DGI:Blutstrominfektion/Gram-negative Bakterien/Enterobacterales/Therapie/Empirische Therapie

Tabelle1: Geeignete Antibiotika für die empirische Therapie einer Gram-negativen Blutstrominfektion bei fehlenden anamnestischen Hinweisen auf mögliche Multiresistenz:

Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 4,5 g i.v.

oder

Ampicillin/Sulbactam 3 x 3 g i.v.

oder

Ceftriaxon 1 x 2 g i.v.

oder

Cefotaxim 3 x 2 g i.v.

oder

Ceftazidim 3 x 2 g i.v. CAVE: Aufgrund der fehlenden Wirksamkeit gegen Gram-positive Bakterien nur bei sicherem Nachweis einer monobakteriellen aeroben Gram-negativen Blutstrominfektion einzusetzen

Nach Vorliegen der Resistenztestung soll stets geprüft werden, ob eine Deeskalation (z.B. auf Ampicillin/Sulbactam) möglich ist.

Tabelle 2: Bei Nachweis einer ESBL-Bildung

Ertapenem 1 x 1 g i.v.

oder

Meropenem 3 x 1-2g i.v.

oder

Imipenem 4 x 0,5-1 g i.v.

Ertapenem ist unwirksam gegen Pseudomonas aeruginosa.

• Auch bei nachgewiesener in vitro-Empfindlichkeit sollte Piperacillin/Tazobactam bei ESBL-Nachweis nicht zur Therapie von Blutstrominfektionen eingesetzt werden.
• Reservesubstanz (z.B. bei Allergie gegenüber Betalaktamantibiotika): Chinolone (Ciprofloxacin ist stärker gegenüber Gram-negativen Erregern wirksam als Levofloxacin!),

CAVE: Rote-Hand-Briefe

Tabelle 3: Bei Nachweis einer AmpC-Resistenz (v.a. bei Enterobacter spp.):

Meropenem 3 x 1 g i.v.

ODER

Ertapenem 1 x 1 g i.v.

ODER

Imipenem 4 x 0,5-1 g i.v.

ODER

Cefepim 3 x 2 g i.v.

AmpC = intrinsische Resistenz gegen alle Cephalosporine außer Cefepim, die unter Therapie mit vielen Beta-Laktamen (außer den empfohlenen Substanzen) schnell exprimiert wird

• Alternative: Ciprofloxacin
• Cave: Rote-Hand-Briefe für Cefepim (Neurotoxizität!) und Fluorchinolone (u.a. Achillessehnenruptur, Gefäßaneurysmen)

Tabelle 4: Bei 4MRGN-Resistenzphänotyp: Bei KPC- oder OXA-48-Carbapenemase:

Ceftazidim/Avibactam 3 x 2,5 g i.v

UND / ODER

Colistin 2 x 4,5 Mio IE i.v

UND / ODER

Cefiderocol 3 x 2 g

UND / ODER

Tigecyclin Initial 100 mg i.v., dann 2 x 50 mg i.v. (cave: niedrige Serumspiegel, sollte daher nicht als Monotherapie appliziert werden)

UND / ODER

Meropenem 3 x 2 g i.v. (als möglicher Kombinationspartner bei MHK ≤16 mg/L)

abelle 5: T Bei VIM- oder NDM-Carbapenemase:

Colistin 2 x 4,5 Mio IE i.v.

UND / ODER

Tigecyclin Initial 100 mg i.v., dann 2 x 50 mg i.v.

UND / ODER

Cefiderocol 3 x 2g i.v.

• Entscheidung über weiteres Therapieregime nach zusätzlicher Testung potentiell einsetzbarer Kombinationspartner
• Prinzipiell möglich in Kombinationstherapie: Aminoglykoside, Fosfomycin
• Bei Enterobacterales mit 4MRGN-Phänotyp kann eine Antibiotika-Kombinationstestung sinnvoll sein, um synergistische Wirkungen zwischen zwei Antibiotika zu erkennen, es handelt sich hier aber um ein nicht standardisiertes, experimentelles Verfahren ohne ausreichende klinische Evidenz.
• Mikrobiologisch-infektiologisches Konsil und Kontaktaufnahme mit Krankenhaushygiene erforderlich