DGI:Tuberkulose/Klinisches Bild

Klinisches Bild

Allgemeines

• Subakute bis chronische Entwicklung der Klinik u. a. durch die langsame Teilungsrate von M. tuberculosis
• Jedoch auch akute Krankheitsbilder mit schwerster, rasch voranschreitender Erkrankung möglich (z.B. bei HIV-Koinfektion)
• „Klassische“ Allgemeinsymptome nach Lehrbüchern: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Anorexie, körperliche Schwäche
• Organspezifische Symptome der pulmonalen TB: Husten, Hämoptysen, Thoraxschmerzen, Dyspnoe
• TB-typische Symptome nach WHO: Husten >3 Wochen, Hämoptysen, Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß

Leitsymptome der pulmonalen Tuberkulose

Husten

Ursache: Entzündungsmediatoren und Irritationen der Atemwege. Bedeutsamster Übertragungsmodus von Mensch zu Mensch

Gewichtsverlust

Ursache: Erhöhter Energiebedarf durch die chronische Infektion

Beispiel: Erhöhung der Körpertemperatur um 1°C führt zu 10-13 % erhöhtem Energieverbrauch.

Hämoptysen

Ursache: Gewebeinvasivität von M. tuberculosis mit lokaler Schädigung und Reizung von Bronchialschleimhaut, Lungenparenchym und Gefäßen.

TB ist weltweit häufigste Ursache für Hämoptysen. In der Situation niedriger Prävalenz sollte jedoch auch an Differentialdiagnosen wie z.B. an das Lungenkarzinom gedacht werden.

Dyspnoe

Ursachen: Ventilationsstörung durch Kompression von Bronchien aufgrund einer Lymphknotenschwellung oder eines Pleuraergusses, Verteilungs- und Diffusionsstörungen mit Rechts-links-Shunt durch ausgeprägte TB-Infiltrate und Kavernen. Schwere Verläufe können zu ARDS führen.

Brustschmerzen

Verursacht durch tuberkulöse Pleuritis oder pleuranahe Infiltration

Fieber

(nicht spezifisch für die pulmonale Form)

Ursache: Stimulation des Hypothalamus über proinflammatorische Zytokine wie Tumornekrosefaktor und Interleukin 1 und 6 als Reaktion körpereigener Abwehrzellen auf die mykobakterielle Infektion.

Nachtschweiß

(nicht spezifisch für die pulmonale Form)

Unspezifisches Symptom von Infektionen, Neoplasien und Autoimmunerkrankungen.

Besondere klinische Präsentationen

Extrapulmonale Tuberkulose

Die Tuberkulose kann grundsätzlich jedes Organ betreffen. Extrapulmonale Manifestationen kommen in Deutschland in knapp 30% der Fälle vor (RKI Bericht von 2019). Ungefähr die Hälfte der extrapulmonalen Tuberkulosen betreffen die Lymphknoten, gefolgt von urogenitaler TB, Knochen TB etc.

Weisen zwei oder mehr Organe eine Beteiligung auf, sprechen wir von einer disseminierten Tuberkulose. Diese tritt vorrangig bei immunsupprimierten Personen auf, mit z.B. nicht behandelter HIV-Infektion, Diabetes mellitus, Dialyse-Patienten o.ä.. In den letzten Jahren werden allerdings zunehmend schwere Verläufe mit disseminierter TB bei jungen Migranten aus Hochinzidenzländern ohne fassbaren Immundefekt beobachtet.

Die Symptomatik der extrapulmonalen TB kann unspezifisch sein. Die klassischen Symptome der TB wie Husten, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust können fehlen. Das klinische Bild wird durch das betroffene Organ bestimmt. Es kann zu Schwellungen, Fieber oder Schmerzen kommen. Bei TB des Zentralnervensystems (ZNS) können fokal neurologische Defizite auftreten. Aufgrund dieser Symptomvielfalt wird die TB auch als “Chamäleon” der Medizin bezeichnet.

Latente Tuberkuloseinfektion (LTBI)

Die latente Infektion durch M. tuberculosis wird durch das Vorliegen eines positiven Gamma-Interferon-Tests bzw. Tuberkulin-Haut-Tests diagnostiziert. Es bestehen weder klinische Symptome, noch röntgenologische bzw. paraklinischen Auffälligkeiten. Eine manifeste TB-Erkrankung sollte zumindest durch ein Röntgenbild des Thorax ausgeschlossen werden. Die infizierte Person ist nicht ansteckend für ihre Umgebung. Man schätzt, dass bei etwa ¼ der Weltbevölkerung eine LTBI vorliegt. Die LTBI kann zum Beispiel im Rahmen eines erworbenen Immundefekts reaktivieren, es entwickelt sich dann eine TB-Erkrankung (Postprimärtuberkulose). Daher sollte vor medikamentöser Immunsuppression (z.B. TNF-alpha Inhibitoren) eine LTBI getestet und ggf. präventiv behandelt werden. Im Rahmen einer Umgebungsuntersuchung werden auch Menschen, die ausreichend intensiven Kontakt zu einer ansteckungsfähigen TB hatten, auf LTBI getestet und ggf. präventiv behandelt.

Prognose

Die Prognose der Tuberkulose ist in Deutschland relativ günstig. 2019 wurden dem RKI 129 Todesfälle durch die Tuberkulose gemeldet (von insgesamt 4.680 Fällen bei denen entsprechende Daten vorlagen; Letalität 2,8%). Die Mehrzahl der Todesfälle wurde bei Patienten höheren Alters (>70 Jahre) beobachtet. Die MDR-TB kann in Deutschland an spezialisierten Zentren erfolgreich behandelt werden. Auch in Deutschland brechen jedoch verhältnismäßig viele Patienten die langwierige MDR-TB-Therapie ab oder wechseln den Behandlungsort, so dass verlässliche Daten zum Therapieergebnis fehlen.