2 oder 3 oder bei Kombination von ≥ 2 Punkten ist eine intravenöse Therapie der oralen Therapie vorzuziehen. Da die Therapieindikationen in der Literatur variieren handelt es sich letztendlich immer um eine Einzelfallentscheidung.

Therapievorschläge

Orale Therapie:

Aciclovir 800 mg p.o. 1-1-1-1-1 über 7 Tage, ab GFR <26 mL/min Dosisanpassung

Valaciclovir 1000 mg p.o. 1-1-1 über 7 Tage, ab GFR <50 mL/min Dosisanpassung

Famciclovir 500 mg p.o. 1-1-1 über 7 Tage, ab GFR <30 mL/min Dosisanpassung

Brivudin* 125 mg p.o. 1-0-0 über 7 Tage, keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

• *CAVE Rote-Hand-Brief zu Brivudin: Todesfälle infolge einer Arzneimittelwechselwirkung zwischen Brivudin und Fluoropyrimidinen (Fluorouracil (5-FU), Capecitabin, Tegafur, Flucytosin) (4)

Intravenöse Therapie:

• Aciclovir 7,5-10mg/kg KG 1-1-1 über 7 Tage, ab GFR <26 mL/min Dosisanpassung
• Zoster ophthalmicus mit intraokulärer Beteiligung: intravenöse Systemtherapie mit 10mg/kg KG Aciclovir 1-1-1 erwägen, Behandlungsdauer je nach ophthalmologischem Verlaufsbefund
• Zoster oticus mit Befall von Gesichts- und/oder Hör-, Gleichgewichtsnerven: intravenöse Systemtherapie mit 10mg/kg KG Aciclovir 1-1-1 erwägen, Behandlungsdauer je nach HNO- Verlaufsbefund

Analgetische Therapie:

Nach WHO- Stufenschema zur Vermeidung einer postzosterischen Neuralgie:

1. geringe Schmerzintensität: NSAIDs oder andere Nicht-Opioidanalgetika
2. mittlere Schmerzintensität: Kombination von Nicht-Opioidanalgetika mit schwach wirksamen Opioiden
3. starke Schmerzintensität: Kombination von Nicht-Opioidanalgetika mit stark wirksamen Opioiden
4. Bei neuropathischen Schmerzen: zusätzlich Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin

Postzosterneuralgie:

Schmerzen, die länger als drei Monate andauern, werden definitionsgemäß als postzosterische Neuralgie (PZN) bezeichnet. Die Anbindung des Patienten an eine schmerzmedizinische Abteilung zur Erstellung eines multimodalen Therapiekonzeptes wird empfohlen.

Topische Therapie:

Eine stadiengerechte topische Behandlung lindert Beschwerden und beugt Superinfektionen vor:

• Bei frischen Bläschen: antiseptische Gele, kühlende oder antiseptische Umschläge (z.B. Polihexanid Gel, Octenidinlösung) CAVE: keine Zinkoxidlotion/Lotio alba im Kopfbereich
• Bei verkrusteten Bläschen: aufweichende Cremes oder Salben (z.B. Polihexanid Creme oder Dexpanthenol Salbe)
• Bei Zoster ophthalmicus zusätzlich: b.B. Tränenersatzmittel 5x tgl. und je nach augenärztlichem Konsilbefund Aciclovir 3 % Augensalbe 5 x tgl. und/oder topische Steroide

Infektionsschutz und Krankenhaushygiene

Impfung

Seit Dezember 2018 empfiehlt die STIKO:

• allen Personen ab dem Alter von 60 Jahren die Impfung mit dem adjuvantierten Herpes-zoster-subunit-(HZ/su) Totimpfstoff als Standardimpfung (S).
• ausgewählten Personen ab einem Alter von 50 Jahren mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit die Impfung mit dem HZ/su-Totimpfstoff als Indikationsimpfung (I) (siehe Link: RKI Epidermiologisches Bulletin 50/2018)

Die Impfung besteht aus zwei Impfdosen, die im Abstand von mindestens zwei bis maximal 6 Monaten zu verabreichen sind.

Krankenhaushygiene

Die Kommission für Infektionsprävention und Krankenhaushygiene (KRINKO) empfiehlt für Patienten mit Herpes zoster:

• Isolierung im Einzelzimmer bis zur vollständigen Verkrustung aller Läsionen
• Ist eine Einzelzimmerisolierung nicht möglich ist: nach individueller Risikoabwägung gemeinsame Unterbringung mit Patienten mit dokumentierter Immunität gegen VZV

Skabies

Medikamentöse Therapie

Topisch: Permethrin 5% Creme als Mittel der Wahl in Europa bei gewöhnlicher Skabies (zugelassen ab dem 3. Lebensmonat, siehe Fachinformation)

• Anwendung: einmalig für 8-12 Std. auftragen (über Nacht), ggf. nach 7-14 Tagen wiederholen (bei Scabies crustosa obligat!)
• Anwendungsgebiet: gesamte Haut lückenlos vom Unterkiefer- und Retroaurikulär- Bereich abwärts
• Ausnahme bei Patienten < 3 Jahren und > 60 Jahre: Kopf unter Aussparung von Augen und Mundregion sollte mitbehandelt werden
• Nach der Einwirkzeit: Antiskabiotikum abduschen und nur neue Wäsche/ Bettwäsche verwenden.

Systemisch: Ivermectin oral (200 µg/kg Körpergewicht), in Deutschland seit April 2016 zugelassen (Scabioral® 3 mg)

Indikation Systemtherapie:

• Scabies crustosa, Immunsuppression, Therapieresistenz unter Permethrin
• Umstände, die eine suffiziente Lokaltherapie verhindern, z.B.: bettlägeriger adipöser Patient, starkes Ekzem mit Erosionen (CAVE Irritationen durch Permethrin Creme) oder kognitive Einschränkungen
• Ggf. Wiederholung nach 7-14d (v.a. Scabies crustosa!)
• Weitere Informationen, Kontraindikationen, Nebenwirkungen: siehe Fachinformation

Supportive Therapie

• Orale Antihistaminika bei starkem Juckreiz
• Bei postscabiösem Ekzem oder starkem Juckreiz: Prednicarbat (z.B. Dermatop® Creme 2,5 mg/g) 1–2x/Tag dünn auf betroffene Areale auftragen, nach 1-2 Wochen ausschleichen
• Rückfettende Pflege, da Permethrin Creme austrocknend und reizend wirkt

Hygienemaßnahmen

• Kleider, Bettwäsche, Handtücher oder andere Gegenstände mit längerem Körperkontakt (Blutdruckmanschette, Pantoffeln, Stofftiere, etc.) bei mindestens 50 °C für wenigstens 10 Minuten waschen oder mit Hilfe eines Heißdampfgeräts dekontaminieren.
• Alternativ: kontaminierte Gegenstände und Textilien in luftundurchlässigen Plastiksäcken für 72 Stunden bei konstanter Raumlufttemperatur lagern.

Die beiden häufigsten Ursachen für eine aktive Skabies trotz Behandlung sind

1. Anwendungsfehler bei der Behandlung und
2. eine erneute Infestation durch nicht ausreichend behandelte oder nicht erkannte Kontaktpersonen („Ping-Pong-Effekt“).

Isolationsmaßnahmen

• Hinweis: Herkömmliche Hände-Desinfektion gegen Skabiesmilben wirkungslos.
• Einfache Skabies: keine Isolationspflicht. Bei medizinischen Untersuchungen, Eingriffen oder Pflegemaßnahmen mit möglichem Körperkontakt Tragen von Schutzkleidung (Handschuhe, Schutzkittel).
• Patienten mit Scabies crustosa (hochkontagiös): Isolationpflicht bis Abschluss wiederholter Behandlung (also nach 7-14 Tagen).