DGI:Nosokomiale Pneumonie/Therapie

Prinzipien der Therapie

Schnell: So früh wie möglich.                                                                                    

Therapiebeginn nach Blutkultur, ggf. Atemwegssekret zur mikrobiologischen Untersuchung - dadurch jedoch keine Therapieverzögerung

Sepsis: Beginn der Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde (“golden hour of sepsis”)

Kalkulierte Therapie anhand zu erwartender Erreger

Lokales Erregerspektrum und Resistenzprofil berücksichtigen

Candida spp. in Atemwegsmaterial: In der Regel keine antimykotische Therapie

Applikation: Falls Sepsis, dann prolongierte Gabe von Betalaktam-AB nach Startdosis erwägen (Perfusor)

Keine antibiotische Therapie einer VAT (≠ VAP)Keine inhalative Therapie der VAP. Zu prüfende Ausnahme: Als Ergänzung der Therapie gegen gram-negative Erreger, die nur auf Colistin und/oder Aminoglykoside empfindlich sind

Therapiedauer 7 bis 8 Tage, S. aureus-Bakteriämie 14 Tage

Unklare Empfehlungen zur Procalcitonin (PCT)-Steuerung:

• Nicht verwenden, allein klin. Kriterien reichen (ATS 2016)
• Nicht, wenn erwartete AMT < 7 - 8 Tage, nur in ausgewählten Fällen (z. B. Colistin-Therapie, MRE) (ERS u. a. 2017)

Immer Resistogramm berücksichtigen.

Keim	Therapieoptionen (nach Resistenzsituation)
MRSA	Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie, Teicoplanin und Ceftobiprol. Ceftobiprol ist für die Behandlung der HAP, nicht jedoch VAP zugelassen
P. aeruginosa	Cefepim, Piperacillin, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Multiresistenz: Kombination mit Colistin erwägen nach Rücksprache mit Infektiologie / Mikrobiologie
ESBL	Bei Enterobacteriaceae, die ESBL (Extendend-Spectrum-Beta-Laktamasen) produzieren, werden Carbapeneme empfohlen; CAVE: In Ländern mit hohem Carbapenem-Verbrauch Anstieg der Resistenz. Weitere gut wirksame Substanzen mit HAP-/VAP-Zulassung: Ceftazidim-Avibactam
Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE)	Colistin, möglichst in Kombination (z. B. mit Aminoglykosid), Fosfomycin, ein Carbapenem und Ceftazidim/Avibactam nach Rücksprache mit Infektiologie / Mikrobiologie
Acinetobacter baumannii	Imipenem oder Meropenem. Falls Resistenz, dann Colistin, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.
Stenotrophomonas maltophilia	Klinische Relevanz – Besiedlung vs. Infektion? Co-TrimoxazolCotrimoxazol-Resistenz: Empfindlichkeitstestung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin

Umgang mit Therapieversagen

1.Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen:

• Resistente bakterielle Erreger
• Nicht-bakterielle Erreger
• Resistenzentwicklung unter Therapie
• Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie
• Superinfektion mit „neuem“ Erreger

• Einschmelzende/organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)

2. Liegt eine andere Diagnose vor?

• Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)
• Lungenödem / Herzinsuffizienz
• Lungenembolie / Lungeninfarkt
• Alveoläre Hämorrhagie
• Aspiration