DGI:Nosokomiale Pneumonie/Therapie/Erregerspezifische Therapie: Difference between revisions

From Infektiopedia
imported>Fuhrmanns
No edit summary
imported>Brinkery
No edit summary
 
(7 intermediate revisions by 2 users not shown)
Line 1: Line 1:
Therapie besonderer Keime.
Die Therapie sollte immer nach dem Resistogramm ausgerichtet werden, sobald dies vorliegt.


{{Tooltip|text=Immer Resistogramm berücksichtigen }}
{| class="wikitable" style=""
|+
!Keim!!Therapieoptionen
|-
|S. aureus
|MSSA: Cefazolin, Flucloxacillin
MRSA: Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie, alternativ Ceftobiprol (CAVE: Keine Zulassung für VAP) und Teicoplanin
|-
|Pneumokokken


|1. Wahl: Penicillin G
Für den seltenen Fall von resistenten Pneumokokken oder bei Allergien: Ceftriaxon
Bei Resistenz/KI auch gegen Ceftriaxon kommt a.e. Vancomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie.
|-
|Enterobacteriaceae mit ESBL-Produktion
|Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin oder Levofloxacin
Bei eindeutiger klinischer Wirksamkeit einer bereits laufenden Therapie mit Piperacillin/Tazobactam und in vitro voller Empfindlichkeit, kann die Therapie mit Piperacillin/Tazobactam in maximaler Dosierung und unter weiterem klinischem Monitoring fortgeführt werden.
|-
|Regelhaft AmpC-exprimierende Enterobacterales (z. B. Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii)
|Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Cefepim
|-
|Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE)
|Ceftazidim/Avibactam (wirksam gegen KPC und OXA-48; Lücke bei Mischinfektion mit gram-positiven Erregern und/oder Anaerobiern)
Imipenem/Cilastatin/Relebactam (wirksam gegen KPC)
Cefiderocol (wirksam gegen viele Carbapenemasen, aber teils schlechte Wirksamkeit bei Metallobetalaktamasen, insb. bei NDM, in Deutschland <10 % Sensibilität bei NDM)
Aztreonam/Avibactam (wirksam gegen KPC, OXA-48 und Metallobetalaktamasen wie NDM und VIM) → breiteste Therapieoption bei CRE
CAVE: Mit Ausnahme von Imipenem/Relebactam haben alle vorgenannten Therapien wichtige Wirklücken im anaeroben und teils auch gram-positiven Bereich.
Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin, Aminoglykosiden und Fosfomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie.
|-
|Pseudomonas aeruginosa
|Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim, Meropenem, Imipenem/Cilastatin, Ciprofloxacin, Levofloxacin
Bei 4-MRGN: Ceftolozan/Tazobactam; ggf. Ceftazidim/Avibactam, Cefiderocol oder Aztreonam (nach Austestung)
Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin oder Aminoglykosiden in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie.
|-
|Acinetobacter baumannii
|Meropenem, Imipenem/Cilastatin
Bei Carbapenemresistenz: Cefiderocol
Nach EMA-Zulassung/Markteinführung wird Sulbactam/Durlobactam voraussichtlich eine Option darstellen; zudem kommt eine Kombinationstherapie mit Colistin in Frage.
|-
|Stenotrophomonas maltophilia
|CAVE: Immer Prüfung der klinischen Relevanz – in der Regel nur Besiedlung!
Im Falle einer Infektion: Cotrimoxazol (8–10 mg/kg/d in 3 ED, bezogen auf die Trimethoprim-Komponente); alternativ Cefiderocol; bei schweren Infektionen ggf. in Kombination.
Weitere Alternative (statt Cefiderocol) nach Resistenztestung: Aztreonam/Avibactam.
Eine sicher valide Resistenztestung ist für Tigecyclin und Levofloxacin nicht möglich. Insofern sollte ihr Einsatz zurückhaltend erfolgen, insb. nicht als Monotherapie.
Ein Einsatz von Ceftazidim sollte, auch bei in-vitro-Sensibilität, wegen induzierbarer Resistenzen nicht erfolgen.
|}
Umgang mit Therapieversagen
1. Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen:


{| class="wikitable" style="box-sizing: inherit; border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; background-color: rgb(248, 249, 250); font-size: 14px; color: rgb(34, 34, 34); margin: 1em 0px; border: 1px solid rgb(162, 169, 177); font-family: &quot;Open Sans&quot;, Roboto, arial, sans-serif; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial;"
● Resistente bakterielle Erreger
! style="background-color:rgb(234, 236, 240);text-align:center;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |Keim
 
! style="background-color:rgb(234, 236, 240);text-align:center;box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |Therapieoptionen (nach Resistenzsituation)
● Nicht-bakterielle Erreger
|- style="box-sizing: inherit;"
 
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |<span class="mw-lingo-term" data-lingo-term-id="d8a16131a47b7426a902faf77a52aa3d" data-hasqtip="19" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;">MRSA</span>
● Resistenzentwicklung unter Therapie
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie, Teicoplanin und Ceftobiprol. Ceftobiprol ist für die Behandlung der <span class="mw-lingo-term" data-lingo-term-id="d8efe42bb29f789f68a2272010d551ea" data-hasqtip="20" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;">HAP</span>, nicht jedoch <span class="mw-lingo-term" data-lingo-term-id="f2d3091fd67af062840a1607c764d512" data-hasqtip="21" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;">VAP</span> zugelassen
|- style="box-sizing: inherit;"
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |P. aeruginosa
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |Cefepim, Piperacillin, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Multiresistenz: Kombination mit Colistin erwägen nach Rücksprache mit Infektiologie / Mikrobiologie
|- style="box-sizing: inherit;"
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |<span class="mw-lingo-term" data-lingo-term-id="ae017919181d2041ce8454e856e5c522" data-hasqtip="22" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;">ESBL</span>
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |Bei Enterobacteriaceae, die <span class="mw-lingo-term" data-lingo-term-id="ae017919181d2041ce8454e856e5c522" data-hasqtip="23" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;">ESBL</span> (Extendend-Spectrum-Beta-Laktamasen) produzieren, werden Carbapeneme empfohlen; CAVE: In Ländern mit hohem Carbapenem-Verbrauch Anstieg der Resistenz. Weitere gut wirksame Substanzen mit <span class="mw-lingo-term" data-lingo-term-id="d8efe42bb29f789f68a2272010d551ea" data-hasqtip="24" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;">HAP</span>-/<span class="mw-lingo-term" data-lingo-term-id="f2d3091fd67af062840a1607c764d512" data-hasqtip="25" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;">VAP</span>-Zulassung: Ceftazidim-Avibactam
|- style="box-sizing: inherit;"
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (<span class="mw-lingo-term" data-lingo-term-id="682659cee88c7c87e30db8013cd53aad" data-hasqtip="26" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;">CRE</span>)
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |Colistin, möglichst in Kombination (z. B. mit Aminoglykosid), Fosfomycin, ein Carbapenem und Ceftazidim/Avibactam nach Rücksprache mit Infektiologie / Mikrobiologie
|- style="box-sizing: inherit;"
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |Acinetobacter baumannii
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |Imipenem oder Meropenem. Falls Resistenz, dann Colistin, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.
|- style="box-sizing: inherit;"
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |Stenotrophomonas maltophilia
| style="box-sizing:inherit;padding:0.2em 0.4em;border:1px solid rgb(162, 169, 177);" |Klinische Relevanz – Besiedlung vs. Infektion? Co-TrimoxazolCotrimoxazol-Resistenz: Empfindlichkeitstestung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin
|}
'''Umgang mit Therapieversagen'''


1.Diagnose „<span class="mw-lingo-term" data-lingo-term-id="d8efe42bb29f789f68a2272010d551ea" data-hasqtip="27" style="box-sizing: inherit; border-bottom: 1px dotted rgb(187, 187, 255); cursor: default;">HAP</span>“ korrekt? Überprüfen:
● Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie


*Resistente bakterielle Erreger
● Superinfektion mit „neuem“ Erreger
*Nicht-bakterielle Erreger
*Resistenzentwicklung unter Therapie
*Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie
*Superinfektion mit „neuem“ Erreger


*Einschmelzende/organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)
● Einschmelzende / organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)


2. Liegt eine andere Diagnose vor?
2. Liegt eine andere Diagnose vor?


*Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)
● Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)
*Lungenödem / Herzinsuffizienz
 
*Lungenembolie / Lungeninfarkt
● Lungenödem / Herzinsuffizienz
*Alveoläre Hämorrhagie
 
*Aspiration
● Lungenembolie / Lungeninfarkt
 
● Alveoläre Hämorrhagie
 
● Aspiration

Latest revision as of 22:51, 1 December 2025

Die Therapie sollte immer nach dem Resistogramm ausgerichtet werden, sobald dies vorliegt.

Keim Therapieoptionen
S. aureus MSSA: Cefazolin, Flucloxacillin

MRSA: Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie, alternativ Ceftobiprol (CAVE: Keine Zulassung für VAP) und Teicoplanin

Pneumokokken 1. Wahl: Penicillin G

Für den seltenen Fall von resistenten Pneumokokken oder bei Allergien: Ceftriaxon Bei Resistenz/KI auch gegen Ceftriaxon kommt a.e. Vancomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie.

Enterobacteriaceae mit ESBL-Produktion Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin oder Levofloxacin

Bei eindeutiger klinischer Wirksamkeit einer bereits laufenden Therapie mit Piperacillin/Tazobactam und in vitro voller Empfindlichkeit, kann die Therapie mit Piperacillin/Tazobactam in maximaler Dosierung und unter weiterem klinischem Monitoring fortgeführt werden.

Regelhaft AmpC-exprimierende Enterobacterales (z. B. Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii) Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Cefepim
Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE) Ceftazidim/Avibactam (wirksam gegen KPC und OXA-48; Lücke bei Mischinfektion mit gram-positiven Erregern und/oder Anaerobiern)

Imipenem/Cilastatin/Relebactam (wirksam gegen KPC) Cefiderocol (wirksam gegen viele Carbapenemasen, aber teils schlechte Wirksamkeit bei Metallobetalaktamasen, insb. bei NDM, in Deutschland <10 % Sensibilität bei NDM) Aztreonam/Avibactam (wirksam gegen KPC, OXA-48 und Metallobetalaktamasen wie NDM und VIM) → breiteste Therapieoption bei CRE CAVE: Mit Ausnahme von Imipenem/Relebactam haben alle vorgenannten Therapien wichtige Wirklücken im anaeroben und teils auch gram-positiven Bereich. Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin, Aminoglykosiden und Fosfomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie.

Pseudomonas aeruginosa Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim, Meropenem, Imipenem/Cilastatin, Ciprofloxacin, Levofloxacin

Bei 4-MRGN: Ceftolozan/Tazobactam; ggf. Ceftazidim/Avibactam, Cefiderocol oder Aztreonam (nach Austestung) Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin oder Aminoglykosiden in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie.

Acinetobacter baumannii Meropenem, Imipenem/Cilastatin

Bei Carbapenemresistenz: Cefiderocol Nach EMA-Zulassung/Markteinführung wird Sulbactam/Durlobactam voraussichtlich eine Option darstellen; zudem kommt eine Kombinationstherapie mit Colistin in Frage.

Stenotrophomonas maltophilia CAVE: Immer Prüfung der klinischen Relevanz – in der Regel nur Besiedlung!

Im Falle einer Infektion: Cotrimoxazol (8–10 mg/kg/d in 3 ED, bezogen auf die Trimethoprim-Komponente); alternativ Cefiderocol; bei schweren Infektionen ggf. in Kombination. Weitere Alternative (statt Cefiderocol) nach Resistenztestung: Aztreonam/Avibactam. Eine sicher valide Resistenztestung ist für Tigecyclin und Levofloxacin nicht möglich. Insofern sollte ihr Einsatz zurückhaltend erfolgen, insb. nicht als Monotherapie. Ein Einsatz von Ceftazidim sollte, auch bei in-vitro-Sensibilität, wegen induzierbarer Resistenzen nicht erfolgen.


Umgang mit Therapieversagen

1. Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen:

● Resistente bakterielle Erreger

● Nicht-bakterielle Erreger

● Resistenzentwicklung unter Therapie

● Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie

● Superinfektion mit „neuem“ Erreger

● Einschmelzende / organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)

2. Liegt eine andere Diagnose vor?

● Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)

● Lungenödem / Herzinsuffizienz

● Lungenembolie / Lungeninfarkt

● Alveoläre Hämorrhagie

● Aspiration

Retrieved from "https://wiki.cakele.iodatalabs.dev/index.php?title=DGI:Nosokomiale_Pneumonie/Therapie/Erregerspezifische_Therapie&oldid=6518"