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| == Diagnostik ==
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| === 3.1 Diagnosekriterien ===
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| Eine standardisierte Definition gibt es nicht, sondern<span style="mso-spacerun:yes"> </span>es existieren verschiedene Definitionskriterien zur periprothetischen Infektion unterschiedlicher Fachgesellschaften oder Konsensfestlegungen, welche sich nur minimal unterscheiden.
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| Nach Definition der Infectious Diseases Society of Americ IDSA von 2012 liegt eine periprothetische Infektion vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
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| <span style="mso-list:Ignore">– <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Fistel zur Prothese
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| <span style="mso-list:Ignore">– <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>eitrige Entzündung
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| <s><span style="mso-list:Ignore">– <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></s>histologische Zeichen der akuten Inflammation
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| <span style="mso-list:Ignore">– <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Erregernachweis in mindestens 2 positiven intraoperativ oder präoperativ entnommenen Proben oder
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| <span style="mso-list:Ignore">– <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>bei hochpathogenen Erreger (u.a. bei ''S. aureus)'' auch 1 positive Probe ausreichend
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| Mindestens 4-6 Gewebeproben aus verschiedenen Lokalisationen sollten zur mikrobiologischen Kultur (aerobe und anaerobe Kultur) entnommen werden, idealerweise vor Beginn einer antiinfektiven Therapie, sowie mindestens eine <span style="background:white;mso-highlight:white">histologische Probe.</span>
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| Falsch-positive Ergebnisse sind durch Kontamination möglich, daher ist die Entnahme mehrerer Proben sinnvoll.
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| Ebenso kann es zu falsch-negativen Ergebnissen durch eine antiinfektive Vortherapie kommen.
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| === 3.2 Diagnostische Schritte ===
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| An laborchemischen Parametern sind Leukozytenzahl und CRP zur Diagnose insbesondere bei der akuten Form und zur Verlaufsbeurteilung hilfreich.
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| Bei Zeichen einer akuten Infektion, z.B. Fieber und/oder Sepsis oder Risikofaktoren für eine Bakteriämie (z.B. intravasalem Fremdkörper) sollten 2 Paar Blutkulturen aus verschiedenen Punktionslokalisationen entnommen werden.
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| Folgende Verfahren können die Diagnose eingrenzen oder beweisen:
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| <span style="mso-list:Ignore">– <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Konventionelles Röntgen in 2 Ebenen: Prothesenlockerung, Osteolysen, Verkalkungen
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| <span style="mso-list:Ignore">– <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Gelenksultraschall: Erguss
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| <span style="mso-list:Ignore">– <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>CT oder MRT: bessere Beurteilung des umgebenden Gewebes, aber häufig artefaktüberlagert
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| <span style="mso-list:Ignore">– <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>PET-CT oder weitere nuklearmedizinische Diagnostik selten notwendig, insbesondere bei low-grade Infektionen keine Zusatzinformation
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| Der Erregernachweis, welcher für die Therapie zwingend erforderlich ist, erfolgt über die Gelenkspunktion. Diese<span style="background:white;
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| mso-highlight:white"> muss</span> unter sterilen Bedingungen erfolgen, um eine iatrogene Erregerverschleppung zu verhindern.
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| Dabei darf kein Lokalanästhetikum ins Gelenk injiziert werden.
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| Das Punktat soll mikrobiologisch (Kultur und Gramfärbung) und zytologisch analysiert werden. <span style="background:
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| white;mso-highlight:white">Erhöhte Leukozyten-Zellzahlen im Punktat (in der Regel > 3000/ul) können als weiterer Baustein für eine Infektion hinweisend sein. Bis zu 3 Monate postoperativ und bei zugrundeliegenden entzündlichen Gelenkerkrankungen, z.B. rheumatoide Arthritis sind auch höhere Zellzahlen im Punktat möglich . </span>
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| Zur Steigerung der Sensitivität sollte das Punktat in Blutkulturflaschen bebrütet werden, insbesondere bei längeren Transportzeiten.
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| Bei klinischem Verdacht kann eine Diagnostik auf Kristalle zur Differentialdiagnostik auf Gicht/Pseudogicht sinnvoll sein.
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| Bei fehlendem Erregernachweis kann eine molekulare Diagnostik ( bakterielle 16s-rRNA-PCR und spezifische PCR auf S. aureus aus Punktat oder Gewebeproben) erwogen werden.
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| Notwendig ist eine ausreichend lange Bebrütungszeit der mikrobiologischen Proben <span style="background:white;mso-highlight:white">bis 14 d</span> zur Detektion langsam wachsender Erreger.
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| Es kann ergänzend eine Sonikation der explantierten Prothese zur Erhöhung der Erregerausbeute erfolgen, aber eine erhöhte Kontaminationsgefahr ist bei der Interperation der Befunde zu berücksichtigen.
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| Neben den mikrobiologischen Proben, sollten auch immer histologische Proben standardmäßig entnommen werden, da diese zusätzliche Information zu Ursache und Diffentialdiagnostik der periimplantären Infektion liefern können. <span style="background:white;
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| mso-highlight:white">Bei der histopathologischen Untersuchung der explantierten Hüft- und Knie-Prothese wird die periprothetische Membran nach Morawietz et al.<span style="mso-spacerun:yes"> </span>in 4 Typen unterteilt: Typ 1 abriebinduziert, Typ 2 infektiöser Typ, Typ 3 Mischtyp aus abriebinduzierten und infektiösen Typ, Typ 4 indifferenter Typ, nicht abriebinduziert, nicht infektiös.</span>
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| === 3.3 Differentialdiagnosen ===
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| Vor allem die chronische Infektion (“Low-grade Infektion”) kann in Abgrenzung zur aseptischen<span style="mso-spacerun:yes"> </span><span style="background:white;mso-highlight:
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| white">Implantatkomplikation </span>eine diagnostische Herausforderung darstellen, da diese häufig ohne typische Entzündungszeichen einhergeht.
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| Selten kann auch eine Gicht Ursache der entzündlichen Veränderungen sein.<br />
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