DGI:Nosokomiale Pneumonie/Therapie/Erregerspezifische Therapie

Die Therapie sollte immer nach dem Resistogramm ausgerichtet werden, sobald dies vorliegt.

Beschriftung

Keim	Therapieoptionen
S. aureus	MSSA: Cefazolin, Flucloxacillin MRSA: Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie, alternativ Ceftobiprol (CAVE: Keine Zulassung für VAP) und Teicoplanin
Pneumokokken	1. Wahl: Penicillin G Für den seltenen Fall von resistenten Pneumokokken oder bei Allergien: Ceftriaxon Bei Resistenz/KI auch gegen Ceftriaxon kommt a.e. Vancomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie.
Enterobacteriaceae mit ESBL-Produktion	Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin oder Levofloxacin Bei eindeutiger klinischer Wirksamkeit einer bereits laufenden Therapie mit Piperacillin/Tazobactam und in vitro voller Empfindlichkeit, kann die Therapie mit Piperacillin/Tazobactam in maximaler Dosierung und unter weiterem klinischem Monitoring fortgeführt werden.
Regelhaft AmpC-exprimierende Enterobacterales (z. B. Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii)	Carbapeneme; sofern sensibel: Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Cefepim
Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE)	Ceftazidim/Avibactam (wirksam gegen KPC und OXA-48; Lücke bei Mischinfektion mit gram-positiven Erregern und/oder Anaerobiern) Imipenem/Cilastatin/Relebactam (wirksam gegen KPC) Cefiderocol (wirksam gegen viele Carbapenemasen, aber teils schlechte Wirksamkeit bei Metallobetalaktamasen, insb. bei NDM, in Deutschland <10 % Sensibilität bei NDM) Aztreonam/Avibactam (wirksam gegen KPC, OXA-48 und Metallobetalaktamasen wie NDM und VIM) → breiteste Therapieoption bei CRE CAVE: Mit Ausnahme von Imipenem/Relebactam haben alle vorgenannten Therapien wichtige Wirklücken im anaeroben und teils auch gram-positiven Bereich. Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin, Aminoglykosiden und Fosfomycin in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie.
Pseudomonas aeruginosa	Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim, Meropenem, Imipenem/Cilastatin, Ciprofloxacin, Levofloxacin Bei 4-MRGN: Ceftolozan/Tazobactam; ggf. Ceftazidim/Avibactam, Cefiderocol oder Aztreonam (nach Austestung) Wenn o. g. Substanzen nicht oder nur eingeschränkt wirksam sind, kommt eine Kombinationstherapie unter Verwendung von Colistin oder Aminoglykosiden in Frage; immer in Rücksprache mit Mikrobiologie.
Acinetobacter baumannii	Meropenem, Imipenem/Cilastatin Bei Carbapenemresistenz: Cefiderocol Nach EMA-Zulassung/Markteinführung wird Sulbactam/Durlobactam voraussichtlich eine Option darstellen; zudem kommt eine Kombinationstherapie mit Colistin in Frage.
Stenotrophomonas maltophilia	CAVE: Immer Prüfung der klinischen Relevanz – in der Regel nur Besiedlung! Im Falle einer Infektion: Cotrimoxazol (8–10 mg/kg/d in 3 ED, bezogen auf die Trimethoprim-Komponente); alternativ Cefiderocol; bei schweren Infektionen ggf. in Kombination. Weitere Alternative (statt Cefiderocol) nach Resistenztestung: Aztreonam/Avibactam. Eine sicher valide Resistenztestung ist für Tigecyclin und Levofloxacin nicht möglich. Insofern sollte ihr Einsatz zurückhaltend erfolgen, insb. nicht als Monotherapie. Ein Einsatz von Ceftazidim sollte, auch bei in-vitro-Sensibilität, wegen induzierbarer Resistenzen nicht erfolgen.