Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie: Difference between revisions

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='''<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size: 20.0pt;line-height:115%">Zusammenfassung</span>'''=
{{DGI:Nosokomiale_Pneumonie}}
<span style="font-size:12.0pt;
mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%">Die nosokomiale Pneumonie ist eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie, die sich frühestens 48 h nach stationärer Aufnahme entwickelt. Nosokomiale Pneumonien des spontan atmenden Patienten müssen von solchen unter invasiver Beatmung unterschieden werden. Die meisten verfügbaren Daten beziehen sich jedoch auf die Pneumonie unter Beatmung. Zu den meist unspezifischen Symptomen und Beschwerden gehören Fieber, Husten, Dyspnoe und Verwirrtheit. Bei beatmeten Patienten kann sich die Pneumonie jedoch auch als Verschlechterung der Oxygenierung und Vermehrung von Trachealsekret äußern. Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Bildes und Röntgenthoraxbefundes vermutet und anhand von Blutkulturen oder von bronchoskopisch gewonnenem Material aus dem unteren Respirationstrakt bestätigt. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Stäbchen und ''Staphylococcus aureus''. Die Therapie muss möglichst rasch aber nach entsprechender Diagnostik anhand des vermuteten, bzw. nachgewiesenen Keimspektrums, den aktuellen Resistenzprofilen und bestimmten klinischen Risikofaktoren der Patienten erfolgen. Durch regelhafte Reevaluationen des Verlaufs der Erkrankung und der eintreffenden Befunde muss die Therapie entsprechend modifiziert werden. Erhöhte Risikofaktoren für Infektionen mit multiresistenter Erreger (MRE) müssen erkannt und die Therapiestrategie entsprechend angepasst werden. </span>
 
'''<span style="color: black">Terminologie der nosokomialen Pneumonie</span>'''<span style="color: black">:</span>
 
'''<span style="color: black">HAP</span>''' <span style="color: black">-</span> <span style="color: black">Im Krankenhaus erworbene (nosokomiale) Pneumonien werden als „Hospital acquired pneumonia“ (HAP) bezeichnet und treten 48h nach Hospitalisierung auf.</span>
 
<span style="color: black">Bei der HAP wird zwischen 3 Formen unterschieden:</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">    </span></span></span><span style="color: black">„early onset“ = früher Krankheitsbeginn; die Pneumonie tritt innerhalb der ersten 5 Tage auf</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">    </span></span></span><span style="color: black">„late onset“ = später Krankheitsbeginn; die Pneumonie tritt nach 5 Tagen oder</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">    </span></span></span><span style="color: black">später auf</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;
font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">    </span></span></span><span style="color: black">„ventilator associated pneumonia“ (VAP)= unter Beatmung entstandene Pneumonie</span> <span style="color: black"><span style="mso-spacerun:yes"> </span></span>
 
'''<span style="color: black">VAP</span>''' <span style="color: black">- Ventilator Acquired Pneumonia – Beatmungs-/Tubus-erworbene Pneumonie (engl. ''ventilator'' ≠ dt. ''Ventilator'')</span> <span style="color: black">Als VAP ist eine Pneumonie definiert, die 48 Stunden nach endotrachealer Intubation mit begleitender maschineller Beatmung auftritt. </span>
 
'''VAT''' - Ventilator Associated Tracheobronchitis <span style="color: black">- </span><span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. <span style="color: black">Ein Keimnachweis in respiratorischen Sekreten bei Patienten ohne eindeutige klinische Infektionszeichen ist zunächst als bakterielle Kolonisation des Tracheobronchialsystems zu werten und sollte nur in Ausnahmefällen Anlass zum Beginn einer Antibiotikatherapie sein</span></span>
 
'''<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
14.5pt">Besondere Formen der Pneumonie</span>'''
 
'''Pneumonien, die in den ersten drei Monaten nach Krankenhausentlassung auftreten''', werden ebenfalls als nosokomiale Pneumonien gewertet, da in dieser Zeit noch mit einer Kolonisation durch bakterielle Hospitalerreger gerechnet werden muss
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Das Konzept der '''''“Healthcare-associated-pneumonie”''''' (HCAP) wurde aufgrund fehlender Evidenz nicht in die aktuelle Leitlinie von 2017 übernommen.</span>
 
'''<span style="font-size:
12.0pt">Pneumonie bei Immundefizit: </span>'''<span style="font-size:12.0pt">Pneumonien bei Patienten mit Immundefizit (z. B. Transplantierte, hoch dosierte Chemotherapie, AIDS) stellen eine eigene Kategorie (eigenes Kapitel) dar. Hier ist zusätzlich an andere (opportunistische) Erreger wie Pilze und gehäuft an MRE zu denken. Eine ausgedehnte mikrobiologische Diagnostik und die Involvierung eines in der Behandlung Immunsupprimierter Patienten erfahrenen Arztes ist hier essentiell. (⧴ Kapitel: Pneumonie bei Immundefizit)</span>
 
'''<span style="font-size:14.0pt;line-height:
115%">Epidemiologie der nosokomialen Pneumonie</span>'''
 
<span style="color: black">Grundsätzlich werden HAP und VAP als häufigste letale Krankenhausinfektion bewertet.</span>
 
<span style="color: black">Die frühzeitige Erkennung von Risikofaktoren, sowie die effektive Umsetzung geeigneter Maßnahmen zur Prävention im stationären Alltag, sind essenziell für eine Senkung der HAP/VAP-Inzidenz.</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Deutschland: Ca. 75.000 bis 113.000 nosokomiale Pneumonien/ Jahr</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Die Anzahl der beatmungsassoziierten Pneumonien: ca. 11.300 Fälle. <span style="mso-spacerun:yes">                          </span> Daten: Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (ITS-KISS 2011-2015)</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">VAP Inzidenz: 3,65 Fälle pro 1000 Beatmungstagen</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Die Sterblichkeit der HAP bzw. VAP ist kaum valide zu bestimmen, da Patienten mit HAP/VAP in der Regel schwerst krank sind und häufig aufgrund ihrer Grunderkrankung versterben. (</span><span style="color: black">Attributable mortality“ = Der durch HAP/VAP allein bedingte Anteil der Letalität)<span style="mso-spacerun:yes"> </span> </span>
 
<span style="color: black">Schätzung:<span style="mso-spacerun:yes"> </span> ca. 4300 Todesfällen aufgrund einer HAP in Deutschland pro Jahr</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Für HAP ohne Beatmung gibt es keine verlässlichen Daten. Es ist für ganz Deutschland von mehreren Tausend Toten durch HAP pro Jahr auszugehen. Zudem ist mit einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes (um durchschnittlich ca. 4-6 Tage) und, damit einhergehend, weiteren Risiken für den Patienten sowie höheren Kosten zu rechnen.</span>
 
 
'''<span style="font-size:14.0pt;line-height:
115%">Klinisches Bild</span>'''
 
'''<span style="font-size:12.0pt;
mso-bidi-font-size:13.0pt;line-height:115%">Leitsymptome</span>'''
 
<span style="font-size:12.0pt;
line-height:115%">Die Leitsymptome der nosokomialen Pneumonie sind in erster Linie: </span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:
Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Dys- und Tachypnoe bzw. neue oder progrediente Oxygenierungsstörung</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Husten</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Eine Zunahme von Volumen und Purulenz des respiratorischen Sekrets</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Fieber > 38,3 °C</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Mehr-Organversagen als Hinweise auf eine Sepsis</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:
Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt;line-height:115%">Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Patienten ≥70 Jahre</span>
 
'''<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Merke:</span>''' <span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Sämtliche oben genannte Symptome sind nicht spezifisch und können auch durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden.</span>
 
<span style="font-size:12.0pt">Wichtige DD Fragen: <span style="mso-spacerun:yes">   </span></span> <span style="mso-tab-count:1">  </span>
 
<span style="font-size:12.0pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt">Lokale Infektion ausschließlich der großen Atemwege (Tracheobronchitis).<span style="mso-spacerun:yes"> </span></span>
 
<span style="font-size:12.0pt;font-family:
Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt">Infektionen mit anderem Fokus</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt">Hypervolämie/kardiale Dekompensation<span style="mso-spacerun:yes"> </span></span>
 
<span style="font-size:12.0pt">Aber bei allen o.g. Kriterien</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt">Immer an eine Pneumonie denken <span style="mso-spacerun:yes">  </span></span>
 
<span style="font-size:12.0pt;font-family:
Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt">Weitere Diagnostik durchzuführen <span style="mso-spacerun:yes">      </span></span>
 
<span style="font-size:12.0pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt">Patient engmaschig klinisch zu überwachen</span>
 
<span style="font-size:12.0pt">(⧴ Siehe hierzu Kapitel Diagnostik.)</span>
 
'''<span style="font-size:12.0pt;
mso-bidi-font-size:13.0pt;line-height:115%">Klinische Situation/Einteilung</span>'''
 
'''<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%">Schweregradeinschätzung: </span>'''
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Immer fragen: Besteht eine Sepsis? Besteht eine schwere respiratorische Insuffizienz?. <span style="mso-spacerun:yes">                                             </span></span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Dazu mindestens</span> <span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%">ein Assessment mittel quick Sepsis-related organ failure assessment score,</span> <span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">qSOFA (Normalstation) bzw. ein SOFA-Score (Intensivstation),(⧴Kapitel Sepsis) und eine Blutgasanalyse</span>
 
'''<span style="color: black">Merke:</span>''' <span style="color: black">Bei Patienten, die zwei der folgenden drei qSOFA-Kriterien erfüllen, ist von einem schlechteren Outcome auszugehen: </span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Atemfrequenz ≥ 22/min</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">verändertes Bewusstsein (Glasgow Coma Score < 15)</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Bei einem erfüllten Kriterium sollte der volle SOFA-Score bestimmt werden.</span>
 
'''<span style="font-size:12.0pt">Bei jedem begründetem Sepsis-Verdacht (d. h. Infektionsverdacht mit Zeichen des Mehr-/Multi-Organversagens) besteht Lebensgefahr (!).</span>'''
 
<span style="font-size:12.0pt">Dann nach sog. 1-Stunden-Sepsisbündel (</span><span style="font-size:12.0pt;font-family:&quot;Cambria Math&quot;,serif;mso-bidi-font-family:
&quot;Cambria Math&quot;">⧴</span><span style="font-size:12.0pt">Kapitel Sepsis) vorgehen:</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt">Ohne Verzögerung Blutkulturen asservieren <span style="mso-spacerun:yes">  </span></span>
 
<span style="font-size:12.0pt;font-family:
Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt">Adäquate empirische antimikrobielle Therapie einleiten</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;font-family:
Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt">Verlegung auf eine Überwachungs- bzw. Intensivstation</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%">Auch bei schwerer respiratorischer Insuffizienz einzuleiten. </span>
 
'''<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%">Entitäten der HAP und klinische Implikationen </span>'''
 
'''<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%">Einteilung nach Zeitpunkt des Erwerbs:</span>'''[[#%20msocom%201|[A1]]]<span style="mso-special-character:comment"> </span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Pneumonie bis zu 48 h nach Krankenhausaufnahme: Ambulant erworbenen Pneumonie<span style="mso-spacerun:yes"> </span> (⧴ Kapitel CAP)</span>
 
<span style="font-size:12.0pt">Early-onset HAP:</span>
 
<span style="font-size:12.0pt">Zu erwartendes Erregerspektrum: v.a. Enterobakterien, Haemophilus, Pneumokokken und ''S. aureus''. Je nach zusätzlichen Risikofaktoren kommen auch MRE und Non-Fermenter hinzu.</span>
 
<span style="font-size:12.0pt">Late-onset HAP:</span>
 
<span style="font-size:12.0pt">Besonderheiten: Erhöhtes Risiko für multiresistente, insb. gramnegative Erreger und für Non-Fermenter (''Pseudomonas aeruginosa'' (!); seltener, insb. bei ausgedehnter Vortherapie, Lungenkranken u./o. längerer Beatmung auch Acinetobacter und Stenotrophomonas).</span>
 
<span style="font-size:12.0pt">Das Risiko für multiresistente Erreger (MRE) siehe: Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie (⧴Kapitel: Empirische Therapie)</span>
 
'''<span style="color: black">Definition Nonfermenter: B</span>'''<span style="color: black">akterien, die nicht in der Lage sind, Glukose zu fermentieren: </span><span style="color: black">Pseudomonas, Acinetobacter, Burkholderia, Legionella, Bordetella, Moraxella, Stenotrophomonas</span>
 
[[#%20msocom%202|[A2]]] '''<span style="color: black">Einteilung nach Ar</span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">t der Beatmung:</span>'''
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Bei VAP liegen gehäuft resistente Erreger vor. Insbesondere bei Patienten mit schweren strukturellen Lungenerkrankungen (z.B. schwere COPD, Bronchiektasen) spielen Non-Fermenter eine wichtige Rolle: Bei diesen Patienten ist ''Pseudomonas a<span style="color: black">eruginosa</span>'' <span style="color: black">in der empirischen Therapie immer zu berücksichtigen.<span style="mso-spacerun:yes"> </span></span></span>
 
'''<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%">Differentialdiagnose: Aspirationspneumonie</span>'''
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Bei jeder Pneumonie im nosokomialen Setting (insb. bei Rezidiven) ist ein '''Screening nach Risikofaktoren''' für Aspirationen und, falls nötig, eine Rezidivprophylaxe wichtig. (⧴ Siehe Kapitel Prophylaxe.)</span>
 
<span style="color: black">Definition: Pneumonie als Folge einer Aspiration (= Einatmen von Fremdmaterial in die Atemwege und Lunge)</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Aktive oder passive Regurgitation von Mageninhalt</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Oropharyngeales Sekret</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Blut</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Fremdkörper</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%">Mikroaspirationen sind häufig, in der Regel unbemerkt und bis zu einem gewissen Grad physiologisch. Solche Aspirationen erregerhaltigen Sekrets aus den oberen Atemwegen sind pathophysiologisch bedeutsam für die Entstehung von Pneumonien allgemein. </span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Die Aspirationspneumonie im klassischen Sinne ist hingegen auf eine Makroaspiration, klassischerweise von Mageninhalt, zurückzuführen. Hierbei entstehen Infiltrate in den abhängigen Lungenarealen – je nach Lagerung des Patienten im basalen (v. a. rechten) Unterlappen oder dorsal in Ober- und Unterlappen (Segment 2, 6, 9 und 10).<span style="mso-spacerun:yes"> </span></span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Folgenden Konstellationen sind '''Risikofaktoren''' für eine Aspirationspneumonie:</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Einschränkung des Bewusstseins (von Psychopharmaka, Sedativa und Alkohol über Stroke, Schädel-Hirn-Trauma und Epilepsie bis hin zur Narkose und Reanimation)</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Dysphagie (hohe Prävalenz im Alter, insb. bei degenerativen neurolog. Erkrankungen)</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Alteration im Oropharynx und oberen GI-Trakt (schlechte orale Hygiene, Magensonde/ PEG, PPI, Erkrankungen des Ösophagus)</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Reduktion der Sekret-Clearance (insb. COPD, invasive Beatmung) und der Immunantwort (Multimorbidität, hohes Alter, schlechter Ernährungszustand etc.)</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%">Bezüglich der '''Auswahl der antimikrobiellen Therapie''' spielt eine Aspirations-anamnese in der Regel keine Rolle, da im nosokomialen Setting die bei Aspirationen vermehrt vorkommenden Enterobakterien und ''S. aureus'' ohnehin dem zu erwartenden Erregerspektrum entsprechen. Antimikrobielle Regime mit Anaerobier-Wirksamkeit (je nach Risiko für MRE/Zeitpunkt des Erwerbs z. B. Aminopenicillin+ BLI, Piperacillin/Tazobactam, Moxifloxacin, Carbapeneme) sollten tendenziell bevorzugt werden. </span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Eine eindeutige Abgrenzung zur sterilen '''Aspirations-Pneumonitis''' gelingt oft nur schwer. Im Zweifel und bei schweren Verlaufsformen sollte immer eine antimikrobielle Therapie eingeleitet werden. Sie sollte beendet werden, falls sich im Rahmen einer Reevaluation nach 2-3 Tagen der Verdacht auf eine Pneumonie nicht bestätigt.</span>
 
<span style="font-size:20.0pt;line-height:115%">Diagnostik</span>
 
<span style="color: black">Patientenspezifische Risikofaktoren für nosokomiale Pneumonien </span>
 
<span style="color: black">Gefährdet, an einer nosokomialen Pneumonie zu erkranken, sind vor allem Patienten mit folgenden Charakteristika:</span>
 
<span style="color: black">● Höheres Lebensalter (Alter > 65 Jahre)</span>
 
<span style="color: black">● Vorbehandlung mit Antibiotika</span>
 
<span style="color: black">● Immunsuppression</span>
 
<span style="color: black">● Koma</span>
 
<span style="color: black">● Längere Dauer von Intubation und maschineller Beatmung</span>
 
<span style="color: black">● Organversagen und septischer Schock</span>
 
<span style="color: black">● Vorerkrankung des Respirationstraktes</span>
 
<span style="color: black">● Thorakale oder abdominale operative Eingriffe</span>
 
<span style="color: black">● Schweres Trauma</span>
 
<span style="color: black">● Nikotinabusus</span>
 
<span style="color: black">● Alkoholabusus</span>
 
<span style="color: black">● Drogenmissbrauch</span>
 
<span style="color: black">Diagnosekriterien </span>
 
'''<span style="color: black">Nosokomiale Pneumonie: </span>'''<span style="color: black">Mindestens 48 Std. nach Krankenhausaufnahme </span>
 
'''<span style="color: black">Merke:</span>'''<span style="color: black"> Die Diagnose oder der Ausschluss einer HAP gelingt, bei meist komplex kranken Patienten und suboptimaler Bildgebung (häufig nur Röntgen im Liegen möglich) '''oft nicht eindeutig'''.</span>
 
<span style="color: black">Im Zweifel, d. h. wenn eine Pneumonie zwar nicht sicher aber möglich erscheint, sollte, insbesondere bei schwer kranken Patienten, zunächst eine Behandlung wie bei Pneumonie erfolgen.</span>
 
<span style="color: black">Bereits initial sollte aber unbedingt '''kritisch geprüft''' werden ob lediglich eine Tracheobronchitis, eine nicht infektiöse Ursache oder ein anderer Infektionsfokus vorliegen.</span>
 
<span style="color: black">In jedem Fall ist eine '''Reevaluation''' der Arbeitsdiagnose HAP etwa am '''dritten Tag''' nach Diagnosestellung nötig. </span>
 
<span style="color: black">Anhand des Verlaufs von Klinik, Laborchemie und Bildgebung sowie der erst dann vorliegenden mikrobiologischen Befunde kann die Diagnose HAP in vielen Fällen bestätigt oder unwahrscheinlicher werden. </span>
 
<span style="color: black">Gegebenenfalls ergibt sich hieraus die Indikation für weitere Diagnostik oder eine Beendigung der antimikrobiellen Therapie (AMT).</span>
 
<span style="color: black">D</span><span style="color: black">iagnostische Schritte </span>
 
'''<span style="color: black">Klinik</span>'''
 
<span style="color: black">Therapierelevant ist bereits die Verdachtsdiagnose einer nosokomialen Pneumonie!</span>
 
<span style="color: black">Neues, persistierendes oder progredientes Infiltrat '''plus zwei''' von drei weiteren '''Kriterien''':</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-tab-count:1">           </span>- Leukozyten > 10.000 oder < 4.000/μl</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-tab-count:1">           </span>- Fieber > 38,3 °C</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-tab-count:1">           </span>- purulentes Sekret</span>
 
'''<span style="color: black">Merke:</span>''' <span style="color: black">Der Einsatz von Biomarkern zur Diagnose der HAP (z.B. Procalcitonin, sTREM-1, IL1 beta, IL-6 und G-CSF) sind nicht zu empfehlen. Keiner dieser Biomarker hat bisher eine gegenüber dem konventionellen mikrobiologischen Diagnostik eigenständige und überlegene Bedeutung erlangen können.</span>
 
<span style="color: black">Bei Verdacht auf Sepsis im Rahmen der HAP soll PCT als sensitiver Marker in der initialen Diagnostik eingesetzt werden. Laktat soll zur Diagnose des septischen Schocks im Rahmen der HAP eingesetzt werden.</span>
 
'''<span style="color: black">Bildgebung</span>'''
 
<span style="color: black">Sonografie:</span><span style="color: black"> Zunehmende Bedeutung, da bettseitig durchführbar und zumindest periphere Infiltrate nachweisbar sind.</span>
 
<span style="color: black">Rö-Thorax:</span><span style="color: black"> Bei Verdacht auf HAP in 2 Ebenen durchzuführen. Bei bettlägerigen Patienten a.p. im Liegen. (Kriterien sind u.a.: Neues oder persistierendes Infiltrat, Verdichtung, Kavernenbildung)</span>
 
<span style="color: black">CT-Thorax: Bei therapierefraktärer HAP oder kompliziertem Verlauf</span>
 
'''<span style="color: black">Häufige nicht-pneumonische Ursachen für Infiltrate:</span>'''
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">- Atelektasen</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">- pulmonalvenöse Stauung</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">- COP, eosinophile Pneumonie u.a. autoimmunologische Lungenerkrankungen</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">- ARDS anderer Genese</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">- Lungenarterienembolie</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">- Lungenkarzinom</span>
 
'''<span style="color: black">Labor</span>'''
 
<span style="color: black">Blutkulturen. Legionellen-Ag im Urin nur bei begründetem Verdacht. Kein Pneumokokken-Ag im Urin.</span>
 
'''<span style="color: black">Mikrobiologie</span>'''
 
<span style="color: black">Eine invasive Diagnostik (Trachealsekret, BAL) ist der nicht-invasiven nicht überlegen und sollte nur bei therapeutischen Konsequenzen – i.d.R. bei schweren und langen Verläufen – durchgeführt werden.</span>
 
<span style="color: black">Bei intubierten Patienten (VAP) ist bei Pneumonieverdacht jedoch immer ein adäquat entnommenes unteres Atemwegssekret einzusenden (Qualitätskriterien: siehe dt. S3-LL zur HAP).</span>
 
<span style="color: black">Candida-Diagnostik respiratorischem Material ist überflüssig, da Hefepilzinfektionen als Ursache der HAP bei Patienten ohne definiertes Immundefizit extrem selten sind.</span>
 
<span style="color: black">Aspergillus-Diagnostik dagegen ist dann sinnvoll, wenn Prädispositionen wie eine strukturelle Lungenerkrankung, eine rheumatologische Grunderkrankung oder eine Leberzirrhose vorliegen und/oder hinweisende Infiltrate in der CT-Thorax zur Darstellung kommen. Der Nachweis von Galaktomannan-Ag aus der BAL ist dem Nachweis im Blut überlegen.</span>
 
<span style="color: black">Blutkultur: Bakteriämie, extrapulmonale Foci</span>
 
'''<span style="color: black">Keine routinemäßige Diagnostik auf respiratorische Viren.</span>''' <span style="color: black">Nur in der Influenza-Saison sollte eine Diagnostik auf Influenza insbesondere bei Intensivpatienten erfolgen.</span>
 
'''<span style="color: black">In der SARS-CoV-2 Pandemie Situation:</span>''' <span style="color: black">Bei jeder ambulant erworbenen respiratorischen Infektion ist eine SARS-CoV-2 Infektion auszuschließen. Differentialdiagnose SARS-CoV-2 bei begründetem Verdacht auch bei nosokomial erworbener Atemwegsinfektion (Outbreak?)</span>
 
=='''<span style="color: black">Prognostische Marker</span>'''==
<span style="color: black">Zwei Drittel der tödlich verlaufenden nosokomialen Infektionen sind Pneumonien. Lactat und Procalcitonin (PCT) sind zwei wertvolle Parameter zur Abschätzung der Progression der Erkrankung. Tritt im Rahmen der HAP ein septischer Schock auf, ist der initiale Laktatwert mit der Prognose assoziiert. Serielle Laktatmessung soll darum bei Patienten mit akuter Organdysfunktion aus prognostischen Gründen zur Diagnose einer Sepsis und zur Steuerung des Volumenmanagements vorgenommen werden.</span>
 
<span style="color: black">Eine prognostische Wertigkeit des Verlaufes insbesondere des Procalcitonins (PCT) wurde in mehreren Studien bestätigt.</span>
 
'''<span style="color: black">HAP - Differentialdiagnose </span>'''
 
<span style="color: black">Aufgrund der unspezifischen klinischen Parameter und der Variabilität der radiologischen Befunde sowie der oftmals schwierig zu befundenden Rö-Thorax Aufnahmen im Liegen, sind differentialdiagnostisch alle mit Infiltraten imponierenden Veränderungen des Rö-Thorax bei gleichzeitig vorhandenen Entzündungskriterien als Pneumonie zu erwägen:</span>
 
<span style="color: black">Atelektasen, Pleuraergüsse, Lungenstauung / Lungenödem als Folge einer Überwässerung bei Herzinsuffizienz oder Nierenversagen, Lungenarterienembolien, alveoläre Hämorrhagien, Lungenabszesse, interstitielle Lungenerkrankungen, ARDS, Infektionen mit anderem Fokus.</span>
 
<span style="color: black">Die zur Diagnosestellung genannten – unspezifischen - laborchemisch-klinischen Kriterien (Leukozytose / Leukopenie, Fieber, purulentes Sekret) weisen eine Sensitivität und Spezifität von ca. 70% auf. Daher ist eine bildgebende Diagnostik zusätzlich erforderlich (Rö-Thorax, ggf. Thorax-CT / Sonografie), die jedoch bei ca. 1/3 der Patienten keine eindeutigen Befunde zeigt. Insbesondere bei Aufnahmen im Liegen oder vorbestehenden Lungenerkrankungen zeigen sich oftmals keine eindeutigen Verschattungsmuster. </span>
 
<span style="color: black">Die mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen und Kulturen aus respiratorischem Material) verbessert die Sensitivität und Spezifität nicht, sind aber zur Optimierung der antiinfektiven Therapie erforderlich.</span>
 
<span style="color: black">Insbesondere sollte beachtet werden, dass bei einer beginnenden HAP / VAP sowohl die klinischen und laborchemischen Parameter als auch der Rö-Thorax Befund häufig (noch) nicht eindeutig sind. Die beginnende Pneumonie macht sich daher ggf. zunächst mit enzephalopathischen Veränderungen (septische Enzephalopathie) bemerkbar und kann daher als dementielles oder psychiatrisches Geschehen fehlinterpretiert werden. </span>
 
'''<span style="color: black">Merke:</span>''' <span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt">Die septischen Enzephalopathie ist die häufigste Enzephalopathie auf Intensivstationen und bezeichnet eine diffuse zerebrale Funktionsstörung im Rahmen einer Sepsis nach Ausschluss anderer Ursachen.</span>
 
<span style="color: black">Die frühzeitige Überlegung, ob den mentalen Veränderungen ein infektiöses Geschehen zu Grunde liegt, und die Einleitung der entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, sind für den weiteren Verlauf wesentlich.</span>
 
'''<span style="font-size:12.0pt">Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis (VAT)</span>'''
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt">Als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert.</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt">Trennung von tracheobronchialer Kolonisation und Pneumonie – oft schwierig!</span>
 
'''<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt">Entscheidung zwischen VAT und VAP liegt meist an der Bewertung der Röntgen-Thoraxaufnahme.</span>'''
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt">VAT mit ca.10 % häufig, etwa ein Drittel geht in eine VAP über.</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt">VAT führt zu (i) längeren Beatmungszeit und (ii) längerer Verweildauer auf der ICU</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt">VAT- Erregerspektrum: Überwiegend gramnegative Erreger, vor allem Nonfermenter, und MRSA.</span>
 
'''<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Eine antimikrobielle Behandlung der VAT kann auf dem Boden aktueller Daten nicht empfohlen werden,</span>'''
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt">Jedoch: Bei gut begründeter Einzelfallentscheidungen vertretbar</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt">Dann möglich: Inhalative antimikrobielle Therapie</span>
 
'''<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Merke:</span>''' <span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Immer den Versuch machen, VAT und VAP strikt zu trennen!</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt">Nur Patienten mit VAP sollen regelhaft antimikrobiell therapiert werden!</span>
 
=Erreger=
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Nachfolgend werden die wichtigsten Erreger nosokomialer Pneumonien und ihre wichtigsten Resistenzmechanismen tabellarisch dargestellt:</span>
 
mso-border-alt:solid black .5pt;mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"
{| class="MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;"
| colspan="4" style="width:453.1pt;" width="604" valign="top" |'''Keimspektrum der HAP/VAP*)'''[[#%20msocom%203|[A3]]]
|- style="mso-yfti-irow:1"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |Keim
| style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |Art der Pneumonie
| style="width:99.0pt;" width="132" valign="top" |Besonderheiten
| style="width:191.1pt;" width="255" valign="top" |Resistenzsituation in Deutschland
|- style="mso-yfti-irow:2"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |''Streptococcus  pneumoniae''
| style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |Early-onset Pneumonie
| style="width:99.0pt;" width="132" valign="top" |Keine antibiotsche Vorbehandlung
| style="width:191.1pt;" width="255" valign="top" |<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">         </span></span></span>< 1% der Stämme resistent gegenüber  Penicillinen
 
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">         </span></span></span>< 1% gegenüber Drittgenerations-Cephalosporinen
 
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">         </span></span></span>8-10% Resistenzraten<span style="mso-spacerun:yes"> </span> gegenüber Erythromycin und<span style="mso-spacerun:yes"> </span> anderen Makrolidantibiotika<span style="mso-spacerun:yes"> </span>
|- style="mso-yfti-irow:3"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |''Haemophilus  influenzae''
| style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |Early-onset Pneumonie, VAP
| style="width:99.0pt;" width="132" valign="top" |Keine antibiotische Vorbehandlung
| style="width:191.1pt;" width="255" valign="top" |10-15% resistent gegenüber <span style="mso-spacerun:yes"> </span> Amino- und Ureidopenicillinen
|- style="mso-yfti-irow:4"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |Methicillin-empfindlicher ''Staphylococcus aureus'' (MSSA)
| style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |Early-onset Pneumonie
 
Late-onset  Pneumonie
| style="width:99.0pt;" width="132" valign="top" |Häufigster oder zweithäufigster Erreger  der HAP<span style="mso-spacerun:yes"> </span>
| style="width:191.1pt;" width="255" valign="top" |Resistenzraten gegenüber <span style="mso-spacerun:yes"> </span> Penicillinase-festen <span style="mso-spacerun:yes"> </span> Betalaktamantibiotika, Makrolide,<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Clindamycin und Fluorchinolone<span style="mso-spacerun:yes"> </span> unter 10%
|- style="mso-yfti-irow:5"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |Methicillin-resistenter
 
''Staphylococcus  aureus'' (MRSA)
| style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |Early-onset  Pneumonie
 
Late-onset
 
Pneumonie
| style="width:99.0pt;" width="132" valign="top" |Zunehmende Häufigkeit mit Krankenhaus-verweildauer<span style="mso-spacerun:yes"> </span>
| style="width:191.1pt;" width="255" valign="top" |<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span></span>100% empfindlich für Vancomycin, Teicoplanin  und<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Linezolid
 
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span></span>Daptomycin, Tigecyclin nicht zugelassen
 
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span></span>Resistenzraten gegenüber<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Fosfomycin, Fusidinsäure, Co-Trimoxazol,  Rifampicin unter 5%
|- style="mso-yfti-irow:6"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |''Pseudomonas  aeruginosa''
| style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |Early-onset Pneumonie
 
Late-onset
 
Pneumonie
| style="width:99.0pt;" width="132" valign="top" |Häufigster oder zweithäufigster Erreger  der HAP<span style="mso-spacerun:yes"> </span>
 
Patienten mit <span style="mso-spacerun:yes"> </span>  strukturellen Lungenerkrankungen und chronischer<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Besiedlung
| style="width:191.1pt;" width="255" valign="top" |Intrinsische Resistenz gegenüber <span style="mso-spacerun:yes">  </span> Ampicillin, Co-Trimoxazol  Drittgenerations-Cephalosporinen der Cefotaximgruppe.
 
Zunehmende  erworbene Resistenz gegenüber Pseudomonas-wirksamen Antibiotika  (Piperacillin, Ceftazidim, Cefepim, <span style="mso-spacerun:yes"> </span>  Fluorchinolonen, Aminoglykosiden,  Carbapenemen) <span style="mso-spacerun:yes"> </span>
|- style="mso-yfti-irow:7"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |Enterobacteriaceae
 
(''E. coli'', ''K.<span style="mso-spacerun:yes"> </span> oxytoca'', ''K. pneumoniae'', Enterobacter spp., ''S.  marcescens'', Proteus spp., Citrobacter spp.)
| style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |Early-onset Pneumonie
 
Late-onset
 
Pneumonie
| style="width:99.0pt;" width="132" valign="top" |Unter den zehn häufigsten Erregern der  HAP
 
Lokale  Ausbruch-situationen
| style="width:191.1pt;" width="255" valign="top" |<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Resistenzzunahme insb. gegenüber  Fluorchinolonen<span style="mso-spacerun:yes"> </span> (überwiegend<span style="mso-spacerun:yes"> </span> bei ''E.  coli'', vermehrt auch bei Klebsiella spp.)
 
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Resistenzen gegenüber <span style="mso-spacerun:yes"> </span> Cephalosporinen der Cefotaximgruppe und  Betalaktam-Betalaktamase-Inhibitorkombinationen
 
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>In Deutschland ca. 10-15% ESBL-bildendende ''E. coli'' und ''K. pneumoniae'' Stämme, oft mit gleichzeitiger Resistenz gegenüber  Fluorchinolonen und Aminoglykosiden<span style="mso-spacerun:yes"> </span>
 
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>In der Enterobacter-Serratia-Citrobacter  Gruppe häufig Resistenz gegenüber Penicillinen<span style="mso-spacerun:yes"> </span> und Cephalosporinen
 
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span></span>Häufigkeit Carbapenem-resistenter  Enterobakterien in<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Deutschland gering  (<1%)
|- style="mso-yfti-irow:8"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |Acinetobacter spp. (''A.  baumannii'', ''A. nosocomialis'',  ''A.  pittii'')
| style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |Late-onset VAP
| style="width:99.0pt;" width="132" valign="top" |
| style="width:191.1pt;" width="255" valign="top" |<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span></span>Intrinsische Resistenz gegenüber Penicilline  und Cephalosporine
 
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span></span>Erworbene Resistenzen gegenüber  Fluorchinolone, Aminoglykoside, Carbapeneme
 
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span></span>Zunehmend panresistente Stämme mit Colistin  Empfindlichkeit allerdings<span style="mso-spacerun:yes"> </span> kommen  inzwischen auch<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Colistin-resistente  Stämme vor
 
<span style="font-family:Symbol;
  mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span></span><span style="color: black">Therapie mit  Imipenem oder Meropenem. Bei Carbapenem-Resistenz ist Colistin indiziert,  möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.  Tigecyclin ist eine zusätzliche Option für die Salva-ge-Therapie dar, ist  aber für die Behandlung der Pneumonie nicht zugelassen</span>
|- style="mso-yfti-irow:9"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |''Steno-trophomonas<span style="mso-spacerun:yes"> </span> maltophilia''
| style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |Late-onset VAP
| style="width:99.0pt;" width="132" valign="top" |Entscheidender<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Risikofaktor:  Vorausgehende <span style="mso-spacerun:yes"> </span> Therapie mit einem  Breitspektrum-Antibiotikum
| style="width:191.1pt;" width="255" valign="top" |<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span></span>Umfangreiche intrinsische Resistenz gegenüber  einer Vielzahl von Antibiotikaklassen <span style="mso-spacerun:yes"> </span> 
 
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
  Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span></span>Zuverlässig wirksam nur Co-Trimoxazol sowie  Fluorchinolone, Resistenzen gegenüber diesen Substanzen kommen jedoch vor
|- style="mso-yfti-irow:10"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |''Legionella<span style="mso-spacerun:yes"> </span> pneumophila''
| style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |Insbesondere<span style="mso-spacerun:yes"> </span> bei immun-kompromittierten<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Patienten 
| style="width:99.0pt;" width="132" valign="top" |Belastung in der <span style="mso-spacerun:yes"> </span> Wasserversorgung <span style="mso-spacerun:yes"> </span>
| style="width:191.1pt;" width="255" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:11;mso-yfti-lastrow:yes"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |Aspergillus spp.
| style="width:77.95pt;" width="104" valign="top" |Patienten mit definierter  Immunsuppression
| style="width:99.0pt;" width="132" valign="top" |Risikofaktoren: Intensiv-Patienten,  COPD, Glucocorticoid-medikation, Influenza-Pneumonie <span style="mso-spacerun:yes"> </span>
| style="width:191.1pt;" width="255" valign="top" |<span style="color: black">Für ''A.  fumigatus'' empfiehlt die ESCMID eine Testung auf Resistenz gegenüber  Azolantimykotika. Insgesamt ist die Resistenzlage in Deutschland noch  unproblematisch. Nur bei lokal erhöhten Raten Azol-resistenter ''A. fumigatus'' ist zu überlegen, ob bis  zum Nachweis eines sensiblen Erregers eine Therapie gewählt wird, die auch  Azol-resistente Stämme erfasst, z.B. eine Kombination aus Voriconazol und  entweder Echinocandin oder L-AmB.**)</span>
|}
'''Häufige Erreger der Aspirationspneumonie'''
 
mso-border-alt:solid black .5pt;mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"
{| class="MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;"
| style="width:453.55pt;" width="605" valign="top" |Bacteriodes spp.
|- style="mso-yfti-irow:1"
| style="width:453.55pt;" width="605" valign="top" |Peptostreptokokken (Anaerobier)
|- style="mso-yfti-irow:2"
| style="width:453.55pt;" width="605" valign="top" |''S.  aureus'', ''S. pneumoniae'' und  andere Grampositive Kokken
|- style="mso-yfti-irow:3"
| style="width:453.55pt;" width="605" valign="top" |''Strepococcus  milleri''
|- style="height:12.95ptpx;"
| style="width:453.55pt;" width="605" valign="top" |''<span style="color: black">Escherichia coli</span>''<span style="color: black">, ''Klebsiella pneumoniae'' und ''P. aeruginosa''</span>
|- style="mso-yfti-irow:5;mso-yfti-lastrow:yes"
| style="width:453.55pt;" width="605" valign="top" |Nocardia spp.
|}
<span class="berschrift1Zchn">'''<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:20.0pt;line-height:115%">Therapie der nosokomialen Pneumonie</span>'''</span>
 
'''<span style="color: black">Prinzipien der Therapie</span>'''
 
'''<span style="color: black">Merke:</span>'''<span style="color: black"> Schnell. So früh wie möglich. <span style="mso-spacerun:yes">                                                                                   </span>Therapiebeginn nach Blutkultur, ggf. Atemwegssekret zur mikrobiol. Untersuchung - dadurch jedoch keine Therapieverzögerung</span>
 
'''<span style="color: black">Sepsis:</span>''' <span style="color: black">Beginn der Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde (</span><span style="color: black">“''golden hour'' of ''sepsis''”)</span><span style="color: black">!</span>
 
'''<span style="color: black">Wichtige Therapieprinzipien:</span>'''
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Kalkulierte Therapie anhand zu erwartender Erreger</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Lokales Erregerspektrum und Resistenzprofil berücksichtigen</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Candida spp. in Atemwegsmaterial: In der Regel keine antimykotische Therapie</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Applikation: Falls Sepsis, dann prolongierte Gabe von Betalaktam-AB nach Startdosis erwägen (Perfusor)</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Keine antibiotische Therapie einer VAT (≠ VAP)</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Keine inhalative Therapie der VAP. Ausnahme: Als Ergänzung der Therapie gegen gram-negative Erreger, die nur auf Colistin und/oder Aminoglykoside empfindlich sind, prüfen</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Therapiedauer 7 bis 8 Tage, ''S. aureus''-Bakteriämie 14 TageUnklare Emfehlungen zur Procalcitonin (PCT)-Steuerung:</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">o <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;"> </span></span></span><span style="color: black">Nicht verwenden, allein klin. Kriterien reichen (ATS 2016)</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">o <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;"> </span></span></span><span style="color: black">Nicht, wenn erwartete AMT < 7 - 8 Tage ), nur in ausgewählten Fällen (z. B. Colistin-Therapie, MRE) (ERS u. a. 2017)</span>
 
'''<span style="color: black">Empirische Therapie</span>'''
 
mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"
{| class="MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:solid black .5pt;"
| colspan="7" style="width:478.55pt;" width="638" valign="top" |'''HAP ohne MRE-Risiko  (s. u.)'''
 
Häufige  Erreger: Enterobakterien, H. influenzae, S. aureus (MSSA), S. pneumoniae
|- style="mso-yfti-irow:1"
| style="width:30.05pt;" width="40" valign="top" |
| style="width:60.0pt;" width="80" valign="top" |''Präferenz''
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" |''Substanz''
| style="width:63.55pt;" width="85" valign="top" |''Dosierung''
| style="width:42.1pt;" width="56" valign="top" |''Dauer''
| style="width:81.45pt;" width="109" valign="top" |''Anpassungen''
| style="width:89.1pt;" width="119" valign="top" |''Kommentar''
|- style="mso-yfti-irow:2"
| style="width:30.05pt;" width="40" valign="top" |
| style="width:60.0pt;" width="80" valign="top" |Therapie der Wahl
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" |Ampicillin/Sulbactam
| style="width:63.55pt;" width="85" valign="top" |3-4x 3 g i.v.
| style="width:42.1pt;" width="56" valign="top" |
| style="width:81.45pt;" width="109" valign="top" |
| style="width:89.1pt;" width="119" valign="top" |Leichter Verlauf:  Amoxicillin/Clavulansäure p.o.
|- style="mso-yfti-irow:3"
| style="width:30.05pt;" width="40" valign="top" |
| style="width:60.0pt;" width="80" valign="top" |
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" |Ceftriaxon
| style="width:63.55pt;" width="85" valign="top" |1x 2 g i.v.
| style="width:42.1pt;" width="56" valign="top" |
| style="width:81.45pt;" width="109" valign="top" |
| style="width:89.1pt;" width="119" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:4"
| style="width:30.05pt;" width="40" valign="top" |
| style="width:60.0pt;" width="80" valign="top" |2. Wahl
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" |Levofloxacin
| style="width:63.55pt;" width="85" valign="top" |1-2x 500 mg i.v.
| style="width:42.1pt;" width="56" valign="top" |
| style="width:81.45pt;" width="109" valign="top" |
| style="width:89.1pt;" width="119" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:5"
| colspan="7" style="width:478.55pt;" width="638" valign="top" |'''HAP mit MRE-Risiko (s. u.)'''
 
Häufige Erreger: Zusätzlich ''Pseudomonas aeruginosa'', ''Acinetobacter  baumanii'', ''Stenotrophomonas  maltophilia'', MRSA, ESBL-Bildner
|- style="mso-yfti-irow:6"
| style="width:30.05pt;" width="40" valign="top" |
| style="width:60.0pt;" width="80" valign="top" |''Präferenz''
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" |''Substanz''
| style="width:63.55pt;" width="85" valign="top" |''Dosierung''
| style="width:42.1pt;" width="56" valign="top" |''Dauer''
| style="width:81.45pt;" width="109" valign="top" |''Anpassungen''
| style="width:89.1pt;" width="119" valign="top" |''Kommentar''
|- style="mso-yfti-irow:7"
| style="width:30.05pt;" width="40" valign="top" |
| style="width:60.0pt;" width="80" valign="top" |Therapie der Wahl
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" |Piperacillin/Tazobactam
| style="width:63.55pt;" width="85" valign="top" |3-4 x 4,5  g i.v.
| style="width:42.1pt;" width="56" valign="top" |7 d
| rowspan="5" style="width:81.45pt;" width="109" valign="top" |De-Eskalation s. u.
| rowspan="5" style="width:89.1pt;" width="119" valign="top" |Mono-/Kombi-Therapie s. u.
 
<nowiki>*</nowiki>)Ceftazidim  nur in Kombi mit Pneumokokken-wirksamer Substanz
 
<span style="color: black">**) Kombinations-therapie bei lebensbedrohlicher  Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung)</span>
|- style="height:12.65ptpx;"
| style="width:30.05pt;" width="40" valign="top" |
| rowspan="2" style="width:60.0pt;" width="80" valign="top" |2. Wahl
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" |Ceftazidim <span style="color: black">*)</span>
 
oder  Cefepim
| style="width:63.55pt;" width="85" valign="top" |3x 2 g i.v.
| style="width:42.1pt;" width="56" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:9"
| style="width:30.05pt;" width="40" valign="top" |
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" |Imipenem
 
Meropenem
| style="width:63.55pt;" width="85" valign="top" |3-4 x 1 g i.v.
 
3 x 1-2 g
| style="width:42.1pt;" width="56" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:10"
| style="width:30.05pt;" width="40" valign="top" |
| style="width:60.0pt;" width="80" valign="top" |
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" |ggf. plus Levofloxacin **)
| style="width:63.55pt;" width="85" valign="top" |2x 500 mg
| style="width:42.1pt;" width="56" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:11"
| style="width:30.05pt;" width="40" valign="top" |
| style="width:60.0pt;" width="80" valign="top" |
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" |oder ggf. plus Gentamicin nach KG
| style="width:63.55pt;" width="85" valign="top" |1 x 3-7 mg/kg
 
KG
 
<span style="color: black">Tal-spiegel <1 μg/ml</span>
| style="width:42.1pt;" width="56" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:12;mso-yfti-lastrow:yes"
| style="width:30.05pt;" width="40" valign="top" |
| style="width:60.0pt;" width="80" valign="top" |Falls V. a. MRSA
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" |plus Vancomycin
| style="width:63.55pt;" width="85" valign="top" |<span style="color: black">2 x 15  mg/kg KG</span>
| style="width:42.1pt;" width="56" valign="top" |
| style="width:81.45pt;" width="109" valign="top" |<span style="color: black">Bei  Sepsis initial: 25-30 mg/kgKG</span>
 
<span style="color: black">als Dauer-infusion</span>
| style="width:89.1pt;" width="119" valign="top" |Spiegel-Messungen(!)
 
nach der  3. Dosis:
 
Talspiegel  <span style="color: black">15–20 mg/l (bei kontinuierlicher Gabe bis 20 mg/l)</span>
 
<span style="color: black">cave Nephrotoxizität</span>
|}
'''''<span style="color: black">Kombinationstherapie:<span style="mso-spacerun:yes"> </span></span>''''' <span style="color: black">Sepsis oder invasive Beatmungspflichtigkeit</span>
 
'''''<span style="color: black">Monotherapie:</span>''''' <span style="color: black">Nur wenn keine Sepsis-Organdysfunktion, keine Beatmung</span>
 
'''<span style="color: black">Deeskalation:</span>''' <span style="color: black">Nach 48-72 h Möglichkeit der Deeskalation auf Monotherapie (Betalaktam, FQ 2. Wahl) prüfen (klinische Besserung, kein mikrobiologischer Nachweis), gezielte Monotherapie, falls mikrobiologischer Nachweis. <span style="mso-spacerun:yes">                             </span></span> <span style="color: black">Initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA beenden, falls MRSA nicht nachgewiesen wurde, bzw. bei positivem MSSA Nachweis entsprechend umstellen.</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie:</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Hospitalisierung ⋝ 5 Tage</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Kolonisierung durch MRGN oder MRSA</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:
115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%">Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Invasive Beatmung mehr als 4-6 Tage</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Intensivstation-Aufenthalt</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Malnutrition</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Strukturelle Lungenerkrankung</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Bek. Kolonisation durch MRE</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Aufnahme aus Langzeitpflege</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Chronische Dialyse</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Tracheostoma</span><span style="font-size:
12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%">träger</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Offene Hautwunden</span>
 
 
'''<span style="color: black">Therapie besonderer Keime </span>'''
 
<span style="color: black">Immer Resistogramm berücksichtigen.</span>
 
mso-border-alt:none black 0cm;mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-border-insideh:0cm none black;mso-border-insidev:0cm none black"
{| class="MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;"
| style="width:148.8pt;" width="198" valign="top" |<span style="color: black">Keim</span>
| style="width:311.8pt;" width="416" valign="top" |<span style="color: black">Therapieoptionen  (nach Resistenzsituation)</span>
|- style="mso-yfti-irow:1"
| style="width:148.8pt;" width="198" valign="top" |<span style="color: black">MRSA</span>
| style="width:311.8pt;" width="416" valign="top" |<span style="color: black">Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie</span><span style="color: black"> </span>
 
<span style="color: black">Teicoplanin  und Ceftobiprol. Ceftobiprol ist für die Be-handlung der HAP, nicht jedoch  VAP zugelassen</span>
|- style="mso-yfti-irow:2"
| style="width:148.8pt;" width="198" valign="top" |''<span style="color: black">P. aeruginosa</span>''
| style="width:311.8pt;" width="416" valign="top" |<span style="color: black">Cefepim, Piperacillin, Imipenem, Meropenem,  Ciprofloxacin, Levofloxacin. Multiresistenz: Kombination mit Colistin erwägen</span>
|- style="mso-yfti-irow:3"
| style="width:148.8pt;" width="198" valign="top" |<span style="color: black">ESBL</span>
| style="width:311.8pt;" width="416" valign="top" |<span style="color: black">Bei Enterobacteriaceae, die ESBL  (Extendend-Spectrum-Beta-Laktamasen) produzieren, werden Carbapeneme  empfohlen; CAVE: In Ländern mit hohem Carbapenem-Verbrauch Anstieg der  Resistenz. Weitere gut wirksame Substanzen mit HAP-/VAP-Zulassung:  Ceftazidim-Avibactam</span>
|- style="mso-yfti-irow:4"
| style="width:148.8pt;" width="198" valign="top" |<span style="color: black">CRE</span>
| style="width:311.8pt;" width="416" valign="top" |<span style="color: black">Colistin, möglichst in Kombination (z. B. mit  Aminoglykosid), Fosfomycin, ein Carbapenem und Ceftazidim/Avibactam</span>
|- style="mso-yfti-irow:5"
| style="width:148.8pt;" width="198" valign="top" |''<span style="color: black">Acinetobacter  baumannii</span>''
| style="width:311.8pt;" width="416" valign="top" |<span style="color: black">Imipenem oder Meropenem. Falls Resistenz, dann Colistin,  möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.</span>
|- style="mso-yfti-irow:6;mso-yfti-lastrow:yes"
| style="width:148.8pt;" width="198" valign="top" |''<span style="color: black">Stenotrophomonas  maltophilia</span>''
| style="width:311.8pt;" width="416" valign="top" |<span style="color: black">Klinische  Relevanz – Besiedlung vs. Infektion? Co-Trimoxazol</span>
 
<span style="color: black">Cotrimoxazol-Resistenz:  Empfindlichkeitstestung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin</span>
|}
'''<span style="color: black">Umgang mit Therapieversagen</span>'''
 
'''<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">1. <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span></span>''<span style="color: black">Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen:</span>'' <span style="color: black">Resistente bakterielle Erreger</span>'''
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Nicht-bakterielle Erreger</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Resistenzentwicklung unter Therapie</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Superinfektion mit „neuem“ Erreger</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Einschmelzende/organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)</span>
 
'''<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">2. <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span></span>''<span style="color: black">Liegt eine andere Diagnose vor?</span>'''''
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Lungenödem/Herzinsuffizienz</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Lungenembolie/Lungeninfarkt</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Alveoläre Hämorrhagie</span>
 
<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Aspirati</span><span style="font-size:
12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%">on</span>
 
 
<span class="berschrift1Zchn">'''<span style="font-size:14.0pt;mso-bidi-font-size:20.0pt;line-height:
115%">Prophylaxe / Prävention </span>'''</span>
 
<span style="color: black">HAP – Prävention</span>
 
<span style="color: black">Bedingt durch die nicht eindeutigen Diagnosekriterien ist ein Endpunkt für Interventionsstudien zur Prävention der VAP oftmals schwierig zu definieren. Zudem ist das Patientenkollektiv sehr heterogen, so dass auch die Studienergebnisse häufig heterogen sind. Insbesondere einzelnen Maßnahmen sollten nicht überbewertet, sondern ein Maßnahmen-Bündel zur Prävention der VAP etabliert werden. Gemäß der KRINKO Empfehlungen sollten die folgenden Komponenten darin eine Rolle spielen:</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:
11.0pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Händehygiene = wichtigste Maßnahme</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">MA-Schulung, ausreichend Personal, Surveillance</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Beatmungssystem-Wechsel alle 7d (außer bei Verschmutzung, Defekt)</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Befeuchtung: hygienisch einwandfreies Handling, keine Überlegenheit aktiver oder passiver Systeme</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Endotrachealtuben mit subglottischer Sekretdrainage, orotracheal, geblockt; keine Empfehlung für Beschichtungen, besondere Geometrie oder Materialien</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Absaugen unter aseptischen Kautelen mit sterilen Materialien, keine Überlegenheit offener oder geschlossener Systeme</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Medikamentenvernebelung unter aseptischen Kautelen</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Keine OK-Hochlage, Wahl der Lagerung unter klinischen Aspekten, es scheint einen Vorteil einer seitlichen OK-Tieflage zu geben.</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Regelmäßige (1x pro Schicht) antiseptische Mundpflege</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Bevorzugung enteraler Ernährung, keine Empfehlung für Probiotika</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Selektive Darmdekontamination: Evidenz für präventiven Nutzen aus einem Niedriginzidenzland, jedoch Gefahr der Resistenzentwicklung</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Möglichst Verzicht auf Stressulkusprophylaxe, insbesondere bei enteraler Ernährung</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;
mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Kurze Beatmungsdauer und möglichst Bevorzugen nichtinvasiver Beatmung, Sedierungsdauer und –tiefe so wählen, dass Extubation möglichst frühzeitig erfolgen kann.</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;
mso-bidi-font-size:11.0pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Bei Patienten mit hohem Risiko: Impfung gegen Pneumokokken</span>
 
 
<span class="berschrift1Zchn"><span style="font-size:
20.0pt;line-height:115%">Quellen </span></span>
 
'''<span style="color: black">Quellen: </span>'''
 
<span style="color: black">1. Dalhoff et al; S-3-Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie – Update 2017.  </span>
 
<span style="color: black">2. </span><span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt">Brunkhorst, F.M., Weigand, M.A., Pletz, M. et al. S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. Med Klin Intensivmed Notfmed115, 37–109 (2020). <nowiki>https://doi.org/10.1007/s00063-020-00685-0</nowiki></span>
 
<span style="color: black">3. Melsen et al; Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies; Lancet ID 2013; </span>[http://dx.doi.org10.1016/S1473-3099(13)70111-7 <span style="color: black">http://dx.doi.org10.1016/S1473-3099(13)70111-7</span>]
 
<span style="color: black">4. Casserly B, Phillips GS, Schorr C et al. Lactate measurements in sepsis-induced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign database. Crit Care Med 2015; 43: 567-573</span>
 
<span style="color: black">5. Duflo F, Debon R, Monneret G et al. Alveolar and serum procalcitonin: diagnostic and prognostic value in ventilator-associated pneumonia. Anesthesiology 2002; 96: 74-79</span>
 
<span style="color: black">6. Ramirez P, Garcia MA, Ferrer M et al. Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2008; 31: 356-362</span>
 
<span style="color: black">7. </span><span style="color: black">Mandell et al; Aspiration Pneumonia; NEJM 2019; 380:651-63; DOI: 10.1056/NEJMra1714562</span>
 
<span style="color: black">8. Sakka SG et al , Antibiotikatherapie in der Intensivmedizin, Deutscher Ärzteverlag, 3. überarbeitete Auflage 2019, <nowiki>ISBN 978-3-7691-3655-5</nowiki></span>
 
<span style="color: black">9.</span><span style="color: black">Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: guidelines for the management of hospital acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociació n Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J 2017; 50:</span>
 
<span style="color: black">10. Kelly D et al. Comparing current US and European guidelines for nosocomial pneumonia Current Opinion in Pulmonary Medicine: 2019 doi: 10.1097/MCP.0000000000000559</span>
 
<span style="color: black">11.</span><span style="font-size:12.0pt;
mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%">Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and<span style="mso-spacerun:yes"> </span> the American Thoracic Society [published correction appears in Clin<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%">12.<span style="mso-spacerun:yes"> </span> Ewig S. Ventilator assoziierte Tracheobrochitis, Buchkapitel 22.  Aus Nosokomiale Pneumonie 2017. Print ISBN: 978-3-662-49820-0, Verlag: Springer Berlin Heidelberg</span>
 
<span style="font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%">13. von Lilienfeld-Toal M. et al. Neue Herausforderungen und neue Therapieoptionen, Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 271-8; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0271</span>

Latest revision as of 12:47, 22 October 2020

Veröffentlichter Artikel

Inhaltsverzeichnis

Abstract:

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Abstract

Klinisches Bild

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Klinisches Bild

Klinische Situationen

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Klinisches Bild/Klinische Situationen

Leitsymptome

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Klinisches Bild/Leitsymptome

Epidemiologie

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Klinisches Bild/Epidemiologie

Prognose

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Klinisches Bild/Prognose

Diagnostik

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Diagnostik

Diagnosekriterien

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Diagnostik/Diagnosekriterien

Diagnostische Schritte

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Diagnostik/Diagnostische Schritte

Differentialdiagnosen

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Diagnostik/Differentialdiagnosen

Erreger

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Erreger

Therapie

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Therapie

Empirische Therapie

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Therapie/Empirische Therapie

Kalkulierte Therapie

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Therapie/Kalkulierte Therapie

Erregerspezifische Therapie

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Therapie/Erregerspezifische Therapie

Prophylaxe und Prävention

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Prophylaxe und Prävention

Unterkapitel

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Unterkapitel


Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

Anmerkungen der Redaktion

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Anmerkungen der Redaktion

Quellen

DGI:Erkrankung:Nosokomiale Pneumonie/Quellen

Einzelnachweise




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