DGI:Nosokomiale Pneumonie/Therapie/Empirische Therapie: Difference between revisions

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*Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien
*Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien
*Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion
*Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion
'''Therapie besonderer Keime'''
Immer Resistogramm berücksichtigen.
<br />
{| class="wikitable"
!Keim
!Therapieoptionen (nach Resistenzsituation)
|-
|MRSA
|Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie, Teicoplanin und Ceftobiprol. Ceftobiprol ist für die Behandlung der HAP, nicht jedoch VAP zugelassen
|-
|P. aeruginosa
|Cefepim, Piperacillin, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Multiresistenz: Kombination mit Colistin erwägen nach Rücksprache mit Infektiologie / Mikrobiologie
|-
|ESBL
|Bei Enterobacteriaceae, die ESBL (Extendend-Spectrum-Beta-Laktamasen) produzieren, werden Carbapeneme empfohlen; CAVE: In Ländern mit hohem Carbapenem-Verbrauch Anstieg der Resistenz. Weitere gut wirksame Substanzen mit HAP-/VAP-Zulassung: Ceftazidim-Avibactam
|-
|Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE)
|Colistin, möglichst in Kombination (z. B. mit Aminoglykosid), Fosfomycin, ein Carbapenem und Ceftazidim/Avibactam nach Rücksprache mit Infektiologie / Mikrobiologie
|-
|Acinetobacter baumannii
|Imipenem oder Meropenem. Falls Resistenz, dann Colistin, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.
|-
|Stenotrophomonas maltophilia
|Klinische Relevanz – Besiedlung vs. Infektion? Co-TrimoxazolCotrimoxazol-Resistenz: Empfindlichkeitstestung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin
|}
'''Umgang mit Therapieversagen'''
1.Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen:
* Resistente bakterielle Erreger
* Nicht-bakterielle Erreger
* Resistenzentwicklung unter Therapie
* Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie
* Superinfektion mit „neuem“ Erreger
* Einschmelzende/organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)
2. Liegt eine andere Diagnose vor?
* Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)
* Lungenödem / Herzinsuffizienz
* Lungenembolie / Lungeninfarkt
* Alveoläre Hämorrhagie
* Aspiration

Revision as of 12:06, 11 August 2021

HAP ohne MRE-Risiko (s. u.)

Häufige Erreger: Enterobakterien, H. influenzae, S. aureus (MSSA), S. pneumoniae

Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen Kommentar
Therapie der Wahl Ampicillin/Sulbactam 3-4x 3 g i.v Leichter Verlauf: Amoxicillin/Clavulansäure p.o.
Ceftriaxon 1x 2 g i.v.
2. Wahl Levofloxacin 1-2x 500 mg i.v.
HAP mit MRE-Risiko (s. u.)

Häufige Erreger: Zusätzlich Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, MRSA, ESBL-Bildner

Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen Kommentar
Therapie der Wahl Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 4,5 g i.v. 7 d Nach EUCAST 2021 4 x 4,5 g i.v. empfohlen
Ceftazidim *)oder Cefepim 3x 2 g i.v. *) Ceftazidim nur in Kombi mit Pneumokokken-wirksamer Substanz
2. Wahl Imipenem


Meropenem

3-4 x 1 g i.v.


3 x 1-2 g

ggf. plus Levofloxacin **) 2x 500 mg De-Eskalation s. u. **) Kombinations-therapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung)

Keine Evidenz der Überlegenheit der Kombinationstherapie

oder ggf. plus Gentamicin nach KG 1 x 3-7 mg/kg

KG

Tal-spiegel <1 μg/ml

Gentamicin für 3 – 5 Tage wegen Toxizität

Mono-/Kombi-Therapie s. u.

Falls V. a. MRSA plus Vancomycin 2 x 15 mg/kg KG Bei Sepsis initial: 25-30 mg/kgKG als Dauer-infusion Spiegel-Messungen(!)

nach der 3. Dosis:

Talspiegel 15–20 mg/l (bei kontinuierlicher Gabe bis 20 mg/l)

cave Nephrotoxizität

Kombinationstherapie: Sepsis oder invasive Beatmungspflichtigkeit, vor allem sinnvoll bei septischem Schock, hohem nosokomialem Risiko für MRE

Monotherapie: Nur wenn Sepsis-Organdysfunktion ausgeschlossen ist und keine Beatmung erfolgt

Deeskalation: Nach 48-72 h Möglichkeit der Deeskalation auf Monotherapie (Betalaktam, FQ 2. Wahl) prüfen (klinische Besserung, kein mikrobiologischer Nachweis), gezielte Monotherapie, falls mikrobiologischer Nachweis.

Initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA beenden, falls MRSA nicht nachgewiesen wurde, bzw. bei positivem MSSA Nachweis entsprechend umstellen.


Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie:

  • Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
  • Hospitalisierung ≥ 5 Tage
  • Kolonisierung durch MRGN oder MRSA
  • Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien
  • Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion
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