DGI:Nosokomiale Pneumonie/Therapie/Empirische Therapie

Empirische Therapie

HAP ohne MRE-Risiko (s. u.) Häufige Erreger: Enterobakterien, H. influenzae, S. aureus (MSSA), S. pneumoniae
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Therapie der Wahl	Ampicillin/Sulbactam	3-4x 3 g i.v			Leichter Verlauf: Amoxicillin/Clavulansäure p.o.
	Ceftriaxon	1x 2 g i.v.
2. Wahl	Levofloxacin	1-2x 500 mg i.v.
HAP mit MRE-Risiko (s. u.) Häufige Erreger: Zusätzlich Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, MRSA, ESBL-Bildner
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Therapie der Wahl	Piperacillin/Tazobactam	3-4 x 4,5 g i.v.	7 d		Nach EUCAST 2021 4 x 4,5 g i.v. empfohlen
	Ceftazidim *)oder Cefepim	3x 2 g i.v.			*) Ceftazidim nur in Kombi mit Pneumokokken-wirksamer Substanz
2. Wahl	Imipenem Meropenem	3-4 x 1 g i.v. 3 x 1-2 g
	ggf. plus Levofloxacin **)	2x 500 mg		De-Eskalation s. u.	**) Kombinations-therapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Keine Evidenz der Überlegenheit der Kombinationstherapie
	oder ggf. plus Gentamicin nach KG	1 x 3-7 mg/kg KG Tal-spiegel <1 μg/ml			Gentamicin für 3 – 5 Tage wegen Toxizität Mono-/Kombi-Therapie s. u.
Falls V. a. MRSA	plus Vancomycin	2 x 15 mg/kg KG		Bei Sepsis initial: 25-30 mg/kgKG als Dauer-infusion	Spiegel-Messungen(!) nach der 3. Dosis: Talspiegel 15–20 mg/l (bei kontinuierlicher Gabe bis 20 mg/l) cave Nephrotoxizität

Kombinationstherapie: Sepsis oder invasive Beatmungspflichtigkeit, vor allem sinnvoll bei septischem Schock, hohem nosokomialem Risiko für MRE

Monotherapie: Nur wenn Sepsis-Organdysfunktion ausgeschlossen ist und keine Beatmung erfolgt

Deeskalation: Nach 48-72 h Möglichkeit der Deeskalation auf Monotherapie (Betalaktam, FQ 2. Wahl) prüfen (klinische Besserung, kein mikrobiologischer Nachweis), gezielte Monotherapie, falls mikrobiologischer Nachweis.

Initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA beenden, falls MRSA nicht nachgewiesen wurde, bzw. bei positivem MSSA Nachweis entsprechend umstellen.

Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie:

• Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
• Hospitalisierung ≥ 5 Tage
• Kolonisierung durch MRGN oder MRSA
• Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien
• Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion

Therapie besonderer Keime

Immer Resistogramm berücksichtigen.

Keim	Therapieoptionen (nach Resistenzsituation)
MRSA	Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie, Teicoplanin und Ceftobiprol. Ceftobiprol ist für die Behandlung der HAP, nicht jedoch VAP zugelassen
P. aeruginosa	Cefepim, Piperacillin, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Multiresistenz: Kombination mit Colistin erwägen nach Rücksprache mit Infektiologie / Mikrobiologie
ESBL	Bei Enterobacteriaceae, die ESBL (Extendend-Spectrum-Beta-Laktamasen) produzieren, werden Carbapeneme empfohlen; CAVE: In Ländern mit hohem Carbapenem-Verbrauch Anstieg der Resistenz. Weitere gut wirksame Substanzen mit HAP-/VAP-Zulassung: Ceftazidim-Avibactam
Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE)	Colistin, möglichst in Kombination (z. B. mit Aminoglykosid), Fosfomycin, ein Carbapenem und Ceftazidim/Avibactam nach Rücksprache mit Infektiologie / Mikrobiologie
Acinetobacter baumannii	Imipenem oder Meropenem. Falls Resistenz, dann Colistin, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.
Stenotrophomonas maltophilia	Klinische Relevanz – Besiedlung vs. Infektion? Co-TrimoxazolCotrimoxazol-Resistenz: Empfindlichkeitstestung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin

Umgang mit Therapieversagen

1.Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen:

• Resistente bakterielle Erreger
• Nicht-bakterielle Erreger
• Resistenzentwicklung unter Therapie
• Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie
• Superinfektion mit „neuem“ Erreger

• Einschmelzende/organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)

2. Liegt eine andere Diagnose vor?

• Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)
• Lungenödem / Herzinsuffizienz
• Lungenembolie / Lungeninfarkt
• Alveoläre Hämorrhagie
• Aspiration