DGI:Abdominelle Infektionen/Therapie/Empirische Therapie: Difference between revisions

Revision as of 07:36, 11 June 2021

Die Auswahl einer adäquaten antibiotischen Therapie orientiert sich am Fokus der IAI (z.B. Cholecystitis, Sigmadivertikulitis) sowie der individuell vorliegenden Form der Peritonitis (Schritt 1). Diese gibt orientierend Aufschluss über das einzusetzende Spektrum (Schritt 2). Im Anschluss muss zusätzlich evaluiert werden, ob ein Risiko für die Beteiligung von MRE und/oder Enterokokken besteht (Schritt 3). Darauf basierend kann schließlich ein passendes Medikament ausgewählt werden (Schritt 4). Die Indikation für eine ergänzende empirische antimykotische Therapie folgt darauf (Schritt 5).

Schritt 1:Klassifikation IAI nach Ausdehnung, Erwerb, Dauer und Schweregrad


		Mild (Infektion)	Moderat (Sepsis)	Schwer (Septischer Schock)
Ambulant erworben oder IAI frühe nosokomiale IAI (<7d nach Krankenhaus Aufnahme)	Ohne Perforation	1	1	2
	Lokale Peritonitis	1	1	2
	Diffuse Peritonitis	1	2	2
Späte nosokomiale IAI (>7d nach Krankenhaus Aufnahme)	Ohne Perforation	2	2	2
	Lokale Peritonitis	2	2	3
	Diffuse Peritonitis	2	3	3

^{1) Basisspektrum: gram-positiv/–negativ, anaerob 2) Zusätzlich zu Kategorie 1: nosokomial gram-negativ + Enterokokken 3) Zusätzlich zu Kategorie 2: Candida spp.}

^{Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum in Schritt 4: Auswahl antibiotische Therapie}

Schritt 2: Orientierendes Therapiespektrum anhand des wahrscheinlichen Erregerspektrum

Kategorie	Basisspektrum; gram-positiv/–negativ, anaerob	Nosokomial gram-negativ	Enterokokken	Candida spp.
1	+	-	-	-
2	+	+	+	-
3	+	+	+	+

^{Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum in Schritt 4: Auswahl antibiotische Therapie}

Schritt 3: Risikofaktoren für die Beteiligung von MRE und/oder Enterokokken prüfen

MRE
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Postoperative Peritonitis
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Tertiäre Peritonitis
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Antibiotikavortherapie in den vorhergehenden 8 Wochen
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Verlegung aus Land/Region mit hoher MRE Prävalenz
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Häufige und kürzlich stattgehabte Auslandsreisen in Länder mit hoher MRE-Prävalenz
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Bekannte MRE Kolonisierung des Magen-Darm-Traktes
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Immunsuppression
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Hospitalisierung >7 Tage bei Diagnose
Enterokokken
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Septischer Schock bei antibiotischer Vortherapie
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Immunsuppression
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Patienten mit Klappenprothesen
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Patienten mit Rezidiv-Eingriffen und Sepsis

Schritt 4: Auswahl antibiotische Therapie


Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Kategorie 1: Basisspektrum; gram-positiv/–negativ, anaerob	Therapie der Wahl	Cefotaxim (3a)	3*2g +Metronidazol^##	siehe Abschnitt Dauer der Therapie	-	-
	Therapie der Wahl	Ceftriaxon (3a)	1*2g + Metronidazol^##		-	-
	Bei Penecillin Allergie	Ciprofloxacin**	3*400mg + Metronidazol		-	CAVE: Rote Hand Brief, nur nach kritischer Prüfung der Notwendigkeit
Kategorie 2: Zusätzlich zu Kategorie 1: nosokomial gram-negativ + Enterokokken	Therapie der Wahl	Piperacillin / Tazobactam	3*4,5g		-	-
	Bei Penecillin Allergie	Ciprofloxacin**	3*400mg + Metronidazol		-	CAVE: Rote Hand Brief, nur nach kritischer Prüfung der Notwendigkeit
Kategorie 3: Zusätzlich zu Kategorie 2: Candida spp.	Therapie der Wahl	Imipenem	3*1g		-	-
	Therapie der Wahl	Meropenem	4*2g		-	-
	Therapie der Wahl	Vancomycin	Kombinationstherapie für bis zu 3d 1.d 2*15mg/kg		nach 3d TDM (15-20mg/l) 2*0,5-1g	-


Klasse	Präparat	Erreger									Kategorie (gemäß Schritt 2)
Klasse	Präparat	Enterobacteriaceae WT	Pseudomonas aeruginosa WT	Entero-bakterien ESBL	Entero-kokken WT	Strepto-kokken WT	Staphylo-kokken WT	MRSA	VRE	Anaerobier	Kategorie 1: Substanz i.v. Gabe	Kategorie 2: Substanz i.v. Gabe	Kategorie: 3: Substanz i.v. Gabe
Penicilline	Amoxicillin / Clavulansäure										3*2,2-4,4g
	Ampicillin / Sulbactam										3*2/1g
	Piperacillin / Tazobactam										3*4,5g	3*4,5g	4*4,5g
Cephalosporine

Klasse	Präparat	Erreger									Kategorie (gemäß Schritt 2)
		Enterobacteriaceae WT	Pseudomonas aeruginosa WT	Entero-bakterien ESBL	Entero-kokken WT	Strepto-kokken WT	Staphylo-kokken WT	MRSA	VRE	Anaerobier	1 Substanz i.v. Gabe	2 Substanz i.v. Gabe	3 Substanz i.v. Gabe
Penicilline	Amoxicillin / Clavulansäure										3*2,2-4,4g
	Ampicillin / Sulbactam										3*2/1g
	Piperacillin / Tazobactam										3*4,5g	3*4,5g	4*4,5g
Cephalosporine	Cefazolin (1)
	Cefuroxim (2)										3*1,5g + Metronidazol
	Ceftriaxon (3a)										1*2g +Metronidazol##	1*2g +Metronidazol
	Cefotaxim (3a)										3*2g +Metronidazol##	3*2g +Metronidazol
	Ceftazidim (3b)
	Cefepim (4)											3*2g +Metronidazol	3*2g +Metronidazol
	Ceftarolin#
Nitroimidazol	Metronidazol										In Kombination 3*0,5g
Carbapeneme	Imipenem												3*1g
	Meropenem												4*2g
Chinolone	Ciprofloxacin**										Bei Penicillin Allergie 3*400mg + Metronidazol	Bei Penicillin Allergie 3*400mg + Metronidazol
	Levofloxacin**										2*500mg +Metronidazol	2*500mg +Metronidazol
	Moxifloxacin**										1*400mg	1*400mg
Glykopeptid	Vancomycin												Kombinationstherapie für bis zu 3d 1.d 215mg/kg, danach nach TDM (15-20mg/l) 20,5-1g
	Teicoplanin												Kombinationstherapie für bis zu 3d 1.d 26-12mg/kg, danach 16-12mg/kg, TDM
Glycylcyclin	Tigecyclin												Kombinationstherapie, 1.d 1100mg, danach 250mg
Oxazolidinon	Linezolid ‘‘ 2*600mg												Bei VRE/MRSA 2*600mg
Zyklisches Lipopeptid	Daptomycin‘‘ 1*8-10mg/kg
Epoxid	Fosfomycin												Keine first line Therapie, wenn nur in Kombination (Resistenzen) 3*4-8g
Monobactam	Aztreonam											3*2g +Metronidazol	3*2g +Metronidazol

_{gute Wirksamkeit zu erwarten}
_{Wirksamkeit nicht sicher vorhersagbar}
_{keine Wirksamkeit zu erwarten}

_{‘‘ Daptomycin, Linezolid sind nicht für komplizierte Intraabdominelle Infektionen zugelassen}

_{##: Beide Präparate können in Kombination mit Metronidazol, je nach Hausstandard gleichwertig verwendet werden}

_{**Rote Hand Brief, nur nach kritischer Prüfung der Notwendigkeit}

_{Eine nicht perforierte, nicht phlegmonöse Appendizitis benötigt keine postoperative Antibiose}

Schritt 5: Indikation empirische antimykotische Therapie

Zusätzlich zur empirischen antibiotischen Therapie wird eine empirische antimykotische Therapie insbesondere für die Kategorie 1 und 2 (Schritt 1 und 2) nicht empfohlen. Auf Basis der bisher erhobenen Evidenz konnte auch für die Kategorie 3 kein Überlebensvorteil für den empirischen Einsatz einer antimykotischen Therapie gezeigt werden. Vor diesem Hintergrund wird die empirische Gabe eines Antimykotikums auch bei Risikopatienten (schwere postoperative- oder tertiäre Peritonitis) kontrovers diskutiert. In Einzelfällen kann ein entsprechender Einsatz sinnvoll sein, wenn ein schweres Krankheitsbild (septischer Schock) sowie zusätzlich multiple Nachweise einer Kolonisierung mit Candida spp. vorliegen. Dabei ist kritisch zu prüfen, wie der Erregernachweis erfolgt ist. Abstriche insbesondere aus Drainagen bieten keine sinnvolle Grundlage für eine Beurteilung, da es sich häufig um eine Besiedlung des Ablaufsystems handelt. Für die empirische antimykotische Therapie sollte in der Regel ein Echinocandin verwendet werden ^[1]. Die folgenden Informationen können als Entscheidungshilfe in Grenzfällen genutzt werden.

Folgende Kriterien gelten als Risikofaktoren für eine invasive Candidiasis ^[2]:

<bs:checklist type="check" checked="false" /> Lang andauernder Einsatz von Breitspektrumantibiotika
<bs:checklist type="check" checked="false" /> systemische Gabe von Glukokortikoiden
<bs:checklist type="check" checked="false" /> zentralvenöser Katheter
<bs:checklist type="check" checked="false" /> parenterale Ernährung
<bs:checklist type="check" checked="false" /> Kolonisation von mehr als einer Schleimhautregion mit Candida spp.
<bs:checklist type="check" checked="false" /> komplizierte abdominalchirurgische Eingriffe (in der Regel nach Hohlorganperforation)
<bs:checklist type="check" checked="false" /> protrahierte Granulozytopenie
<bs:checklist type="check" checked="false" /> akutes Nierenversagen oder eine chronische Dialyse

Zusätzlich stellt das Vorliegen multipler, nicht als Kontamination zu wertender Kolonisierungsnachweise einen Risikofaktor für eine nachfolgende invasive Candidiasis dar und kann daher als Entscheidungshilfe für die Indikationsstellung zur empirischen antimykotischen Therapie genutzt werden. Einen Score zur annähernden Abschätzung der Indikation bietet der Candida Colonisation Index (CCI) nach Pittet et al. ^[3] (Abb. 3). Ein signifikanter CCI > 0,5 geht einer systemischen Infektion um 6 Tage voraus; der positive prädiktive Wert (PPW) lag bei 66%, der negative prädiktive Wert (NPW) bei 100%. Alternativ kann der Candida Score nach Leon et al. verwendet werden, wobei ein Score ≥ 3 mit dem Auftreten einer invasiven Candidiasis korreliert ^[2] (Tabelle 6).

Candida Scores
Candida Colonisation Index (CCI) nach Pittet et al.	Candida Score nach Leon et al.
verweis=https://infektiopedia.de/wiki/Datei:DGI:1622797913033.png	OP bei Aufnahme auf Intensiv (1 Punkt) Vollständige parenterale Ernährung (1 Punkt) Schwere Sepsis (2 Punkte) Candida Kolonisation (1 Punkt

↑ Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al.: ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7: 19-37.
↑ ^2.0 ^2.1 Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, et al.: A bedside scoring system ("Candida score") for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006; 34: 730-7.
↑ Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R: Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 1994; 220: 751-8.

[1] Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al.: ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7: 19-37.

[:0-2] 2.0 ^2.1 Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, et al.: A bedside scoring system ("Candida score") for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006; 34: 730-7.

[:1-3] Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R: Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 1994; 220: 751-8.

[1]

[2]

[3]