DGI:Ambulant erworbene Pneumonie/Klinisches Bild: Difference between revisions

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Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu den häufigsten Foci für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.  
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu den häufigsten Foci für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.  


=== Leitsymptome ===
[[DGI:Ambulant erworbene Pneumonie/Klinisches Bild/Leitsymptome]]
* Husten mit oder ohne Auswurf
* Dyspnoe
* Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
* Fieber
'''Weitere mögliche Symptome'''
* Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
* Hypothermie
* Myalgien, Arthralgien
* Cephalgien
* Palpitationen
* Arterielle Hypotonie, Tachykardie
* Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)
 
Viele der Symptome sind unspezifisch <ref>Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).</ref> und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen, fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.
Bei klinischem Verdacht auf eine CAP soll eine Röntgen-Thoraxaufnahme in 2 Ebenen erfolgen. Auch um differentialdiagnostisch eine akute Bronchitis, die in der Regel keine antimikrobielle Therapie benötigt, von der CAP abgrenzen zu können, ist die radiologische Diagnostik relevant.
Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score <ref>
Bauer, T.T., et al., CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med, 2006. 260(1): p. 93-101.</ref>, Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabliert <ref>
Kolditz, M., et al., Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med, 2015. 278(2): p. 193-202.</ref>
 
'''Anamnese'''
Auch bei einem häufigen Erkrankungsbild wie der CAP, sollte eine Reiseanamnese und gezielte Expositionsanamnese (beruflich wie Freizeit) erfolgen, um möglich Risikofaktoren bzw. besondere Erreger zu beachten. Als Beispiel sei hier die Influenza, die bei Reiserückkehrern praktisch ganzjährig relevant sein kann, genannt. Bei Tätigkeit in der Landwirtschaft kann Q-Fieber mit interstitieller Pneumonie infrage kommen. Für die Auswahl der antimikrobiellen Therapie ist in Abhängigkeit des zu erwartenden Erregerspektrums die Frage nach stationären Voraufenthalten bzw. antimikrobieller Therapie während der vergangenen drei Monate von Relevanz.


Klinische Situationen
Klinische Situationen

Revision as of 13:09, 1 July 2021

Klinisches Bild

Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu den häufigsten Foci für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

DGI:Ambulant erworbene Pneumonie/Klinisches Bild/Leitsymptome

Klinische Situationen Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score bei der Prädiktion des Letalitätsrisikos. Der Score wird berechnet durch die Addition eines Punktes für das Vorliegen jeweils eines der in der aufgelisteten Kriterien. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse.

CRB-65 Score

Charakteristik Punkt
Bewusstseinstrübung, pneumonie-assoziiert (Confusion) 1
Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate) 1
Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure) 1
Alter ≥ 65 Jahre 1

CAP-Letalitätsrisiko und Risikoklasse

CRB-65 Punkteanzahl Ambulant behandelte Patienten [1] Hospitalisierte Patienten [2] Risikoklasse
0 Punkte 0 % 2 % I
1 - 2 Punkte 6 % 13% II
3 - 4 Punkte 23 % 34 % III

Um den Schweregrad der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden.


Definition der Komorbiditäten:

  • Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
  • Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
  • Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
  • Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
  • Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden [3] [4]


CAP-Schweregrad

Grade Beurteilung
Leichte Pneumonie CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
Mittelschwere Pneumonie Weder leichte noch schwere Pneumonie
Schwere Pneumonie Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität

Schwere Verläufe lassen sich mit den modifizierten ATS/IDSA-Kriterien identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie [5] [6]

Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Score

Minorkriterien
  • Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)
  • Atemfrequenz ≥ 30/Minute
  • Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme
  • Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung
  • Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie
  • Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)
  • Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)
  • Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)
  • Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
Majorkriterien
  • Invasive mechanische Beatmung
  • Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren


Epidemiologie

Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankenhauseinweisungsgründen in Deutschland. CAP-Patienten werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt.


Prognose

Die Krankenhausletalität liegt bei über 10% [7] [8]. Als Beispiel hierzu sei die Krankenhausletalität des akuten ST-Hebungsinfektes mit 8-10% genannt [9] . Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Aus eben diesem Grund und oben genanntem Beispiel, ist die CAP als Notfall zu behandeln. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

  1. ↑ Fine, M.J., et al., A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 1997. 336(4): p. 243-50.
  2. ↑ Bauer, T.T., et al., CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med, 2006. 260(1): p. 93-101.
  3. ↑ Fine, M.J., et al., A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 1997. 336(4): p. 243-50.
  4. ↑ Liapikou, A., et al., Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission. Clin Infect Dis, 2009. 48(4): p. 377-85.
  5. ↑ Chalmers, J.D., et al., Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis, 2011. 53(6): p. 503-11.
  6. ↑ https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf, IQTIQ. Qualitätsreport. 2019.
  7. ↑ https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf, IQTIQ. Qualitätsreport. 2019.
  8. ↑ Almirall, J., et al., Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest, 2004. 125(4): p. 1335-42.
  9. ↑ Muller, F., et al., Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial. Chest, 2010. 138(1): p. 121-9.
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