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| ==<span style="color: #000000">'''Diagnostik'''</span>==
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| <span style="color: #000000"><big>Patientenspezifische Risikofaktoren für nosokomiale Pneumonien</big> </span>
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| <span style="color: #000000">Gefährdet, an einer nosokomialen Pneumonie zu erkranken, sind vor allem Patienten mit folgenden Charakteristika:</span>
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| <span style="color: #000000">● Höheres Lebensalter (Alter > 65 Jahre)</span>
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| <span style="color: #000000">● Vorbehandlung mit Antibiotika</span>
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| <span style="color: #000000">● Immunsuppression</span>
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| <span style="color: #000000">● Koma</span>
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| <span style="color: #000000">● Längere Dauer von Intubation und maschineller Beatmung</span>
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| <span style="color: #000000">● Organversagen und septischer Schock</span>
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| <span style="color: #000000">● Vorerkrankung des Respirationstraktes</span>
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| <span style="color: #000000">● Thorakale oder abdominale operative Eingriffe</span>
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| <span style="color: #000000">● Schweres Trauma</span>
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| <span style="color: #000000">● Nikotinabusus</span>
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| <span style="color: #000000">● Alkoholabusus</span>
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| <span style="color: #000000">● Drogenmissbrauch</span>
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| <span style="color: #000000"><u>Diagnosekriterien</u></span>
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| <span style="color: #000000">'''Nosokomiale Pneumonie: '''Mindestens 48 Std. nach Krankenhausaufnahme</span>
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| <span style="color: #000000">'''Merke:''' Die Diagnose oder der Ausschluss einer HAP gelingt, bei meist komplex kranken Patienten und suboptimaler Bildgebung (häufig nur Röntgen im Liegen möglich) '''oft nicht eindeutig'''.</span>
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| <span style="color: #000000">Im Zweifel, d. h. wenn eine Pneumonie zwar nicht sicher aber möglich erscheint, sollte, insbesondere bei schwer kranken Patienten, zunächst eine Behandlung wie bei Pneumonie erfolgen.</span>
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| <span style="color: #000000">Bereits initial sollte aber unbedingt '''kritisch geprüft''' werden ob lediglich eine Tracheobronchitis, eine nicht infektiöse Ursache oder ein anderer Infektionsfokus vorliegen.</span>
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| <span style="color: #000000">In jedem Fall ist eine '''Reevaluation''' der Arbeitsdiagnose HAP etwa am '''dritten Tag''' nach Diagnosestellung nötig.</span>
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| <span style="color: #000000">Anhand des Verlaufs von Klinik, Laborchemie und Bildgebung sowie der erst dann vorliegenden mikrobiologischen Befunde kann die Diagnose HAP in vielen Fällen bestätigt oder unwahrscheinlicher werden.</span>
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| <span style="color: #000000">Gegebenenfalls ergibt sich hieraus die Indikation für weitere Diagnostik oder eine Beendigung der antimikrobiellen Therapie (AMT).</span>
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| <span style="color: #000000">Diagnostische Schritte</span>
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| <span style="color: #000000">'''Klinik'''</span>
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| <span style="color: #000000">Therapierelevant ist bereits die Verdachtsdiagnose einer nosokomialen Pneumonie!</span>
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| <span style="color: #000000">Neues, persistierendes oder progredientes Infiltrat '''plus zwei '''von drei weiteren '''Kriterien''':</span>
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| <span style="color: #000000"> <span style="mso-tab-count:1;"> </span>- Leukozyten > 10.000 oder < 4.000/μl</span>
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| <span style="color: #000000"> <span style="mso-tab-count:1;"> </span>- Fieber > 38,3 °C</span>
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| <span style="color: #000000"> <span style="mso-tab-count:1;"> </span>- purulentes Sekret</span>
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| <span style="color: #000000">'''Merke:''' Der Einsatz von Biomarkern zur Diagnose der HAP (z.B. Procalcitonin, sTREM-1, IL1 beta, IL-6 und G-CSF) sind nicht zu empfehlen. Keiner dieser Biomarker hat bisher eine gegenüber der konventionellen mikrobiologischen Diagnostik eigenständige und überlegene Bedeutung erlangen können.</span>
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| <span style="color: #000000">Bei Verdacht auf Sepsis im Rahmen der HAP soll PCT als sensitiver Marker in der initialen Diagnostik eingesetzt werden.</span>
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| <span style="color: #000000">Laktat soll zur Diagnose des septischen Schocks im Rahmen der HAP eingesetzt werden.</span>
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| <span style="color: #000000">'''Bildgebung'''</span>
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| <span style="color: #000000"><u>Sonografie</u>: Zunehmende Bedeutung, da bettseitig durchführbar und zumindest periphere Infiltrate nachweisbar sind.</span>
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| <span style="color: #000000"><u>Rö-Thorax</u>: Bei Verdacht auf HAP in 2 Ebenen durchzuführen. Bei bettlägerigen Patienten a.p. im Liegen. (Kriterien sind u.a.: Neues oder persistierendes Infiltrat, Verdichtung, Kavernenbildung)</span>
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| <span style="color: #000000"><u>CT-Thorax</u>: Bei therapierefraktärer HAP oder kompliziertem Verlauf</span>
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| <span style="color: #000000">'''<u>Häufige nicht-pneumonische Ursachen für Infiltrate</u>:'''</span>
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| *<span style="color: #000000">- Atelektasen</span>
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| *<span style="color: #000000">- pulmonalvenöse Stauung</span>
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| *<span style="color: #000000">- COP, eosinophile Pneumonie u.a. autoimmunologische Lungenerkrankungen</span>
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| *<span style="color: #000000">- ARDS anderer Genese</span>
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| *<span style="color: #000000">- Lungenarterienembolie</span>
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| *<span style="color: #000000">- Lungenkarzinom</span>
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| <span style="color: #000000">'''Labor'''</span>
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| <span style="color: #000000">Blutkulturen. Legionellen-Ag im Urin nur bei begründetem Verdacht.</span>
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| <span style="color: #000000"><u>Kein</u> Pneumokokken-Ag im Urin.</span>
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| <span style="color: #000000">'''Mikrobiologie'''</span>
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| <span style="color: #000000">Eine invasive Diagnostik (Trachealsekret, BAL) ist der nicht-invasiven nicht überlegen und sollte nur bei therapeutischen Konsequenzen – i.d.R. bei schweren und langen Verläufen – durchgeführt werden.</span>
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| <span style="color: #000000">Bei intubierten Patienten (VAP) ist bei Pneumonieverdacht jedoch immer ein adäquat entnommenes unteres Atemwegssekret einzusenden (Qualitätskriterien: siehe dt. S3-LL zur HAP).</span>
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| <span style="color: #000000">Candida-Diagnostik respiratorischem Material ist überflüssig, da Hefepilzinfektionen als Ursache der HAP bei Patienten ohne definiertes Immundefizit extrem selten sind.</span>
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| <span style="color: #000000">Aspergillus-Diagnostik dagegen ist dann sinnvoll, wenn Prädispositionen wie eine strukturelle Lungenerkrankung, eine rheumatologische Grunderkrankung oder eine Leberzirrhose vorliegen und/oder hinweisende Infiltrate in der CT-Thorax zur Darstellung kommen. Der Nachweis von Galaktomannan-Antigen aus der BAL ist dem Nachweis im Blut überlegen.</span>
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| <span style="color: #000000">Blutkultur: Nachweis einer Bakteriämie und extrapulmonaler Foci</span>
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| <span style="color: #000000">'''Keine routinemäßige Diagnostik auf respiratorische Viren.''' Nur in der Influenza-Saison sollte eine Diagnostik auf Influenza insbesondere bei Intensivpatienten erfolgen.</span>
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| <span style="color: #000000">'''In der SARS-CoV-2 Pandemie Situation: '''Bei jeder ambulant erworbenen respiratorischen Infektion ist eine SARS-CoV-2 Infektion auszuschließen. Differentialdiagnose SARS-CoV-2 bei begründetem Verdacht auch bei nosokomial erworbener Atemwegsinfektion (Outbreak?)</span>
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| ==<span style="color: #000000">'''Prognostische Marker'''</span>==
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| <span style="color: #000000">Zwei Drittel der tödlich verlaufenden nosokomialen Infektionen sind Pneumonien. Lactat und Procalcitonin (PCT) sind zwei wertvolle Parameter zur Abschätzung der Progression der Erkrankung. Tritt im Rahmen der HAP ein septischer Schock auf, ist der initiale Laktatwert mit der Prognose assoziiert. Serielle Laktatmessung soll darum bei Patienten mit akuter Organdysfunktion aus prognostischen Gründen zur Diagnose einer Sepsis und zur Steuerung des Volumenmanagements vorgenommen werden.</span>
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| <span style="color: #000000">Eine prognostische Wertigkeit des Verlaufes insbesondere des Procalcitonins (PCT) wurde in mehreren Studien bestätigt.</span>
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| <span style="color: #000000">'''HAP - Differentialdiagnose '''</span>
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| <span style="color: #000000">Differentialdiagnostisch sind alle mit Infiltraten imponierenden Veränderungen des Rö-Thorax bei gleichzeitig vorhandenen Entzündungskriterien als Pneumonie zu erwägen:</span>
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| <span style="color: #000000">Dazu zählen: Atelektasen, Pleuraergüsse, Lungenstauung / Lungenödem als Folge einer Überwässerung bei Herzinsuffizienz oder Nierenversagen, Lungenarterienembolien, alveoläre Hämorrhagien, Lungenabszesse, interstitielle Lungenerkrankungen, ARDS, Infektionen mit anderem Fokus.</span>
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| <span style="color: #000000">Kriterien zur Diagnosestellung der Pneumonie: Die unspezifischen, laborchemisch-klinischen Kriterien (Leukozytose / Leukopenie, Fieber, purulentes Sekret) weisen eine Sensitivität und Spezifität von ca. 70% auf.</span>
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| <span style="color: #000000">Daher ist bildgebende Diagnostik zusätzlich erforderlich (Rö-Thorax, ggf. Thorax-CT / Sonografie)</span>
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| <span style="color: #000000">Jedoch bei ca. 1/3 der Patienten keine eindeutigen Befunde.</span>
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| <span style="color: #000000">Insbesondere bei Aufnahmen im Liegen oder vorbestehenden Lungenerkrankungen zeigen sich oftmals keine eindeutigen Verschattungsmuster.</span>
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| <span style="color: #000000">Die mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen und Kulturen aus respiratorischem Material) verbessert die Sensitivität und Spezifität nicht, sind aber zur Optimierung der antiinfektiven Therapie erforderlich.</span>
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| <span style="color: #000000">Bei einer beginnenden HAP / VAP sind sowohl die klinischen und laborchemischen Parameter als auch der Rö-Thorax Befund häufig (noch) nicht eindeutig.</span>
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| <span style="color: #000000">Die beginnende Pneumonie macht sich daher ggf. zunächst mit enzephalopathischen Veränderungen (septische Enzephalopathie) bemerkbar und kann daher als dementielles oder psychiatrisches Geschehen fehlinterpretiert werden.</span>
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| <span style="color: #000000">'''Merke: '''Die septische Enzephalopathie ist die häufigste Enzephalopathie auf Intensivstationen und bezeichnet eine diffuse zerebrale Funktionsstörung im Rahmen einer Sepsis nach Ausschluss anderer Ursachen.</span>
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| <span style="color: #000000">Die frühzeitige Überlegung, ob den mentalen Veränderungen ein infektiöses Geschehen zu Grunde liegt, und die Einleitung der entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, sind für den weiteren Verlauf wesentlich.</span>
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| <span style="color: #000000">'''Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis (VAT)'''</span>
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| *<span style="color: #000000">Als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert.</span>
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| *<span style="color: #000000">Trennung von tracheobronchialer Kolonisation und Pneumonie – oft schwierig!</span>
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| <span style="color: #000000">'''Entscheidung zwischen VAT und VAP liegt meist an der Bewertung der Röntgen-Thoraxaufnahme. '''</span>
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| <span style="color: #000000">VAT mit ca.10 % häufig, etwa ein Drittel geht in eine VAP über.</span>
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| <span style="color: #000000">VAT führt zu (i) längeren Beatmungszeit und (ii) längerer Verweildauer auf der ICU</span>
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| <span style="color: #000000">VAT- Erregerspektrum: Überwiegend gramnegative Erreger, vor allem Nonfermenter, und MRSA.</span>
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| <span style="color: #000000">'''Eine antimikrobielle Behandlung der VAT kann auf dem Boden aktueller Daten nicht empfohlen werden, '''</span>
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| <span style="color: #000000">Jedoch: Bei gut begründeter Einzelfallentscheidungen vertretbar</span>
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| <span style="color: #000000">Dann möglich: Inhalative antimikrobielle Therapie</span>
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| <span style="color: #000000">'''Merke:''' Immer den Versuch machen, VAT und VAP strikt zu trennen!</span>
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| <span style="color: #000000">Nur Patienten mit VAP sollen regelhaft antimikrobiell therapiert werden!</span>
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