DGI:Nosokomiale Pneumonie/Therapie

Therapie

Prinzipien der Therapie

Merke: Schnell. So früh wie möglich.                                                                                    

Therapiebeginn nach Blutkultur, ggf. Atemwegssekret zur mikrobiol. Untersuchung - dadurch jedoch keine Therapieverzögerung

Sepsis: Beginn der Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde (“golden hour of sepsis”)!

Wichtige Therapieprinzipien:

• Kalkulierte Therapie anhand zu erwartender Erreger
• Lokales Erregerspektrum und Resistenzprofil berücksichtigen
• Candida spp. in Atemwegsmaterial: In der Regel keine antimykotische Therapie
• Applikation: Falls Sepsis, dann prolongierte Gabe von Betalaktam-AB nach Startdosis erwägen (Perfusor)
• Keine antibiotische Therapie einer VAT (≠ VAP)

Keine inhalative Therapie der VAP. Ausnahme: Als Ergänzung der Therapie gegen gram-negative Erreger, die nur auf Colistin und/oder Aminoglykoside empfindlich sind, prüfen:

• Therapiedauer 7 bis 8 Tage, S. aureus-Bakteriämie 14 TageUnklare Emfehlungen zur Procalcitonin (PCT)-Steuerung:
  • Nicht verwenden, allein klin. Kriterien reichen (ATS 2016)
  • Nicht, wenn erwartete AMT < 7 - 8 Tage), nur in ausgewählten Fällen (z. B. Colistin-Therapie, MRE) (ERS u. a. 2017)

Empirische Therapie

HAP ohne MRE-Risiko (s. u.) Häufige Erreger: Enterobakterien, H. influenzae, S. aureus (MSSA), S. pneumoniae
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Therapie der Wahl	Ampicillin/Sulbactam	3-4x 3 g i.v.			Leichter Verlauf: Amoxicillin/Clavulansäure p.o.
	Ceftriaxon	1x 2 g i.v.
2. Wahl	Levofloxacin	1-2x 500 mg i.v.
HAP mit MRE-Risiko (s. u.) Häufige Erreger: Zusätzlich Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, MRSA, ESBL-Bildner
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Therapie der Wahl	Piperacillin/Tazobactam	3-4 x 4,5 g i.v.	7 d
	Ceftazidim *)oder Cefepim	3x 2 g i.v.
2. Wahl	Imipenem Meropenem	3-4 x 1 g i.v. 3 x 1-2 g
	ggf. plus Levofloxacin **)	2x 500 mg
	oder ggf. plus Gentamicin nach KG	1 x 3-7 mg/kg KG Tal-spiegel <1 μg/ml		De-Eskalation s. u.	Mono-/Kombi-Therapie s. u. *)Ceftazidim nur in Kombi mit Pneumokokken-wirksamer Substanz **) Kombinations-therapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung)
Falls V. a. MRSA	plus Vancomycin	2 x 15 mg/kg KG		Bei Sepsis initial: 25-30 mg/kgKGals Dauer-infusion	Spiegel-Messungen(!) nach der 3. Dosis: Talspiegel 15–20 mg/l (bei kontinuierlicher Gabe bis 20 mg/l) cave Nephrotoxizität

Kombinationstherapie:  Sepsis oder invasive Beatmungspflichtigkeit

Monotherapie: Nur wenn Sepsis-Organdysfunktion ausgeschlossen ist und keine Beatmung erfolgt

Deeskalation: Nach 48-72 h Möglichkeit der Deeskalation auf Monotherapie (Betalaktam, FQ 2. Wahl) prüfen (klinische Besserung, kein mikrobiologischer Nachweis), gezielte Monotherapie, falls mikrobiologischer Nachweis.                               

Initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA beenden, falls MRSA nicht nachgewiesen wurde, bzw. bei positivem MSSA Nachweis entsprechend umstellen.

Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie:

• Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
• Hospitalisierung ⋝ 5 Tage
• Kolonisierung durch MRGN oder MRSA
• Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien
• Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion
•  Invasive Beatmung mehr als 4-6 Tage

• Intensivstation-Aufenthalt
• Malnutrition
• Strukturelle Lungenerkrankung
• Bek. Kolonisation durch MRE
• Aufnahme aus Langzeitpflege
• Chronische Dialyse
• Tracheostomaträger
• Offene Hautwunden

Therapie besonderer Keime

Immer Resistogramm berücksichtigen.

Keim	Therapieoptionen (nach Resistenzsituation)
MRSA	Vancomycin oder Linezolid als MonotherapieTeicoplanin und Ceftobiprol. Ceftobiprol ist für die Be-handlung der HAP, nicht jedoch VAP zugelassen
P. aeruginosa	Cefepim, Piperacillin, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Multiresistenz: Kombination mit Colistin erwägen
ESBL	Bei Enterobacteriaceae, die ESBL (Extendend-Spectrum-Beta-Laktamasen) produzieren, werden Carbapeneme empfohlen; CAVE: In Ländern mit hohem Carbapenem-Verbrauch Anstieg der Resistenz. Weitere gut wirksame Substanzen mit HAP-/VAP-Zulassung: Ceftazidim-Avibactam
CRE	Colistin, möglichst in Kombination (z. B. mit Aminoglykosid), Fosfomycin, ein Carbapenem und Ceftazidim/Avibactam
Acinetobacter baumannii	Imipenem oder Meropenem. Falls Resistenz, dann Colistin, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.
Stenotrophomonas maltophilia	Klinische Relevanz – Besiedlung vs. Infektion? Co-TrimoxazolCotrimoxazol-Resistenz: Empfindlichkeitstestung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin

Umgang mit Therapieversagen

1.   Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen: Resistente bakterielle Erreger

• Nicht-bakterielle Erreger
• Resistenzentwicklung unter Therapie
• Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie
• Superinfektion mit „neuem“ Erreger
•  Einschmelzende/organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)

2.   Liegt eine andere Diagnose vor?

• Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)
• Lungenödem/Herzinsuffizienz
• Lungenembolie/Lungeninfarkt
• Alveoläre Hämorrhagie
• Aspiration