DGI:Multiresistente Erreger

Dekolonisierung multiresistenter Erreger

Eine Kolonisierung mit multiresistenten Bakterien ist oft die Grundlage einer nachfolgenden invasiven Infektion. Aus diesem Grunde gibt es immer wieder Bestrebungen, sog. Dekolonisierungsregime anzuwenden, um letztendlich Folgeinfektionen zu vermeiden. Unter bestimmten Umständen kann auch die Vermeidung der Übertragung an weitere Personen eine Indikation zur Dekolonisierung sein. Dieses Kapitel liefert eine Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit entsprechender Regime.

Klinisches Bild

Leitsymptome

Eine Kolonisierung mit multiresistenten Bakterien verläuft asymptomatisch.

Klinische Situationen

Grundsätzlich besteht das Risiko für eine Kolonisierung mit multiresistenten Bakterien insbesondere bei Patienten, die regelmäßigen Kontakt mit dem Gesundheitssystem haben bzw. im Kontext eines stationären Aufenthaltes. Multiresistente Erreger können allerdings auch über die Umwelt oder Nahrungskette erworben werden. Die Wahrscheinlichkeit einer Kolonisierung steigt mit einer vorhergehenden Antibiotikaexposition. Ebenso wird durch eine Antibiotikaexposition nach erfolgter Kolonisierung der Selektionsdruck erhöht, sodass es zu einer Dominanz der multiresistenten Bakterien innerhalb der Darmmikrobiota kommen kann, die dann wiederum ein Risiko für eine nachfolgende Translokation und Infektion darstellt. Risikofaktoren für eine solche Progression von Kolonisation zu Infektion sind jegliche Störungen der Barrierefunktion, z.B. Chemotherapien und Immunsuppressiva, Traumata, chirurgische Eingriffe und Fremdkörper.

Epidemiologie

Basierend auf den EARS Net 2018 Angaben ergeben sich für Deutschland für die häufigsten resistenten Erreger folgende Inzidenzen:

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Speziesname	Resistenzmuster	Prozentualer Anteil an analysierten Isolaten
S. aureus	Methicillin-resistent (MRSA)	7,6%
E. faecium	Vancomycin resistent (VRE)	23,8%
E. coli	Extended Spectrum ß-Laktamase (ESBL)	12,2%
K. pneumoniae	ESBL	12,2%
P. aeruginosa	Piperacillin/Tazobactam Resistenz	13,5%
K. pneumoniae	Carbapenemresistenz	0,4%

Tab. 1: Häufigste resistente Erreger und Inzidenzen

Diagnostik

Diagnosekriterien

Eine Kolonisierung liegt dann vor, wenn ein Erreger in mikrobiologischem Material nachgewiesen wird, jedoch kein Hinweis auf Invasivität und damit manifeste Infektion vorliegt (Beispiel: Nachweis im Stuhl oder kutaner Abstrich).

Diagnostische Schritte

Um eine Kolonisierung nachzuweisen, muss im Rahmen von Screeninguntersuchungen die Einsendung von zu untersuchendem Material in die Mikrobiologie erfolgen. Je nach Situation kann es sich dabei um Abstriche, Stuhlproben oder sonstige Materialien handeln.

Differentialdiagnosen

Bei Nachweis eines multiresistenten Erregers aus einem biologischen Material, muss immer auch die Möglichkeit einer Infektion ausgeschlossen werden.

Erreger

Gram-positiv: MRSA, VRE, Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) produzierender S. aureus*, Linezolid-resistente Enterokokken (LRE), Linezolid Vancomycin-resistente Enterokokken (LVRE)

*Dieser Erreger gehört formal nicht zur Gruppe der multiresistenten Bakterien. Da er jedoch aufgrund seiner besonderen Virulenz das Ziel einer Eradikation sein kann, wird er hier mit aufgeführt.

Gram-negativ: Bzgl. der Gram-negativen multiresistenten Erreger ist die Kategorisierung weniger einheitlich, da nach Erregern, Resistenzmechanismen oder der Multi resistente Gram -negative Erreger (MRGN) Klassifikation kategorisiert werden kann.

·        Häufige Erreger: Enterobakterien (z.B. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis, Serratia spp.), Nonfermenter (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia)

·        Häufige Resistenzmechanismen: Extended Spectrum ß-Laktamase (ESBL), Carbapenemasen (z.B. KPC, OXA-48, VIM, MDM, IMP), Amp-C Laktamase, Porinverluste, Effluxpumpenexpression

·        MRGN-Klassifikation: Tab. 2 stellt die aktuelle MRGN Klassifikation dar. Diese Klassifikation wird im pädiatrischen ergänzt Bereich durch die 2MRGN NeoPäd. Aufgrund der eingeschränkten Zulassung der Fluorchinolone ergeben sich hier andere therapeutische und hygienische Maßnahmen bereits bei ab einem 2MRGN Erreger.

Tab. 2: MRGN Klassifikation (Quelle: RKI Epidemiologisches Bulletin 28. Februar 2019 / Nr. 9)

Therapie

Auf Basis der aktuellen Evidenz kann momentan ein Dekolonisierungsversuch nur bei Vorliegen einer Kolonisation mit MRSA oder PVL-S. aureus empfohlen werden. Diesbezüglich ist das Vorgehen wie folgt:

Mikrobiologische Untersuchungen vor Sanierung:

·        kombinierter Abstrich Nase-Rachen

·        Abstrich von Axilla bis Leiste

·        Abstrich von auffälligen Hautstellen (Ekzeme, Geschwüre, chronische Wunden, Kathetereintrittsstellen, künstliche Körperöffnungen)

·        von Urin bei einer Harndrainage

·        von Trachealsekret bei Intubation oder Tracheotomie

Liegt lediglich eine Besiedlung mit MRSA vor, ist eine systemisch wirksame Antibiotikatherapie nicht indiziert. Bei Vorliegen von Infektionen (Pneumonie, Harnwegsinfektion, Weichteilinfektion, Wundinfektion) siehe entsprechende Kapitel. Die Sanierung der Nasen- und Rachenschleimhaut sowie der Haut wird generell durchgeführt, auch wenn dort aktuell kein Nachweis gelingt.

Sanierung der Nasenschleimhaut und des Rachens bzw. der Mundhöhle

·        Administrationsdauer und -frequenz: (3 x täglich über 5 Tage)

·        Nutzung von Einmalzahnbürsten empfohlen, alternativ Zahnbürste vor Nutzung 30s in die antiseptische Mundspüllösung einlegen. Nach dem Zähneputzen Spülung des Mund-Rachenraums mit 10-15ml eines Mund-Antiseptikums, z.B. Undecylenamidopropylbetain plus Polihexanid (ProntOral®) oder Octenidin (Octenidol®) mit einer Einwirkzeit von 1min (s. Anwendungshinweise des Herstellers). Im Anschluss für 20min nicht essen und trinken.

·        Kindern oder Erwachsenen, die nicht in der Lage sind die Spülung/ das Gurgeln durchzuführen, mit der unverdünnten Lösung und einem Wattetupfer den Mundraum sorgfältig auswischen.

·        Streichholzkopfgroße Menge Mupirucin-Nasensalbe (Turixin®), bei Mupirucin-Resistenz Octenisan®-Nasensalbe (Sonderbestellung in der Apotheke) mittels Watteträger in beide Nasenvorhöfe einbringen und durch leichten äußeren Druck auf die Nasenflügel verteilen. Jeweils neuen Watteträger verwenden. Kontakt zwischen Tube und Watteträger aufgrund des Kontaminationsrisikos vermeiden.

·        Zahnprothesen/Zahnschienen/Schlafapnoeschienen in Abhängigkeit der Nutzung 2-3x/ Tag nach normaler Reinigung des Produktes für ca. 15min in antiseptische Mundspüllösung einlegen.

Sanierung Haut und Haare

·        Administrationsdauer und -frequenz: 1-2 x täglich über 5 Tage

·        Sanierung unter der Dusche - Polyhexanid-Waschlotion (Sanalind® u.a.) pur auf angefeuchtete Haut und Haare auftragen. Einwirkzeit bis 2min. Bei Nutzung von Waschlappen möglichst Einmalwaschlappen nutzen, alternativ direkt im Anschluss Waschlappen in die Wäsche geben. Haare möglichst mit täglich zu wechselndem Einmalkamm kämmen. Alternativ Bürste täglich desinfizieren (s. Zahnprothese). Rasur mit täglich zu wechselndem Einmalrasierer und  Rasierschaum aus der Dose (keine Nutzung von Rasierpinsel oder Rasierseife). Abtrocknen immer mit frischen Handtüchern, sowie frische Kleidung anziehen.

·       Sanierung im Bett – Octenidin-haltiges Präparat (z.B. Octenisept® 1:1 mit Leitungswasser gemischt oder Octenisan-Waschhandschuhe) auf die Haut und Haare auftragen. Einwirkzeit bis 2min. Nach der Einwirkzeit kann bei besonders hautempfindlichen Patienten mit Wasser nachgereinigt werden.

Sanierung von besiedelten Wunden und Kathetereintrittsstellen

·        bei chronischen Wunden vor der Sanierung Wundmanagement einbeziehen (mögliche Wundantiseptika – Octenidin, Polyhexanid, silberbeschichtete Wundauflagen u.a.)

·        Kathetereintrittsstellen (ZVK, PEG; SPK) 1 x täglich mit alkoholischem Hautantiseptikum (z.B. Kodan®, Octeniderm®) großzügig einsprühen – Einwirkzeit mind. 1-2 min., in Abhängigkeit des Präparates.

Allgemeines zur Dekolonisation

·        Bei Unverträglichkeitserscheinungen der Haut und Schleimhaut die Sanierung sofort unterbrechen. Die Abteilung Krankenhaushygiene informieren, um über das weitere Vorgehen zu entscheiden.

·        Regelmäßige Händedesinfektion durchführen.

·        Leibwäsche, Ober-/Unterbekleidung, Nachtwäsche, Bettwäsche, Handtücher, Waschlappen täglich wechseln und bei 60°C waschen.

·        Zuvor verwandte fraglich kontaminierte Gegenstände, wie z.B.: Lotionen, Deoroller, Lippenstifte, Seifenstücke entsorgen. Wenn Hautcreme genutzt werden muss, Nutzung eines neu angeschafften Spenders, der keine Kontamination von außen ermöglicht.

·        Persönliche Gegenstände wie Schmuck, Uhr, Haarschmuck desinfizieren und erst wieder nach Sanierung nutzen. Persönliche Gegenstände, die täglich gebraucht werden (z.B. Brille oder Hörgeräte) täglich z.B. mit Octenisan Waschlotion vorsichtig abwischen.

·        Tagesprodukte wie Mobiltelephon, Fernbedienung, Türgriffe, Lichtschalter etc. täglich wischdesinfizieren, z.B. mit mikrozid^®  Wipes.

·        Nach Aufnahme von kolonisierten Patienten Information über Entsorgung, Desinfektion und Wäsche kontaminierter Gegenstände z.B. Schwämme und Spülbürsten täglich wechseln oder bei 60°C reinigen. Auch über feuchte Lebensmittel kann eine Übertragung nicht ausgeschlossen werden, daher Entsorgung von z.B. Marmeladen, Honig etc.

·        Ggf. Untersuchung enger Kontaktpersonen bzw. Familienmitglieder zur Vermeidung einer Rekolonisierung

Kontrolluntersuchung

·        frühestens 48 Stunden nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen an 3 aufeinanderfolgenden Tagen, Abstriche wie vor Beginn der Dekolonisation und von allen vorher MRSA-positiven Stellen entnehmen (keinen PCR- Schnelltest verwenden!)

·        sollte sich nach der 3. Sanierung kein Eradikationserfolg einstellen (schwierig bei Patienten mit Tracheotomie und chronischen Wunden), Krankenhaushygiene informieren.

Kontrollschema

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Abstrich	Ergebnis
an drei aufeinander folgenden Tagen jeweils von allen vormals positiven Lokalisationen	Wenn negativ, vorläufige Dekolonisation erreicht
zweite und dritte Abstrichserie sollte möglichst innerhalb von 3 Monaten und die letzte spätestens nach 12 Monaten erfolgen	wenn negativ vollständige Dekolonisation erreicht

Strategien bei Therapieversagen

·        MRSA: Kombinierte topische und systemische Dekonolisationsmaßnahmen werden grundsätzlich nicht empfohlen, da hier aufgrund der potentiellen Nebenwirkungen die Risiko-Nutzenbewertung nicht im Sinne der Maßnahme ausfällt.

·        Bzgl. VRE und der Gram-negativen multiresistenten Erreger muss momentan von einer Dekolonisierung abgeraten werden, da diese in der Regel nicht erfolgreich ist und die Resistenzentwicklung durch die erneute Antibiotikaexposition nur noch weiter gefördert wird.

Arztmeldepflicht nach § 6 IfSG

·        § 6  Nichtnamentliche  bei gehäuftem Auftreten nosokomialer  bei denen ein  Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird für MRSA

·        Gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind 4-MRGN bundesweit meldepflichtig. Für 3-MRGN besteht im Allgemeinen keine bundesweite Meldepflicht. Es gibt jedoch je nach Bundesland eine amtliche Meldepflichtfür bestimmte Situationen.

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Weiterführende Literatur & Hilfestellungen

The Role of Microbiota in Preventing Multidrug-Resistant Bacterial Infections. Khodamoradi Y, Kessel J, Vehreschild JJ, Vehreschild MJGT. Dtsch Arztebl Int. 2019 Oct 4;116(40):670-676. doi: 10.3238/arztebl.2019.0670.

Quellen

ESCMID-EUCIC clinical guidelines on decolonization of multidrug-resistant Gram-negative bacteria carriers. Tacconelli E, Mazzaferri F, de Smet AM, Bragantini D, Eggimann P, Huttner BD, Kuijper EJ, Lucet JC, Mutters NT, Sanguinetti M, Schwaber MJ, Souli M, Torre-Cisneros J, Price JR, Rodríguez-Baño J. Clin Microbiol Infect. 2019 Jul;25(7):807-817. doi: 10.1016/j.cmi.2019.01.005. Epub 2019 Jan 29. PMID: 30708122

Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen, Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsbl 2014 · 57:696–732, DOI 10.1007/s00103-014-1980-x, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen, Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsbl 2012 · 55:1311–1354 DOI 10.1007/s00103-012-1549-5 © Springer-Verlag 2012

https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and-disease-data/data-ecdc

Ammerlaan HSM et al. Eradication of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carriage: A Systematic Reviw. Clinical Infekt Dis. 2009; 48: 922-30.

https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Erreger_ausgewaehlt/MRSA/MRSA_LIT_pdf_04.pdf?__blob=publicationFile

Robert Koch-Institut: ARS, https://ars.rki.de, Datenstand: 10.10.2020

Charité Hygiene, https://hygiene.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc05/hygiene/PDFs/Dekolonisationsregime_VS13.pdf (Link abgerufen am 11.10.2020)

Infectio Saar, u.a. abgerufen: https://infectio-saar.de/wp-content/uploads/2018/01/MRSA-Sanierungsplan-f%c3%bcr-Betroffene-und-Angeh%c3%b6rige-V2-SM.pdf (11.10.2020)

Simon A. et al: Empfehlung der Arbeitsgruppe MRGN der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie und des Paed IC Projektes Infektionspräventives Vorgehen bei Nachweis von MRGN im Kindesalter, Hyg Med 2014; 39 – 10