DGI:Opportunistische Infektionen/Pneumocystis Pneumonie/Therapie: Difference between revisions

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Bei einem hinreichendem klinischen Verdacht sollte eine sofortige empirische Therapie (noch vor Durchführung der diagnostischen Bronchoskopie) begonnen werden ^[1]. Unwirksam sind alle gängigen Antimykotika (einschl. Amphotericin B) aufgrund des fehlenden Ergosterols in der Zellwand von P. jirovecii. Spezifische Antibiotika zeigen eine gute Wirksamkeit (Tabelle 1).

Erregerspezifische Therapie

Standardtherapeutikum ist Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol), das bei leichter PCP oral und ambulant, bei schwerer PCP intravenös und stationär hochdosiert über mindestens 21 Tage gegeben wird (Tabelle 1) ^[1]. Eine Verschlechterung innerhalb der ersten Tage ist, zumindest bei Patienten mit HIV, nicht ungewöhnlich ^[1]. Die Initialtherapie sollte jedoch möglichst frühestens nach einer Woche überdacht werden. Bei fehlendem Therapieansprechen sollte in Betracht gezogen werden, Ko-Infektionen wie CMV (Zytomegalievirus) oder atypische Mykobakteriosen auszuschließen ^[1].

Bei Cotrimoxazol können schwere Nebenwirkungen (hepatotoxisch, nephrotoxisch, myelotoxisch, Arzneimittel-Exanthem, Drug Fever) in bis zu 30% der Therapien auftreten. Bei besonders schweren Nebenwirkungen, die zu einem Organversagen führen könnten, sollte auf alternative Therapien, wie Clindamycin und Primaquin oder Atovaquon, umgestellt werden (Tabelle 1) ^[1]^[2].

Angesichts des fulminanten Verlaufs und der hohen Mortalität bei moderater bis schwerer PCP sollte bei Patienten mit PCP, die bei Raumluftatmung einen arteriellen Blutgaswert zeigen, der einen Sauerstoffpartialdruck von <70 mm Hg oder einen alveolären-arteriellen (A-a) Sauerstoffgradienten von ≥35 mmHg aufweist, oder bei Hypoxämie nach Pulsoxymetrie (z. B. Sauerstoffsättigung bei Raumluft <92 Prozent), eine Glukokortikoidtherapie eingesetzt werden ^[1]. Ergebnisse aus Studien geben Hinweise darauf, dass dadurch das Mortalitätsrisiko gesenkt wird und die Patienten seltener eine Beatmung benötigen ^[3]^[4]^[5].

Eine PCP-Therapie muss bei einer Pneumocystis-Besiedelung ohne entsprechende Symptomatik nicht durchgeführt werden.

Tabelle 1. Therapie der PCP nach Schweregrad
Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Kommentar
Leichte PCP ohne Co-Morbiditäten	Therapie der Wahl	Cotrimoxazol (Trimethoprim + Sulfamethoxazol)	960 mg/d p.o. (3x3 Tbl. Cotrim forte tgl.)	mind. 21d
	Alternativen	Atovaquon	2 x 750 mg/Tag p.o.	mind. 21d
		Clindamycin + Primaquin	Clindamycin (3)-4x600 mg i.v. oder p.o. plus Primaquin 30 mg p.o.	mind. 21d	beste Wirksamkeit nach Cotrimoxazol
		Dapson + Trimethoprim	Dapson 1 x 100 mg pro Tag plus Trimethoprim 5 mg/kg KG 3 x pro Tag	mind. 21d
		Pentamidin	300 mg /d inhal.	mind. 21d	Inhalative Therapie wird kontrovers diskutiert ¹
Schwere PCP	Therapie der Wahl	Cotrimoxazol (Trimethoprim + Sulfamethoxazol) zusätzlich Cortison	TMP (15-)20 mg/kg und Tag i.v. SMX (75-)100 mg/kg und Tag i.v. Prednison 1mg/kg/d p.o. aufgeteilt in zwei Gaben	mind. 21d 5-10 Tage
	Alternativen	Atovaquon	2 x 750 – 1500 mg tgl. i.v. (2 x 5-10 mL tgl.)
		Clindamycin + Primaquin	3-4x 600 mg i.v. Clindamycin (3-4 x 1 Amp. a 600 mg) 30 mg tgl. p.o. Primaquin (1Tbl. tgl.)
		Pentamidin	200 – 300 mg (4 mg/kg) i.v.	5 Tage, dann halbe Dosis für mind. weitere16 Tage

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Beurteilung der Therapiewirksamkeit

Die Therapie kann in einigen Fällen (z.B. bei HIV-Infektion) verzögert anschlagen^[4]. Nach einer Woche Therapie ohne Besserung der Symptome muss eine weitere Diagnostik auf Co-infektionen, z.B. auf CMV oder NTM, erfolgen. In einigen Studien wird auch auf die Entwicklung von Resistenzen hingewiesen, eine Bedeutsamkeit für die Klinik kann aber noch nicht definiert werden ^[1].

↑ ^1.0 ^1.1 ^1.2 ^1.3 ^1.4 ^1.5 ^1.6 HIV Book 2020/21. Hamburg, Germany: Medizin Fokus Verlag; 2020.
↑ Fisk M, Sage EK, Edwards SG, Cartledge JD, Miller RF. Outcome from treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia with co-trimoxazole. Int J STD AIDS 2009; 20(9): 652-3.
↑ Briel M, Boscacci R, Furrer H, Bucher HC. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Infect Dis 2005; 5: 101.
↑ ^4.0 ^4.1 Ewald H, Raatz H, Boscacci R, Furrer H, Bucher HC, Briel M. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4: CD006150.
↑ Wang LI, Liang H, Ye LI, Jiang J, Liang B, Huang J. Adjunctive corticosteroids for the treatment of Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV: A meta-analysis. Exp Ther Med 2016; 11(2): 683-7.

[:0-1] 1.0 ^1.1 ^1.2 ^1.3 ^1.4 ^1.5 ^1.6 HIV Book 2020/21. Hamburg, Germany: Medizin Fokus Verlag; 2020.

[2] Fisk M, Sage EK, Edwards SG, Cartledge JD, Miller RF. Outcome from treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia with co-trimoxazole. Int J STD AIDS 2009; 20(9): 652-3.

[3] Briel M, Boscacci R, Furrer H, Bucher HC. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Infect Dis 2005; 5: 101.

[:1-4] 4.0 ^4.1 Ewald H, Raatz H, Boscacci R, Furrer H, Bucher HC, Briel M. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4: CD006150.

[5] Wang LI, Liang H, Ye LI, Jiang J, Liang B, Huang J. Adjunctive corticosteroids for the treatment of Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV: A meta-analysis. Exp Ther Med 2016; 11(2): 683-7.

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