DGI:Postexpositionsprophylaxe

Hepatitis A und B

Eine Verletzung der Haut, der mukokutane Kontakt oder eine Berührung von nichtintakter Haut (Trauma, Dermatitis) mit einem mit Blut oder anderen potentiell infektiösen Körperflüssigkeiten oder Gewebe kontaminierten Gegenstand kann zur Infektion mit dem Hepatitis B- oder Hepatitis C-Virus (HBV, HCV) führen. Die Zahl der Nadelstichverletzungen (NSV) bei im Gesundheitswesen arbeitenden Personen in Deutschland wird auf 500.000 pro Jahr geschätzt (obwohl z.B. im Jahr 2019 der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege bundesweit „nur“ 50.000 Stichverletzungen branchenübergreifend gemeldet wurden).

Epidemiologie

Vermutlich durch eine Verbesserung des Impfangebots und/oder Steigerung der Impfraten geht die HBV-Infektionsinzidenz seit 2001 in Deutschland kontinuierlich zurück. Deutschland zählt mit einer HBsAg-Prävalenz von ca. 0,3% bei den 18- bis 79-Jährigen zu den Niedrigprävalenzländern. In bestimmten Risikogruppen und Personen mit Migrationshintergrund liegt die HBsAg-Prävalenz mit bis zu 3,6% z.T. deutlich höher.

Die HCV-Infektionsprävalenz liegt in der deutschen Allgemeinbevölkerung bei den 18- bis 79-Jährigen ebenfalls bei 0,3% (~ Prävalenz für Anti-HCV = 0,3% und Prävalenz für HCV-RNA = 0,2%). Die HCV-Infektionsprävalenz (Anti-HCV oder HCV-RNA) liegt bei einigen Bevölkerungsgruppen deutlich höher, z.B. bei Personen mit Migrationshintergrund bei 1,2-6,3%, bei Gefängnisinsassen zwischen 8,6-17,6% und bei i.v. Drogenabhängigen zwischen 23-73% (Prävalenz für anti-HCV 37-73%, Prävalenz für positive HCV-RNA 23-54%).

Infektiosität

HBV erreicht besonders in der Frühphase der Infektion und bei HBeAg-positiven Trägern eine hohe Konzentration von infektiösen Viruspartikeln im Blut. Es ist stabil gegenüber Austrocknung, einfachen Detergenzien, Alkohol und Temperaturschwankungen und bleibt auch nach mehr als sieben Tagen auf Oberflächen infektiös. Bei hochreplikativen HBV-Infektionen (~ HBV-DNA >100.000 Kopien/ml) sind HB-Viren (zwar mit einer ca. 1.000-10.000-fach geringeren Viruskonzentration) auch in Speichel, Samenflüssigkeit und Vaginalsekret nachweisbar. Im Stuhl und Urin ist das HBV nur in geringen Konzentrationen vorhanden. In der Spätphase einer HBV-Infektion und bei HBeAg-negativen HBV-Infizierten ist dagegen meist nur jedes 100ste bis 1.000ste Viruspartikel infektiös.

HCV-RNA kommt ebenfalls in Blut und anderen serösen Flüssigkeiten vor. Die Virus-Konzentration im Speichel ist sehr viel niedriger. Ob in Urin, Stuhl oder Vaginalsekret infektiöse HC-Viruspartikel vorhanden sind, wird kontrovers diskutiert. HCV-Übertragungen durch die Umwelt sind selten, da das Virus bei Raumtemperatur rasch an Aktivität verliert.

Klinische Risikosituationen

Gefährdete Personengruppen für eine HBV und HCV Infektion sind medizinisches Personal, Personen mit einem erhöhten nichtberuflichen Expositionsrisiko (z.B. via sexuelle Übertragung oder i.v. Drogenabusus) und Reisende in/von Hochprävalenzländern. Das Übertragungsrisiko für HBV nach Verletzung mit einer Hohlnadel liegt bei 10-30% mit einer Serokonversionsrate bis 62% (bei unselektionierten Indexpersonen 1:250), das für HCV bei 1,5-3% (bei unselektionierten Indexpersonen: 1:6.500). Ein Großteil der Fälle mit einer akuten HBV-Infektion wird unter jungen Erwachsenen beobachtet, so dass man von einem führenden Anteil sexueller Übertragungen ausgeht.

Diagnostische Schritte

HCV:

• Anti-HCV (Indexperson): bei unbekanntem Status, sollte - wenn möglich - Anti-HCV im Serum bestimmt werden. Ausnahme: Immundefizienz (z.B. AIDS) à sofort PCR (HCV-RNA).
• Anti-HCV (Expositionsperson): sofort nach Expositionsereignis, Woche 6, Woche 12 und Woche 24 (hier zusätzlich: ALT im Serum). Bei pathologischen Werten à PCR (HCV-RNA).
• HCV-RNA (Expositionsperson): bei begründetem Verdacht auf eine HCV-positive Indexperson* oder bei bekannter HCV-Infektion der Indexperson oder unbekanntem Infektionsstatus der Indexperson à PCR nach (2-) 4 Wochen. Falls negativ, kann diese Untersuchung (6-) 8 Wochen nach Exposition wiederholt werden.

HBV:

• HBsAg (Indexperson): bei unbekanntem Status, sollte - wenn möglich - HBsAg im Serum bestimmt werden.
• Anti-HBs und Anti-HBc (Expositionsperson): sofort nach Expositionsereignis:

1. bei nicht oder nicht vollständig geimpften Personen
2. bei „Low-Respondern“ (Anti-HBs nach der Grundimmunisierung < 100 IE/L)
3. bei „Non-Respondern“ (Anti-HBs nach der Grundimmunisierung < 10 IE/L)
4. bei unsicherer Immunität (Anti-HBs-Titerbestimmung nie oder zuletzt vor oder länger als 10 Jahre)
5. bei unbekanntem Serostatus (hier zusätzlich: HBsAg und Anti-HBc und ALT im Serum)
6. Anti-HBs (nach Booster-Impfung nach Expositionsereignis) in Woche 6, Woche 12 und Woche 24 (nur bei unsicherer Immunität: HBsAg und Anti-HBc)

-> Die Ergebnisse sollten innerhalb von 48 h vorliegen.
Hepatitis B Virus (HBV) und Hepatitis C Virus (HCV) Für eine Hepatitis C Risikoexposition steht derzeit weder eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe (PEP) noch eine aktive oder passive Immunisierung (wie bei der Hepatitis B) zur Verfügung. Ob die direkt antiviralen Wirkstoffe (DAA) - zugelassen für die Behandlung der Hepatitis C Infektion - für eine HCV-PEP eingesetzt werden können, ist zum jetzigen Zeitpunkt unklar und ihr Einsatz wird daher nicht empfohlen. Für eine Hepatitis B PEP ist der HBs-Ag Status der Indexperson entscheidend:

• Bei einem negativen HBs-Ag-Status sind keine weiteren Maßnahmen hinsichtlich der Exposition erforderlich.
• Bei einem positiven HBs-Ag oder einem unbekannten Status, der innerhalb von 48 Stunden nicht zu ermitteln ist, kann eine passive oder aktive Impfung erforderlich werden:

Keine Maßnahmen sind erforderlich, wenn der/die Exponierte vollständig geimpft wurde und der Anti-HBs Titer in den letzten 10 Jahren gemessen und ≥ 100 IE/l war oder bei der Anti-HBs-Bestimmung innerhalb von 48 h ≥ 100 IE/l war.

In allen anderen Fällen ist die Gabe eines HBV-Impfstoffs (aktive Impfung) und/oder Hepatitis B-Immunglobulin (HBIg; passive Impfung) notwendig

Empfehlung Postexpositionsprophylaxe nach Kontakt mit HBV

Aktueller Anti-HBs-Titer des HBV-Exponierten	HB-Impfstoff	HBIg	Anmerkung
≥ 100 IE/l	Nein	Nein	-
≥ 10 bis < 100 IE/l	Ja	Nein
< 10 IE/l	Ja	Ja	War der Anti-HBs jemals ≥ 100 IE/l, dann nur HB-Impfstoff notwendig. Auch für Non-Responder
Nicht innerhalb von 48 h zu bestimmen	Ja	Ja	War der Anti-HBs jemals ≥ 100 IE/l, dann nur HB-Impfstoff notwendig.

Impfstoffe (Aktive Immunisierung)

Engerix B^® oder HB-Vaxpro^® (Impfschema: 3 Injektionen: sofort / nach 1 Monat / nach 6 Monaten)

Fendrix^® (Impfschema: 4 Injektionen: sofort / nach 1 Monat / nach 2 Monaten / nach 6 Monaten)

Immunglobuline (Passive Immunisierung)

Hepatect CP^® 8-10 IE/KG i.v. (8-10 I.E./kg KG i.v. , mind. 500 I.E)

Hepatitis B Immunglobulin (12 I.E./kg KG i.m., mind. 500 I.E.)

UMAN BIG^® 180IE/1ml (mind. 500 I.E. i.m.) VENBIG^® 50IE/ml (mind. 500 I.E. i.v.)
Aktive Hepatitis B-Impfung im Säuglings- und Kleinkindalter und das Nachholen der Grundimmunisierung bis dahin noch ungeimpfter Kinder und Jugendlicher möglichst vor der Pubertät, spätestens aber bis zum 18. Lebensjahr. Hepatitis B-Impfung im Erwachsenenalter für besonders gefährdete Personengruppen:

• Personen mit Immundefizienz und anderen Erkrankungen, die einen besonders ungünstigen Verlauf einer HBV-Infektion bewirken können
• Erhöhtem beruflichen Expositionsrisiko
• Erhöhtem nichtberuflichem Expositionsrisiko
• Personen mit Reiseindikation

HIV

Sofortmaßnahmen bei beruflicher Exposition

Sofortmaßnahmen bei beruflicher Exposition

Indikationen

a. Indikationen zur HIV-PEP bei beruflicher Exposition

zentriert

b. Indikationen zur HIV-PEP bei parenteraler Exposition

zentriert

c. Indikationen zur HIV-PEP bei sexueller Exposition

zentriert zentriert
zentriert

Standardprophylaxe

Tenofovirdisoproxil/Emtricitabin (Truvada® oder diverse Generika) 200/245mg 1x1

plus INI RAL (Isentress®) 400mg 2x1

oder RAL (Isentress®) 600mg 1x2

oder DTG (Tivicay®)* 50mg 1x1

*cave: Dolutegravir wegen V.a. Teratogenität kontraindiziert für Frauen im gebärfähigen Alter, bei denen eine Schwangerschaft nicht ausgeschlossen ist

Dauer der PEP: 4 Wochen

Basis- und Kontrolluntersuchungen

zentriert

Beginn der Prophylaxe

Die PEP sollte so früh wie möglich nach einer Exposition eingeleitet werden (nach Möglichkeit sogar innerhalb von 24 Stunden und besser noch innerhalb von 2 Stunden). Liegt die mögliche Exposition vor mehr als 72 Stunden, kann nach derzeitigem Kenntnisstand eine Prophylaxe nicht mehr empfohlen werden.

Abklärung akuter HIV-Infektion

Eine akute HIV-Infektion soll bei fieberhaftem Krankheitsbild innerhalb von 2 Monaten nach Exposition bzw. nach Ende der Prophylaxe diagnostisch abgeklärt werden. Bei negativem HIV-Antikörper Nachweis könnte eine HIV-PCR notwendig sein.

Besonders verdächtig ist ein akutes Krankheitsbild innerhalb der ersten vier Wochen nach Exposition bzw. Ende der PEP.

Nach Ende der PEP sollte evtl. der Bedarf einer HIV-PrEP (HIV-Präexpositionsprophylaxe) evaluiert werden.

1. Sarrazin, Ulrike; Brodt, Hans-Reinhard; Sarrazin, Christoph; Zeuzem, Stefan. Prophylaxe gegenüber HBV, HCV und HIV nach beruflicher Exposition. Dtsch Arztebl 2005; 102(33): A-2234 / B-1884 / C-1784
2. Hepatitis B und D RKI-Ratgeber ( https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisB.html;jsessionid=E547D6EC587F742C44E35A08E6A689E1.internet051#A )
3. Hepatitis C RKI Ratgeber ( https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisC.html )
4. Hepatitis-Postexpositionsprophylaxe ifi-Institut Hamburg ( https://www.ifi-medizin.de/de/hepatitis-postexpositionsprophylaxe.html )

1. Deutsch-Österreichische Leitlinie zur medikamentösen Postexpositionsprophylaxe nach HIV-Exposition, Aktualisierung 2018; https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/055-004k_S2k_Medikamentoese-Postexpositionsprophylaxe-PEP-nach-HIV-Exposition_2018-12.pdf