DGI:Perioperative Prophylaxe/Therapie

Therapie

Perioperative Antibiotika-Prophylaxe

Eingriffe	Operationen	Antibiotika
Chirurgische / Viszeralchirurgische Eingriffe	Kolorektale Eingriffe (Resektionen, Kolotomien, AP-Anlage/Rückverlegung, Rektumamputation, Bypässe)	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v. Cefazolin 2g i.v. + Metronidazol 500mg i.v. Cave: regionale Resistenzlage für E. coli beachten, ggf. Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. wählen
	Appendektomie	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v. Cefazolin 2g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.
	Eingriffe an Ösophagus, Magen, Pankreas, extrahepatischen Gallenwegen und Dünndarm, Leberresektionen; konventionelle (offene) Cholezystektomie, akute Cholezystektomie	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v. Cefazolin 2g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.
	offene Herniotomie mit Netzimplantation	ggf. Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Laparoskopische Hernienreparation, elektive (laparoskopische Cholecystektomie)	Im Regelfall keine PAP erforderlich
	Schilddrüseneingriffe mit Sternotomie	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Proktologische Eingriffe (z.B. Hämorrhoiden, Fisteln, Abszesse)	Im Regelfall keine PAP erforderlich
Endoskopische Eingriffe	ERCP mit Interventionen bei z.B. Cholestase; Endoskopische Punktion zystischer Läsionen	Ceftriaxon 2g i.v.; Ampicillin-Sulbactam 3g i.v.
	PEG-Anlage	Cefazolin 2g i.v.; Cefuroxim 1,5g i.v.
	Ösophagusvarizen ohne Blutung	Im Regelfall keine PAP erforderlich
	Radiofrequenzablation (RFA)	Individuelle Fallentscheidung vor Ort
Kardio-/Gefäßchirurgische Eingriffe	Aortocoronarer Bypass1), Klappenersatzoperationen1) (incl.transfemorale-,apikale Klappenimplantation), Herztransplantationen1)	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. bis zu 24h möglich, Evidenz für Gabe über OP hinaus unklar (vgl. WHO Guidelines)
	Arterielle Eingriffe der unteren Extremität und Aorta; Implantationen von Gefäßprothesen der großen arteriellen Gefäße (z.B. Aortenstent); Shuntoperationen (Rezidiv)	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Rezidiv Varikosis	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Schrittmacher, Port	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
Thoraxchirurgische Eingriffe	Thorakoskopische Eingriffe, Thorakotomie und lungen- resezierende Eingriffe, Operationen an der Brustwand sowie des Mediastinums	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.; Ampicillin-Sulbactam 3g i.v
Geburtshilfe und Gynäkologische Eingriffe	Radikale Eingriffe; abdominelle Hysterektomie (Laparoskopische Eingriffe; LASH; TLH), vaginale Hysterektomie	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. (bei drohender oder geplanter Darmeröffnung Metronidazol 0,5 g i.V. dazu geben)
	Inkontinenzchirurgie	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Operative Hysteroskopien (Chromopertubation, Sterilitätsoperation)	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Diagnostische Hysteroskopien	Im Regelfall keine PAP erforderlich
	Mammachirurgie	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Diagnostische Mammapunktionen: Hochgeschwindig- keitsstanze, stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie	Im Regelfall keine PAP erforderlich
	Vaginale Entbindung z.B. bei Nachtastung, Nachblutung in der Episiotomie	Im Regelfall keine PAP erforderlich siehe Kapitel Geburtshilfe
	Kaiserschnittentbindung	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Zeitpunkt der Antibiotikagabe: präoperativ
	Schwangerschaftsabbruch (Interruptiones und Abortabrasiones)	Im Regelfall keine PAP erforderlich
	Implantation von alloplastischen Material	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
HNO/MKG-Eingriffe	Ausgedehnte (Tumor-)Operationen an Larynx oder Pharynx mit/ohne Lappenrekonstruktion oder Neck Dissection (Laser)-Resektion von Tumoren in Mundhöhle und Pharynx Operation eines Zenker Divertikels (offen oder endo-skopisch) Tracheaquerresektion Tracheotomie, Tracheostomaverschluss	Cefuroxim 1,5g i.v. oder Ampicillin/Sulbactam 3g i.v.
HNO/MKG-Eingriffe	Septorhinoplastik1,2 Schädelbasis OP mit Duraeröffnung Tympanoplastik2, Stapesplastik2 Gehörgangsplastik2 Frakturversorgung von Mittelgesicht-, Orbitaboden- oder Schädelfrakturen, insb. mit Einbringen von Fremdmaterial1,2 Dakryozystorhinostomie1,2 Cochlear Implantat, Implantierbare Hörgeräte, Knochenanker („bone-anchored hearing aid“, Epithesen, dentale Implantate) Abszess-Tonsillektomie (ggf. als AB-Therapie!) 1	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. oder Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. 1ggf. + Metronidazol 0,5g i.v. (Anaerobier, bei Eröffnung von Schleimhaut) 2fakultative Antibiotikagabe
	Septumplastik, Conchotomie, NNH-OP (ohne Infektion) Adenotomie, Tonsillektomie, Tonsillotomie Posteriore Chordektomie	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. oder Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. „clean“ *bei extensiver Lymphadenektomie fakultative Antibiotikagabe
	geschlossene Nasenbeinreposition Parotidektomie (lateral u. total), Submandibulektomie Exstirpation von Halszysten o. Lymphknoten Neck-Dissection (isoliert, ein- oder beidseitig)* kleine Stimmbandchirurgie kleinere Schleimhauteingriffe (Fibrom, Papillom, etc.) Anthelixplastik/Otoplastik/Otopexie Parazentese, Paukendrainage Mikrolaryngoskopie, Ösophagoskopie, Bronchoskopie, Pharyngoskopie
	Alternative bei ß-Laktam-Allergie: Clindamycin 600mg (900mg bei KG > 80kg) i.v. über 30 min
	Es gibt keine Evidenz für positive Effekte einer „prolongierten perioperativen Prophylaxe“ über mehr als 24h, auch bei HNO-Eingriffen! -  KEINE prophylaktische Antibiotikagabe über mehrere Tage, selbst bei großen TU-Eingriffen
	KEINE systemische, prophylaktische Antibiotikatherapie bei Nasentamponade (insb. bei NT <3 Tage)
Neurochirurgische Eingriffe	Liquor-Shunt-Operationen, ICP-Sonde	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Spinalchirurgie	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Kraniotomie;  Kranioplastik	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
Ophthalmologische Eingriffe	Penetrierende, perforierende Verletzungen	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
Orthopädisch-/Traumatologisch- / Handchirurgische Eingriffe	Große Gelenkendoprothesen (Knie, Hüfte, Schulter)	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Wirbelsäulenchirurgie	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Offene und größere athroskopische Gelenkeingriffe (z.B. Kreuzbandplastik)	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Kleine arthroskopische Operationen	Im Regelfall keine PAP notwendig
	Offene Frakturen mit Weichteilschaden/ schwere Hand-verletzungen mit Gewebszerreißungen, Gliedmaßenreplantation*	Cefuroxim 1,5g i.v. +/- Metronidazol 0,5g i.v. (je nach Verschmutzungsgrad der Wunde) * Bei primären Wundverschluss nur PAP und keine Therapie, da keine Infektion, nur Besiedlung vorliegt. Bei stark kontaminierten, septischen Wunden, z.T. sekundären Wunden (siehe Wundklassifikation), schweren Handverletzungen mit Gewebszerreißungen und -quetschungen, Gliedmaßenreplantation, ist trotz entsprechender chirurgischer Erfahrung eine kalkulierte Antibiotika-Therapie zu erwägen
	Geschlossene Frakturen mit Implantaten	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Major Amputationen (Extremitäten)	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 0,5g i.v.
Dermatologische Eingriffe	Die Indikation zur PAP (perioperative Antibiotikaprophylaxe) in der Dermatochirurgie ist gegeben bei Wunden der Klasse II-IV nach Haas und Grekin: II.     Leicht kontaminierte Wunden: kleinere Defizite der Asepsis oder jede Operation an Mukosa oder intertriginösen Arealen (z. B. Mundhöhle, Nasenschleimhaut, Achsel, Inguinal, Perineum). Infektionsrate etwa 10%. III.   Kontaminierte Wunden: deutliches Defizit der Asepsis oder sichtbar entzündete Haut mit oder ohne Exsudat (z. B. entzündete Zysten, traumatische Wunden). Infektionsrisiko 20-30% IV.   Septische Wunden: kontaminierte Fremdkörper, Eiter, Nekrose (z. B. nekrotische Tumore, rupturierte Zysten, Acne inversa). Infektionsrisiko etwa 40%.
	Große Tumorchirurgie	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Haut- und Weichteilchirurgie	keine primären PAP nötig, bei ausgedehnter Chirurgie ggf. Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
Endo-Urologische Eingriffe	Ureterorenoskopie	nur Risikopatienten (komplizierter Ureterstein; langfristig einliegender Katheter) Cefuroxim 1,5g i.v.
	Percutane Nephrolitholapaxie	Cefuroxim 1,5g i.v.
	Blasensteinlithotripsie	Cefuroxim 1,5g i.v.
	TUR-P (außer „low risk/ small size“)	Ceftriaxon 2g i.v.
	TUR-B; Urethrotomie; ESWL (unauffälliger Urinbefund obligat)	Im Regelfall keine PAP notwendig.
Urologische Diagnostische Eingriffe	Prostatabiopsie transrektal	Fosfomycin 3 g oral; cave: Aufklärung über nicht gegebene arzneimittelrechtliche Zulassung Alternativ in Ausnahmefällen: Mit expliziter Risikoaufklärung weiterhin Ciprofloxacin 500mg p.o. Ceftriaxon 2g i.v. und postinterventionell für 2 Tage Cefpodoxim 2 x 200 mg p.o. Bei Z.n. vorausgegangenen transrektalen Prostatabiopsien: Rektalabstrich und ggf. testgerechte Antibiotikatherapie nach Befund
	Prostatabiopsie perineal	Cefuroxim 1,5g i.v.
	Zystoskopie; Urodynamik; diag. URS (unauffälliger mikrobiologischer Urinbefund obligat)	Im Regelfall keine PAP notwendig.
Laparoskopische Eingriffe in der Urologie	ohne Eröffnung + Rekonstruktion Harntrakt: z.B. Nephrektomie Adrenalektomie	Im Regelfall keine PAP notwendig.
	mit Eröffnung + Rekonstruktion Harntrakt: z.B. radikale Prostatektomie, Nierenbeckenplastik, Nierenteilresektion, Ureterozystoneostomie, …	Cefuroxim 1,5g i.v.
	Zystektomie	Cefuroxim 1,5g i.v. (je nach OP-Zeit ggf. wiederholt); bei Verwendung Dickdarm zur Harnableitung + Metronidazol 0,5g i.v.
Urologische offene Eingriffe	ohne Eröffnung + Rekonstruktion Harntrakt: z.B. Nephrektomie, Adrenalektomie	PAP nicht zwingend erfolderlich, ggf. Cefuroxim 1,5g i.v.
	mit Eröffnung + Rekonstruktion Harntrakt: z.B. radikale Prostatektomie, Nierenbeckenplastik, Nierenteilresektion, Ureterozystoneostomie, …	Cefuroxim 1,5g i.v.
	Zystektomie	Cefuroxim 1,5g i.v. (je nach Op-Zeit ggf. wiederholt); bei Verwendung Dickdarm zur Harnableitung und Metronidazol 0,5g i.v.
CAPD-Katheter	Implantation	Vancomycin 1x15mg/kg KG i.v. über 1h pro Gramm Vancomycin

Cave: immer ab 120kg KG bzw. BMI > 35: Cefuroxim/Cefazolin 3g

Cave: Kontraindikationen bei Chinolonen beachten. Erregernachweis heranziehen, danach AB-Entscheidung.

Multi- und panresistente Erreger (MRE) z.B. MRSA-, MRGN-Besiedlung

Indikation Nach den Empfehlungen der geplanten Prozedur. Anpassung der PAP in Abhängigkeit von Erreger, Resistenz, Wirtsfaktoren, geplanter OP und Lokalisation des Erregerreservoirs:

MRSA-Besiedlung	Grundsätzlich ist bei bekanntem MRSA ein Sanierungsversuch erforderlich;
3-MRGN-Besiedlung	Rücksprache Mikrobiologie, ABS-Team
4-MRGN-Besiedlung	Rücksprache Mikrobiologie, ABS-Team

PAP bei Allergie gegen Beta-Laktam-Antibiotika

Cave Symptome einer berichteten Penicillin-Allergie genau erfragen. Eine Kreuzallergie zu Cephalosporinen ist selten. Es ist schwierig, belastbare Zahlen über das Ausmaß der Kreuzallergie zu finden, wohl auch weil das Ausmaß der Kreuzallergie mit dem Ausmaß der chemischen Modifikation der Substanz abnimmt. Daher würde eher ein Zweit- (Cefuroxim) als ein Erstgenerations-Cephalosporin (Cefazolin) zu empfehlen sein. Bei Vorliegen einer IgE vermittelten Penicillin-Allergie, z.B: Anaphylaxie, Urticaria, Bronchospasmen, bei einer exfoliativen Dermatitis oder bei lebensbedrohlichen verzögerten Hypersensitivitätsreaktionen (u.a. DRESS, hämolytische Anämie, exfoliative Dermatitis, etc.) sollten keine ß-Lactam Antibiotika gegeben werden.

Empfohlene Antibiotika	Alternative
Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.	Clindamycin 600mg i.v.
Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.	Ciprofloxacin 400mg i.v. + Metronidazol 500mg i.v.