DGI:Nosokomiale Pneumonie/Klinisches Bild: Difference between revisions

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<span style="color: #000000">'''Klinisches Bild '''</span>
=====<span class="mw-headline" id="Terminologie_der_nosokomialen_Pneumonie" style="box-sizing: inherit;"><span style="color: rgb(0, 0, 0)">'''Terminologie der nosokomialen Pneumonie'''</span></span>=====
Nosokomiale Pneumonien, auch als “Hospital acquired pneumonia" (HAP) bezeichnet, treten definitionsgemäß frühestens 48 Stunden nach Hospitalisierung auf.


<span style="color: #000000">'''Leitsymptome'''</span>
Die aktuelle Leitlinie vom Januar 2024 verzichtet auf die traditionelle Unterscheidung zwischen "early onset" und "late onset" HAP, da diese Differenzierung in der klinischen Praxis nur begrenzten Nutzen bringt. Die Variantion des Erregerspektrums ist stärker abhängig von '''individuellen Risikofaktoren''' als von der bisherigen Dauer des stationären Aufenthaltes.


<span style="color: #000000">Die Leitsymptome der nosokomialen Pneumonie sind in erster Linie:</span>
Es gibt HAP-Subgruppen wie die vHAP (beatmungspflichtige HAP) und die HAP, die mit nicht-invasiver Beatmung (NIV-HAP) assoziiert ist. Beide Subtypen werden in der aktuellen Leitlinie als Teil der HAP betrachtet, da sie hinsichtlich Pathogenese und Erregerspektrum den klassischen HAP-Fällen ähnlich sind und nach aktueller Datenlage keine separate Behandlung erfordern.


* <span style="color: #000000">Dys- und Tachypnoe bzw. neue oder progrediente Oxygenierungsstörung</span>
* <span style="color: #000000">Husten</span>
* <span style="color: #000000">Eine Zunahme von Volumen und Purulenz des respiratorischen Sekrets</span>
* <span style="color: #000000">Fieber > 38,3 °C</span>
* <span style="color: #000000">Mehr-Organversagen als Hinweise auf eine Sepsis</span>
* <span style="color: #000000">Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Patienten ≥70 Jahre</span>


<span style="color: #000000">'''Merke: '''Sämtliche oben genannte Symptome sind nicht spezifisch und können auch durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden.</span>
'''VAP (Ventilator Acquired Pneumonia):''' Bei der VAP handelt es sich um eine besondere Form der HAP. Als (VAP) ist eine Pneumonie bei Patient:in:innen definiert, die über mindestens drei Kalendertage maschinell beatmet wurden.


<span style="color: #000000">Wichtige DD Fragen:    </span> <span style="color: #000000"><span style="mso-tab-count:1;"> </span></span>
Diese Form der Pneumonie weist eine höhere Morbidität und Mortalität auf und erfordert spezifische Präventions- und Behandlungsansätze.


* <span style="color: #000000">Lokale Infektion ausschließlich der großen Atemwege (Tracheobronchitis)</span>
* <span style="color: #000000">Infektionen mit anderem Fokus</span>
* <span style="color: #000000">Hypervolämie/kardiale Dekompensation </span>


'''Abgrenzung zur VAT (Ventilator Associated Tracheobronchitis):'''


<span style="color: #000000">Aber bei allen o.g. Kriterien</span>
VAT ist als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Das Autorenteam schlägt vor, eine VAT nur anzunehmen, bei  


* <span style="color: #000000">Immer an eine Pneumonie denken   </span>
*Zunahme von Menge und/ oder Purulenz des Atemwegssekrets und
* <span style="color: #000000">Weitere Diagnostik durchzuführen       </span>
*Nachweis von pathogenen Erregern in den unteren Atemwegen.
* <span style="color: #000000">Patient engmaschig klinisch zu überwachen</span>


Eine antimikrobielle Therapie ist nicht grundsätzlich nötig.


<span style="color: #000000">(⧴ Siehe hierzu Kapitel Diagnostik.)</span>
{{Hinweis/CAVE|text= Die Atemwege von invasiv beatmeten Patienten sind häufig kolonisiert. Ohne klinische Symptome einer Pneumonie oder einer schweren Infektion der unteren Atemwege (z. B. mit respiratorischer Verschlechterung) besteht keine Indikation für eine antimikrobielle Therapie! }}


Pneumonien bei immundefizienten PatientInnen, z. B. nach Transplantation, unter hochdosierter Chemotherapie oder mit AIDS bilden eine eigene Kategorie, die besondere Beachtung opportunistischer Erreger wie Pilze und multiresistenter Erreger (MRE) erfordert. Eine umfassende mikrobiologische Diagnostik und die Einbindung von FachärztInnen mit Erfahrung in der Behandlung immunsupprimierter PatientInnen sind essenziell. Die aktuelle Leitlinie betont die Notwendigkeit einer spezialisierten, differenzierten Therapie in diesen Fällen und schließt keine spezifischen Handlungsempfehlungen für diese Patientengruppen mit ein.


<span style="color: #000000">'''Klinische Situation/Einteilung'''</span>


<span style="color: #000000">'''Schweregradeinschätzung: '''</span>
'''Schweregradeinschätzung'''


<span style="color: #000000">Immer fragen: Besteht eine Sepsis? Besteht eine schwere respiratorische Insuffizienz?.                                               </span>
Bei HAP und VAP sind zur Schweregradbestimmung unverzüglich die Bestimmung der Sauerstoffsättigung, eine BGA inklusive Laktatmessung und ein Screening auf Sepsis durchzuführen.  


<span style="color: #000000">Dazu mindestens ein Assessment mittel quick Sepsis-related organ failure assessment score, qSOFA (Normalstation) bzw. ein SOFA-Score (Intensivstation),(⧴Kapitel Sepsis) und eine Blutgasanalyse</span>
Hierzu sollte in jedem Krankenhaus ein Sepsis-Screening-Tool implementiert werden. Es können dafür der National Early Warning Score (NEWS) oder der qSOFA-Score CAVE: eingeschränkter negativ prädiktiver Wert!) verwendet werden. Auf der Intensivstation wird nach Vorliegen der entsprechenden Parameter und Laborwerte der SOFA-Score empfohlen.


<span style="color: #000000">'''Merke: '''Bei Patienten, die zwei der folgenden drei qSOFA-Kriterien erfüllen, ist von einem schlechteren Outcome auszugehen:</span>
Details/ Sepsis-Scores: Siehe Infektiopedia-Artikel zur [[Antibiotikatherapie bei Sepsis|Sepsis]].


* <span style="color: #000000">Atemfrequenz ≥ 22/min</span>
* <span style="color: #000000">verändertes Bewusstsein (Glasgow Coma Score < 15)</span>
* <span style="color: #000000">systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg</span>


Bei Verdacht auf Sepsis oder einer schweren respiratorischen Insuffizienz/ARDS ist von einem schlechteren Outcome, hoher Mortalität und stets von akuter Lebensgefahr auszugehen. Die Behandlung muss dann auf einer IMC- oder Intensivstation erfolgen.


<span style="color: #000000">Bei einem erfüllten Kriterium sollte der volle SOFA-Score bestimmt werden.</span>
Das folgende '''Sepsis-Bündel''' ist binnen 1 Stunde anzuwenden:  


*Asservieren von 2-3 Paar Blutkulturen
*Breite und maximal dosierte antibiotische empirische Initialtherapie
*Suffiziente Volumen- und Katecholamingabe-Steuerung über Laktat


<span style="color: #000000">'''Bei jedem begründeten Sepsis-Verdacht (d. h. Infektionsverdacht mit Zeichen des Mehr-/Multi-Organversagens) besteht Lebensgefahr (!). '''</span>
Bei Bedarf sollte zudem eine ausreichende O2-Gabe und ggf. eine Beatmung veranlasst werden.
 
 
<span style="color: #000000">Dann nach sog. 1-Stunden-Sepsisbündel (</span><span style="color: #000000">⧴</span><span style="color: #000000">Kapitel Sepsis) vorgehen:</span>
 
* <span style="color: #000000">Ohne Verzögerung Blutkulturen asservieren   </span>
* <span style="color: #000000">Adäquate empirische antimikrobielle Therapie einleiten</span>
* <span style="color: #000000">Verlegung auf eine Überwachungs- bzw. Intensivstation</span>
 
 
<span style="color: #000000">Auch bei schwerer respiratorischer Insuffizienz einzuleiten.</span>
 
 
<span style="color: #000000">'''Entitäten der HAP und klinische Implikationen '''</span>
 
<span style="color: #000000">'''Einteilung nach Zeitpunkt des Erwerbs: '''</span>
 
<span style="color: #000000">Pneumonie bis zu 48 h nach Krankenhausaufnahme: Ambulant erworbenen Pneumonie  (⧴ Kapitel CAP)</span>
 
<span style="color: #000000">Early-onset HAP:</span>
 
<span style="color: #000000">Zu erwartendes Erregerspektrum: v.a. Enterobakterien, Haemophilus, Pneumokokken und ''S. aureus''. Je nach zusätzlichen Risikofaktoren kommen auch MRE und Non-Fermenter hinzu.</span>
 
 
<span style="color: #000000">Late-onset HAP:</span>
 
<span style="color: #000000">Besonderheiten: Erhöhtes Risiko für multiresistente, insb. gramnegative Erreger und für Non-Fermenter (''Pseudomonas aeruginosa'' (!); seltener, insb. bei ausgedehnter Vortherapie, Lungenkranken u./o. längerer Beatmung auch Acinetobacter und Stenotrophomonas).</span>
 
<span style="color: #000000">Das Risiko für multiresistente Erreger (MRE) siehe: Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie (⧴Kapitel: Empirische Therapie)</span>
 
 
<span style="color: #000000">'''Definition Nonfermenter: B'''akterien, die nicht in der Lage sind, Glukose zu fermentieren: Pseudomonas, Acinetobacter, Burkholderia, Legionella, Bordetella, Moraxella, Stenotrophomonas</span>
 
 
<span style="color: #000000">'''Einteilung nach Ar'''</span><span style="color: #000000">'''t der Beatmung: '''</span>
 
<span style="color: #000000">Bei VAP liegen gehäuft resistente Erreger vor. Insbesondere bei Patienten mit schweren strukturellen Lungenerkrankungen (z.B. schwere COPD, Bronchiektasen) spielen Non-Fermenter eine wichtige Rolle: Bei diesen Patienten ist ''Pseudomonas aeruginosa'' in der empirischen Therapie immer zu berücksichtigen. </span>
 
 
<span style="color: #000000">'''Differentialdiagnose: Aspirationspneumonie'''</span>
 
<span style="color: #000000">Bei jeder Pneumonie im nosokomialen Setting (insb. bei Rezidiven) ist ein '''Screening nach Risikofaktoren''' für Aspirationen und, falls nötig, eine Rezidivprophylaxe wichtig. (⧴ Siehe Kapitel Prophylaxe.)</span>
 
<span style="color: #000000">Definition: Pneumonie als Folge einer Aspiration (= Einatmen von Fremdmaterial in die Atemwege und Lunge)</span>
 
* <span style="color: #000000">Aktive oder passive Regurgitation von Mageninhalt</span>
* <span style="color: #000000">Oropharyngeales Sekret</span>
* <span style="color: #000000">Blut</span>
* <span style="color: #000000">Fremdkörper</span>
 
 
<span style="color: #000000">Mikroaspirationen sind häufig, in der Regel unbemerkt und bis zu einem gewissen Grad physiologisch. Solche Aspirationen erregerhaltigen Sekrets aus den oberen Atemwegen sind pathophysiologisch bedeutsam für die Entstehung von Pneumonien allgemein.</span>
 
<span style="color: #000000">Die Aspirationspneumonie im klassischen Sinne ist hingegen auf eine Makroaspiration, klassischerweise von Mageninhalt, zurückzuführen. Hierbei entstehen Infiltrate in den abhängigen Lungenarealen – je nach Lagerung des Patienten im basalen (v. a. rechten) Unterlappen oder dorsal in Ober- und Unterlappen (Segment 2, 6, 9 und 10). </span>
 
<span style="color: #000000">Folgenden Konstellationen sind '''Risikofaktoren''' für eine Aspirationspneumonie:</span>
 
* <span style="color: #000000">Einschränkung des Bewusstseins (von Psychopharmaka, Sedativa und Alkohol über Stroke, Schädel-Hirn-Trauma und Epilepsie bis hin zur Narkose und Reanimation)</span>
* <span style="color: #000000">Dysphagie (hohe Prävalenz im Alter, insb. bei degenerativen neurolog. Erkrankungen)</span>
* <span style="color: #000000">Alteration im Oropharynx und oberen GI-Trakt (schlechte orale Hygiene, Magensonde/ PEG, PPI, Erkrankungen des Ösophagus)</span>
* <span style="color: #000000">Reduktion der Sekret-Clearance (insb. COPD, invasive Beatmung) und der Immunantwort (Multimorbidität, hohes Alter, schlechter Ernährungszustand etc.)</span>
 
<span style="color: #000000">Bezüglich der '''Auswahl der antimikrobiellen Therapie''' spielt eine Aspirations-anamnese in der Regel keine Rolle, da im nosokomialen Setting die bei Aspirationen vermehrt vorkommenden Enterobakterien und ''S. aureus'' ohnehin dem zu erwartenden Erregerspektrum entsprechen. Antimikrobielle Regime mit Anaerobier-Wirksamkeit (je nach Risiko für MRE/Zeitpunkt des Erwerbs z. B. Aminopenicillin+ BLI, Piperacillin/Tazobactam, Moxifloxacin, Carbapeneme) sollten tendenziell bevorzugt werden.</span>
 
<span style="color: #000000">Eine eindeutige Abgrenzung zur sterilen '''Aspirations-Pneumonitis '''gelingt oft nur schwer. Im Zweifel und bei schweren Verlaufsformen sollte immer eine antimikrobielle Therapie eingeleitet werden. Sie sollte beendet werden, falls sich im Rahmen einer Reevaluation nach 2-3 Tagen der Verdacht auf eine Pneumonie nicht bestätigt.</span><br />

Latest revision as of 22:59, 1 December 2025

Terminologie der nosokomialen Pneumonie

Nosokomiale Pneumonien, auch als “Hospital acquired pneumonia" (HAP) bezeichnet, treten definitionsgemäß frühestens 48 Stunden nach Hospitalisierung auf.

Die aktuelle Leitlinie vom Januar 2024 verzichtet auf die traditionelle Unterscheidung zwischen "early onset" und "late onset" HAP, da diese Differenzierung in der klinischen Praxis nur begrenzten Nutzen bringt. Die Variantion des Erregerspektrums ist stärker abhängig von individuellen Risikofaktoren als von der bisherigen Dauer des stationären Aufenthaltes.

Es gibt HAP-Subgruppen wie die vHAP (beatmungspflichtige HAP) und die HAP, die mit nicht-invasiver Beatmung (NIV-HAP) assoziiert ist. Beide Subtypen werden in der aktuellen Leitlinie als Teil der HAP betrachtet, da sie hinsichtlich Pathogenese und Erregerspektrum den klassischen HAP-Fällen ähnlich sind und nach aktueller Datenlage keine separate Behandlung erfordern.


VAP (Ventilator Acquired Pneumonia): Bei der VAP handelt es sich um eine besondere Form der HAP. Als (VAP) ist eine Pneumonie bei Patient:in:innen definiert, die über mindestens drei Kalendertage maschinell beatmet wurden.

Diese Form der Pneumonie weist eine höhere Morbidität und Mortalität auf und erfordert spezifische Präventions- und Behandlungsansätze.


Abgrenzung zur VAT (Ventilator Associated Tracheobronchitis):

VAT ist als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Das Autorenteam schlägt vor, eine VAT nur anzunehmen, bei

  • Zunahme von Menge und/ oder Purulenz des Atemwegssekrets und
  • Nachweis von pathogenen Erregern in den unteren Atemwegen.

Eine antimikrobielle Therapie ist nicht grundsätzlich nötig.

CAVE: Die Atemwege von invasiv beatmeten Patienten sind häufig kolonisiert. Ohne klinische Symptome einer Pneumonie oder einer schweren Infektion der unteren Atemwege (z. B. mit respiratorischer Verschlechterung) besteht keine Indikation für eine antimikrobielle Therapie!


Pneumonien bei immundefizienten PatientInnen, z. B. nach Transplantation, unter hochdosierter Chemotherapie oder mit AIDS bilden eine eigene Kategorie, die besondere Beachtung opportunistischer Erreger wie Pilze und multiresistenter Erreger (MRE) erfordert. Eine umfassende mikrobiologische Diagnostik und die Einbindung von FachärztInnen mit Erfahrung in der Behandlung immunsupprimierter PatientInnen sind essenziell. Die aktuelle Leitlinie betont die Notwendigkeit einer spezialisierten, differenzierten Therapie in diesen Fällen und schließt keine spezifischen Handlungsempfehlungen für diese Patientengruppen mit ein.


Schweregradeinschätzung

Bei HAP und VAP sind zur Schweregradbestimmung unverzüglich die Bestimmung der Sauerstoffsättigung, eine BGA inklusive Laktatmessung und ein Screening auf Sepsis durchzuführen.

Hierzu sollte in jedem Krankenhaus ein Sepsis-Screening-Tool implementiert werden. Es können dafür der National Early Warning Score (NEWS) oder der qSOFA-Score CAVE: eingeschränkter negativ prädiktiver Wert!) verwendet werden. Auf der Intensivstation wird nach Vorliegen der entsprechenden Parameter und Laborwerte der SOFA-Score empfohlen.

Details/ Sepsis-Scores: Siehe Infektiopedia-Artikel zur Sepsis.


Bei Verdacht auf Sepsis oder einer schweren respiratorischen Insuffizienz/ARDS ist von einem schlechteren Outcome, hoher Mortalität und stets von akuter Lebensgefahr auszugehen. Die Behandlung muss dann auf einer IMC- oder Intensivstation erfolgen.

Das folgende Sepsis-Bündel ist binnen 1 Stunde anzuwenden:

  • Asservieren von 2-3 Paar Blutkulturen
  • Breite und maximal dosierte antibiotische empirische Initialtherapie
  • Suffiziente Volumen- und Katecholamingabe-Steuerung über Laktat

Bei Bedarf sollte zudem eine ausreichende O2-Gabe und ggf. eine Beatmung veranlasst werden.

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