DGI:Postexpositionsprophylaxe/HIV/Abstract

Sofortmaßnahmen bei beruflicher Exposition

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A[Stich- oder Schnittverletzung, Kontamination geschädigter Haut]

B["Kontamination (Auge oder Mundhöhle)"]

A-->C[Spülung mit Wasser und Seife bzw. einem Antiseptikum, welches begrenzt viruzide Wirksamkeit aufweist]

B-->D[Spülung mit Wasser von Auge und Mundhöhle]

C-->E[Entscheid über systematische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe*]

D-->E[Entscheid über systematische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe*]

E-->F["Unfalldokumentation (D-Arzt/Betriebsarzt)"]

F-->G[Ausgangsstatus HIV- und Hepatitis-Serologie]

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A[Stich- oder Schnittverletzung, Kontamination geschädigter Haut]

B["Kontamination (Auge oder Mundhöhle)"]

A-->C[Spülung mit Wasser und Seife bzw. einem Antiseptikum, welches begrenzt viruzide Wirksamkeit aufweist]

B-->D[Spülung mit Wasser von Auge und Mundhöhle]

C-->E[Entscheid über systematische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe*]

D-->E[Entscheid über systematische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe*]

E-->F["Unfalldokumentation (D-Arzt/Betriebsarzt)"]

F-->G[Ausgangsstatus HIV- und Hepatitis-Serologie]

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Indikationen

a. Indikationen zur HIV-PEP bei beruflicher Exposition

a. Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher Exposition

>Expositionsereignis	VL bei Indexperson >50 Kopien/ml oder unbekannt	VL bei Indexperson <50 Kopien/ml
Massive Inokulation (>1 ml) von Blut oder anderer (Körper-) Flüssigkeit mit (potentiell) hoher	Empfehlen	Empfehlen
(Blutende) Perkutane Stichverletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel; Schnittverletzung mit kontaminiertem Skalpell, Messer o.ä.	Empfehlen	Anbieten
Oberflächliche Verletzung (z.B. mit chirurgischer Nadel) ohne Blutfluss Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeit mit potentiell hoher Viruskonzentration	Anbieten	Nicht indiziert
Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel) Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration) Haut - oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin oder Speichel	Nicht indiziert	Nicht indiziert

b. Indikationen zur HIV-PEP bei parenteraler Exposition

b. Indikation zur HIV-PEP bei parenteraler Expostion

Parentale Exposition
Expositionsereignis	Kommentar	PEP-Indikation
Versehentliche Transfusion von HIV-haltigen Blutkonserven oder Erhalt von mit hoher Wahrscheinlichkeit HIV-haltigen Blutprodukten oder Organen	Experten hinsichtlich Dauer einer Prophylaxegabe hinzuziehen	PEP empfehlen
Nutzung eines HIV-kontaminierten Injektionsbestecks durch mehrere Drogengebrauchende gemeinsam	Abklären ob eine HIV-PrEP-Beratung sinnvoll ist und gewünscht wird.	PEP empfehlen

c. Indikationen zur HIV-PEP bei sexueller Exposition

Sexuelle Exposition
Expositionsereignis	Kommentar	PEP-Indikation
Ungeschützter insertiver oder rezeptiver vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr (z. B. infolge eines geplatzten Kondoms) mit einer bekannt HIV-infizierten Person	Transmissionsrisiko in erster Linie vom Behandlungsstatus bzw. der Viruslast bei der behandelten Person abhängig. Abklären ob eine HIV-PrEP-Beratung sinnvoll ist und gewünscht wird.	PEP empfehlen - wenn Indexperson unbehandelt bzw. VL > 1000 Kopien/ml - wenn Behandlungsstatus nicht eruierbar
		PEP anbieten wenn VL der Indexperson 50-1000 Kopien/ml
		PEP anbieten wenn VL der Indexperson 50-1000 Kopien/ml

Ungeschützter Geschlechtsverkehr bei unbekanntem HIV-Status des Partners/der Partnerin
Ungeschützter Analverkehr zwischen Männern	Homosexuell Bei homosexuellem Analverkehr zwischen Männern liegt die statistische Wahrscheinlichkeit, dass beim Partner eine undiagnostizierte oder unbehandelte HIV-Infektion vorliegt, in Deutschland zwischen ca. 1% und 3% (altersabhängig). In Großstädten und Szene-typischen Settings ist mit erhöhten Wahrscheinlichkeiten zu rechnen. Wenn ungeschützter Analverkehr wiederholt erfolgt (Anamnese!), sollte zusätzlich eine Präventionsberatung und eine Beratung zur HIV-PrEP empfohlen werden	PEP anbieten
Ungeschützter heterosexueller Vaginal- oder Analverkehr … mit aktiv intravenös Drogen konsumierendem Partner/in … mit bisexuellem Partner … mit Partner/in aus HIV-Hochprävalenzregion (v. a. Subsahara-Afrika)	Statistische Expositionswahrscheinlichkeit  in einem Bereich ~ 1:100) Eine Beratung zur HIV-PrEP empfehlen	PEP anbieten
… bei Vergewaltigung	Statistische Expositionswahrscheinlichkeit sehr gering <= 1:10.000)	Keine Einigkeit bezüglich PEP-Indikation

Expositionsereignis	Kommentar	PEP-Indikation
Ungeschützter heterosexueller Vaginal- oder Analverkehr (auch mit Sexarbeiterin)	Bei heterosexuellem Geschlechtsverkehr liegt die statistische Wahrscheinlichkeit, dass beim Partner/bei der Partnerin eine undiagnostizierte oder unbehandelte HIV-Infektion vorliegt in Deutschland bei ca. 1:10.000 oder darunter. Ggf. über die Möglichkeit einer HIV-PrEP aufklären.	Keine PEP-Indikation Ggf. über die Möglichkeit einer HIV-PrEP aufklären.
Oralverkehr ungeschützter oraler Geschlechtsverkehr mit der Aufnahme von Sperma eines sicher oder wahrscheinlich HIV-infizierten Partners in den Mund	Übertragungswahrscheinlichkeit selbst im Falle einer realen Exposition sehr gering	Keine PEP-Indikation
Küssen Kontakt von HIV mit Haut		Keine PEP-Indikation

Standardprophylaxe

Tenofovirdisoproxil/Emtricitabin (Truvada® oder diverse Generika) 200/245mg 1x1

plus INI RAL (Isentress®) 400mg 2x1

oder RAL (Isentress®) 600mg 1x2

oder DTG (Tivicay®)* 50mg 1x1

*cave: Dolutegravir wegen V.a. Teratogenität kontraindiziert für Frauen im gebärfähigen Alter, bei denen eine Schwangerschaft nicht ausgeschlossen ist

Dauer der PEP: 4 Wochen

Basis- und Kontrolluntersuchungen

	Indexperson^0	Exponierte Persono
		Ausgangsuntersuchung	2 Wochen	6 Wochen/nach PEP: 10 Wochen [122]	12 Wochen nach PEP: 16 Wochen
HIV-Antikörper	X	X		X	X
HBsAg^	X	X
Anti HBc- und Anti HBs-Antikörper^		X		X*	X*
HCV-Antikörper^^	X	X		X*	X*
HCV-RNA^^	(X)		X	X
ärztliche Untersuchung		X	X**	X
Medikamentenanamnese**	X^1	X^2	X^2
Blutbild**		X	X
Transaminasen		X	X		X^^
Kreatinin/Harnstoff**		X	X
Bei sexuellem Risiko
Weiteres STDs (Syphilis, Gonorrhö, Chlamydien)	X*	X*	X*	X*
(bei MSM) Kontrolle des HAV- Impfstatus^^^	X	X

° falls Person bekannt, aber Infektionsstatus unklar, Einwilligung erforderlich, ggf. Einsatz eines Schnelltestes ^ bei ausreichendem Impfschutz des Verletzten (Anti HBs>100 IE/ml innerhalb der letzten 10 Jahre) ist eine Testung der Indexperson auf HBsAg nicht erforderlich – bei fehlender Impfanamnese und bestehender Impfindikation Impfung empfehlen (siehe Impfempfehlung der STIKO: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2013/Ausgaben/34_13.pdf?__blob=publicationFile , S.341-342)

^^ HCV-RNA-Bestimmung bei der Indexperson falls diese anti-HCV positiv ist; nach beruflicher Exposition (z.B. NSV) Vorgehen bzgl. HCV gemäß S3-Leitlinie (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-012.html). HCV-RNA-Bestimmung bei der verletzten (exponierten) Person bei relevantem HCV-Übertragungsrisiko  und bekannter oder möglicher HCV-Infektion der Indexperson) nach 2-4 und falls negativ 6 – 8 Wochen nach Exposition. Abschlusskontrolle (HCV-Antikörper und Transaminasen) nach HCV-Exposition nach 6 Monaten.

^^^ falls nicht gegen Hepatitis A geimpft, Hepatitis A-oder Hep.A/B –Kombinationsimpfung empfehlen

* falls indiziert/ falls Exposition vorlag

** falls PEP genommen wird

1 Behandlungsanamnese mit antiretroviralen Medikamenten (Abschätzung der Resistenzsituation)

2 Einnahme anderer Medikamente? (cave! Wechselwirkungen) Verträglichkeit der PEP?

Beginn der Prophylaxe

Die PEP sollte so früh wie möglich nach einer Exposition eingeleitet werden (nach Möglichkeit sogar innerhalb von 24 Stunden und besser noch innerhalb von 2 Stunden). Liegt die mögliche Exposition vor mehr als 72 Stunden, kann nach derzeitigem Kenntnisstand eine Prophylaxe nicht mehr empfohlen werden.

Abklärung akuter HIV-Infektion

Eine akute HIV-Infektion soll bei fieberhaftem Krankheitsbild innerhalb von 2 Monaten nach Exposition bzw. nach Ende der Prophylaxe diagnostisch abgeklärt werden. Bei negativem HIV-Antikörper Nachweis könnte eine HIV-PCR notwendig sein.

Besonders verdächtig ist ein akutes Krankheitsbild innerhalb der ersten vier Wochen nach Exposition bzw. Ende der PEP.

Nach Ende der PEP sollte evtl. der Bedarf einer HIV-PrEP (HIV-Präexpositionsprophylaxe) evaluiert werden.