DGI:Endokarditis/Diagnostik

Diagnostik

Diagnosekriterien

Modifizierte Duke Kriterien

Major Kriterien (Hauptkriterien)

1. Positive Blutkulturen (BK) a) Nachweis Endokarditis-typischer Erreger aus zwei separaten BKs §  S. aureus (besonders bei ambulant erworbener Bakteriämie) §  Enterococcus spp. (ambulant erworben, ohne bekannten primären Fokus) §  Viridans Streptokokken (S. anginosus, S. mitis, S. sanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. gallolyticus1) §  HACEK-Gruppe (Haemophilus spp., Aggregatibacteraphrophilus, Cardiobacteriumhominis, Eikenella, Kingella) b) Nachweis anderer Erreger aus wiederholt positiven BK (kontinuierliche Bakteriämie) §  2 BK, die im Abstand von > 12h abgenommen wurden (bei nicht typischen Erregern für Endokarditis) §  alle von 3 oder die Mehrzahl von ≥4 separat und im Abstand von mindestens 1h voneinander abgenommenen BK-Paaren (bei Erregern, die typischerweise als Kontaminanten eingestuft werden) 2. PCR Nachweis von Coxiella burnetii oder serologisch Phase I IgG Antikörpertiter >1:800 3. Bildgebung a) positive Echokardiographie (Klappenvegetation, Abszess, Partielle Dehiszenz einer Klappenprothese, neu aufgetretene Klappeninsuffizienz b) pathologische Aktivität an Klappenprothese> 3 Monate post-op im PET-CT / SPECT-CT c) Nachweis einer paravalvulären Läsion im Cardio CT

Minor Kriterien (Nebenkriterien)2

1. Prädisponierende Herzerkrankung3 oder i.v.Drogenabusus 2. Fieber (Temperatur > 38°C) 3. Vaskuläre Befunde: arterielle Embolien, septische pulmonale Infarkte, mykotische Aneurysmen, intrakrani-elle Hämorrhagie, Splinter Hämorrhagien, konjunktivale Hämorrhagien, Janeway-Läsionen (Haut), Roth´sche Flecken (Augenhintergrund) 4. Immunologische Befunde: Glomerulonephritis, Osler Knötchen, erhöhte Rheumafaktoren 5. positive Blutkulturen (ohne Erfüllung eines Hauptkriteriums) oder serologischer Hinweis auf einen Erreger, der konsistent mit einer infektiösen Endokarditis ist

1 hohe Assoziation mit Kolonkarzinom und chronisch-entzündliche DarmerkrankungenàKoloskopie !; 2 Echokardiographische Veränderungen, die nicht einem Hauptkriterium entsprechen werden in den modifizierten (aktuell zur Anwendung empfohlenen) Duke Kriterien nicht mehr als Nebenkriterium gewertet 3Z.n. Herzklappenersatz oder Klappenvitium, das mit einer signifikanten Regurgitation oder Verwirbelung des Blutfluss verbunden ist

Interpretation der modifizierten Duke-Kriterien:

§  Sichere Diagnose einer infektiösen Endokarditis: -         2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien oder 5 Nebenkriterien  -         Histologie einer Herzklappe /Vegetation /Abszess, die eine aktive Endokarditis bestätigt -         Nachweis von Erregern aus OP Material (Herzklappen, Abszess, Vegetationen, Emboli) §  Mögliche Diagnose einer infektiösen Endokarditis: -         1 Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium oder 3 Nebenkriterien §  Ausschluss einer infektiösen Endokarditis: -         Eindeutige alternative Diagnose -         Rückgang der klinischen Manifestationen nach ≤4 Tagen Antibiotikatherapie -         keine Beweise in OP / Autopsie für infektiöse Endokarditis nach Antibiotikatherapie ≤4d -         Klinische Kriterien für eine mögliche oder sichere infektiöse Endokarditis sind nicht erfüllt

Ein Score zur Schweregradeinteilung der Endokarditis ist nicht etabliert. Bei Patienten mit kardialer Dekompensation als Folge einer durch die Endokarditis ausgelösten Klappendysfunktion ist das Mortalitätsrisiko bei alleiniger konservativer Therapie erhöht – hier muss eine frühe chirurgische Therapie erwogen werden.

Diagnostische Schritte

- Mikrobiologie:

§ ≥ 3 peripher venöse Blutkulturpärchen, entnommen im Abstand von jeweils mindestens 30 min

§ ggf. zusätzliche Blutkulturen über zentrale Katheter

§ bei negativen BK: Serologie und PCR „Kultur-negative Endokarditis“ (s.u.)

§ intraoperatives Klappengewebe inklusive eubakterieller / ggf. panfungaler PCR

-  Labor:

§ Standardlabor inkl. Diff. Blutbild, LDH, GOT/GPT, yGT, AP, Bili, Harnstoff, Krea, ProBNP, CRP, ggf. PCT

§ ggf. (arterielle) Blutgasanalyse

-  Bildgebung:

§ Transösophageale Echokardiographie (TEE)(Vegetationen, Vitien, Sehnenfadenabriss, Abszesse, paravalvuläre Dehiszenz)

§ auch bei positiver TTE ist zum Ausschluss von Komplikationen zusätzlich eine TEE durchzuführen (Ausnahme: Rechtsherzendokarditis)

§ bei S. aureus Bakteriämie und initial negativer TEE und persistierendem klinischen Verdacht: TEE nach 5-7d wiederholen

§ bei V.a. auf Embolien: cCT, Sonografie / CT Thorax, ggf. erweiterte Diagnostik z.B. PET CT

Kultur-Negative Endokarditis

Blutkulturen von Patienten mit infektiöser Endokarditis können aus den folgenden Gründen steril bleiben:

1.      vorherige Gabe von Antibiotika

2.      inadäquate Blutkulturdiagnostik (z.B. nur ein Paar Blutkulturen abgenommen)

3.      Infektion mit schlecht oder gar nicht kultivierbaren Erregern (HACEK, Bartonella, Coxiella, Pilze, etc.)

Um die Diagnostik zu ergänzen, kann folgendes empfohlen werden:

1.    PCR aus der betroffenen Klappe (z.B.: eubakterielle PCR, Tropheryma whipplei PCR, spezifische S. aureus-PCR (häufigster Erreger, Sensitivität ist in spezifischer PCR etwas höher als bei der eubakteriellen PCR) und ggf. bei Risiko panfungale PCR

2.    Serologische Untersuchung (Coxiella burnetii, Bartonella quintana, Bartonella henselae, Brucella spp. und ggf. Mycoplasma pneumoniae (wobei das umstritten ist, weil ggf. auch viele so serologisch positiv sind)

Wenn die serologischen/molekularbiologischen Tests auch unauffällig sind, sind im nächsten Schritt nicht-infektiöse Ursachen differentialdiagnostisch zu bedenken.

·        Herzklappenthrombose

·        nicht-infektiöse Endokarditis (z.B. bei SLE, Antiphospholipidantikörpersyndrom, Granulomatose mit Polyangiitis)