DGI:Abdominelle Infektionen/Therapie

Therapie

90% aller Patienten mit einer IAI benötigen eine chirurgische Herdsanierung. Begleitend muss eine zielgerichtete adäquate antibiotische- und ggf. intensivmedizinische Therapie erfolgen, es sei denn, es handelt sich um eine unkomplizierte IAI. Bei einer erfolgreichen Herdsanierung ist dann, außer einer perioperativer Antibiotikaprophylaxe, keine weitere antiinfektive Therapie erforderlich.  Ansonsten ist die unverzügliche Einleitung angemessener Therapiemaßnahmen (Antibiotikatherapie, Herdsanierung, Stabilisierung der Homöostase, ggf. eine intensivmedizinische Therapie), insbesondere im Rahmen einer Sepsis, ein kritischer Faktor für den Therapieerfolg.

Empirische Antibiotikatherapie

Die Auswahl einer adäquaten antibiotischen Therapie orientiert sich am Fokus der IAI (z.B. Cholecystitis, Sigmadivertikulitis) sowie der individuell vorliegenden Form der Peritonitis (Tabelle 2). Diese gibt orientierend Aufschluss über das einzusetzende Spektrum (Tabelle 3). Im Anschluss muss zusätzlich evaluiert werden, ob ein Risiko für die Beteiligung von MRE und/oder Enterokokken besteht (Tabelle 4). Darauf basierend kann schließlich ein passendes Medikament aus Tabelle 5 ausgewählt werden. Die Indikation für eine ergänzenden empirische antimykotische Therapie wird im nächsten Kapitel dezidiert aufgeführt.

Tabelle 2: Klassifikation IAI nach Ausdehnung, Erwerb und Dauer

	Schwergrad der Erkrankung
	Mild (Infektion)		Moderate (Sepsis)		Schwer (Septischer Schock)
Ambulant erworben oder IAI frühe nosokomiale IAI (<7d nach Krkhs Aufnahme)
Ohne Perforation	1		1		2
Lokale Peritonitis	1		1		2
Diffuse Peritonitis	1		2		2
Späte nosokomiale IAI (>7d nach Krkhs Aufnahme)
Ohne Perforation	2		2		2
Lokale Peritonitis	2		2		3
Diffuse Peritonitis	2		3		3

Tabelle 3: Erregerspektrum  

Kategorie				Therapiebereich
		Basisspektrumgram-positiv/–negativ, anaerob		Nosokomial gram-negativ		Enterokokken		Candida spp.
1		+		-		-		-
2		+		+		+		-
3		+		+		+		+

Kategorie 1: Basisspektrum, gram-positiv/–negativ, anaerob, Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum in Tabelle 4Kategorie 2: Spektrum zusätzlich zu Kategorie 1 nosokomial gram-negativ + Enterokokken, Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum in Tabelle 4

Kategorie 3, Spektrum zusätzlich zu Kategorie 2 Candida spp., Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum in Tabelle 4

Tabelle 4: Risikofaktoren für die Beteiligung von MRE und/oder Enterokokken

Risiko	MRE	Enterokokken
Risikofaktoren	· Postoperative Peritonitis · Tertiäre Peritonitis · Antibiotikavortherapie in den vorhergehenden 8 Wochen · Verlegung aus Land/Region mit hoher MRE Prävalenz · Häufige und kürzlich stattgehabte Auslandsreisen in Länder mit hoher MRE-Prävalenz · Bekannte MRE Kolonisierung des Magen-Darm-Traktes · Immunsuppression · Hospitalisierung >7 Tage bei Diagnose	·  Septischer Schock bei antibiotischer Vortherapie ·  Immunsuppression ·  Patienten mit Klappenprothesen ·  Patienten mit Rezidiv-Eingriffen und Sepsis

Tabelle 5: Auswahl antibiotische Therapie

Klasse

Präparat

Erreger

Kategorie

Enterobacteriaceae  WT

Pseudomonas aeruginosa WT

Enterobakterien ESBL

Enterokokken  WT

Streptokokken WT

Staphylokokken WT

MRSA

VRE

Anaerobier

1 Substanz i.v. Gabe

2 Substanz i.v. Gabe

3 Substanz i.v. Gabe

Penicilline

Amoxicillin/Clavulansäure

3*2,2-4,4g

Ampicillin/Sulbactam

3*2/1g

Piperacillin/Tazobactam

3*4,5g

3*4,5g

4*4,5g

Cephalosporine

Cefazolin (1)

Cefuroxim (2)

3*1,5g + Metronidazol

Ceftriaxon (3a)

1*2g +Metronidazol##

1*2g +Metronidazol

Cefotaxim  (3a)

3*2g +Metronidazol##

3*2g +Metronidazol

Ceftazidim (3b)

Cefepim (4)

3*2g +Metronidazol

3*2g +Metronidazol

Ceftarolin#

Nitroimidazol

Metronidazol

In Kombination 3*0,5g

Carbapeneme

Imipenem

3*1g

Meropenem

4*2g

Chinolone

Ciprofloxacin**

Bei Penicillin Allergie 3*400mg + Metronidazol

Bei Penicillin Allergie 3*400mg + Metronidazol

Levofloxacin**

2*500mg +Metronidazol

2*500mg +Metronidazol

Moxifloxacin**

1*400mg

1*400mg

Glykopeptid

Vancomycin

Kombinationstherapie für bis zu 3d 1.d 2*15mg/kg, danach nach TDM (15-20mg/l)  2*0,5-1g

Teicoplanin

Kombinationstherapie für bis zu 3d 1.d 2*6-12mg/kg, danach 1*6-12mg/kg, TDM

Glycylcyclin

Tigecyclin

Kombinationstherapie,  1.d 1*100mg, danach 2*50mg

Oxazolidinon

Linezolid ‘‘ 2*600mg

Bei VRE/MRSA 2*600mg

Zyklisches Lipopeptid

Daptomycin‘‘ 1*8-10mg/kg

Epoxid

Fosfomycin

Keine first line Therapie, wenn nur in Kombination (Resistenzen) 3*4-8g

Monobactam

Aztreonam

3*2g +Metronidazol

3*2g +Metronidazol

gute Wirksamkeit zu erwarten

Wirksamkeit nicht sicher vorhersagbar

keine Wirksamkeit zu erwarten

Kategorie 1: Basisspektrum, gram-positiv/–negativ, anaerob, Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum

Kategorie 2: Spektrum zusätzlich zu Kategorie 1 nosokomial gram-negativ + Enterokokken, Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum

Kategorie 3, Spektrum zusätzlich zu Kategorie 2 Candida spp., Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum

‘‘ Daptomycin, Linezolid sind nicht für komplizierte Intraabdominelle Infektionen zugelassen

##: Beide Präparate können in Kombination mit Metronidazol, je nach Hausstandard gleichwertig verwendet werden

**Rote Hand Brief, nur nach kritischer Prüfung der Notwendigkeit

Eine nicht perforierte, nicht phlegmonöse Appendizitis benötigt keine postoperative Antibiose

Empirische antimykotische Therapie

Zusätzlich zur empirischen antibiotischen Therapie wird eine empirische antimykotische Therapie insbesondere für die Kategorie 1 und 2 (Tabelle 2 und 3) nicht empfohlen. Auf Basis der bisher erhobenen Evidenz konnte auch für die Kategorie 3 kein Überlebensvorteil für den empirischen Einsatz einer antimykotischen Therapie gezeigt werden. Vor diesem Hintergrund wird die empirische Gabe eines Antimykotikums auch bei Risikopatienten (schwere postoperative- oder tertiäre Peritonitis) kontrovers diskutiert. In Einzelfällen kann ein entsprechender Einsatz sinnvoll sein, wenn ein schweres Krankheitsbild (septischer Schock) sowie zusätzlich multiple Nachweise einer Kolonisierung mit Candida spp. vorliegen. Dabei ist kritisch zu prüfen, wie der Erregernachweis erfolgt ist. Abstriche insbesondere aus Drainagen bieten keine sinnvolle Grundlage für eine Beurteilung, da es sich häufig um eine Besiedlung des Ablaufsystems handelt. Für die empirische antimykotische Therapie sollte in der Regel ein Echinocandin verwendet werden . Die folgenden Informationen können als Entscheidungshilfe in Grenzfällen genutzt werden.

Folgende Kriterien gelten als Risikofaktoren für eine invasive Candidiasis :

• Lang andauernder Einsatz von Breitspektrumantibiotika
• systemische Gabe von Glukokortikoiden
• zentralvenöser Katheter
• parenterale Ernährung
• Kolonisation von mehr als einer Schleimhautregion mit Candida spp.
• komplizierte abdominalchirurgische Eingriffe (in der Regel nach Hohlorganperforation)
• protrahierte Granulozytopenie
• akutes Nierenversagen oder eine chronische Dialyse

Zusätzlich stellt das Vorliegen multipler, nicht als Kontamination zu wertender Kolonisierungsnachweise einen Risikofaktor für eine nachfolgende invasive Candidiasis dar und kann daher als Entscheidungshilfe für die Indikationsstellung zur empirischen antimykotischen Therapie genutzt werden. Einen Score zur annähernden Abschätzung der Indikation bietet der Candida Colonisation Index (CCI) nach Pittet et al. (Abb. 3). Ein signifikanter CCI > 0,5 geht einer systemischen Infektion um 6 Tage voraus; der positive prädiktive Wert (PPW) lag bei 66%, der negative prädiktive Wert (NPW) bei 100%. Alternativ kann der Candida Score nach Leon et al. verwendet werden, wobei ein Score ≥ 3 mit dem Auftreten einer invasiven Candidiasis korreliert (Tabelle 6).

zentriert

Tabelle 6: Candida Score nach Leon et al.

OP bei Aufnahme auf Intensiv	1 Punkt
Vollständige parenterale Ernährung	1 Punkt
Schwere Sepsis	2 Punkte
Candida Kolonisation	1 Punkt

Erregerspezifische Therapie

Eine Anpassung der antiinfektiven Therapie entsprechend des nachgewiesenen Erregerspektrums sollte so früh wie möglich erfolgen. Tabelle 7 zeigt orientierend die aktuell neu verfügbaren Antiinfektiva für die Therapie von IAI durch MRE.  Eine entsprechende Therapie sollte aber immer unter Berücksichtigung des aktuellen Antibiogrammes ausgewählt werden. Tabelle 8 gibt einen Überblick zur erregerspezifischen antimykotischen Therapie.

Auch im Setting der erregerspezifischen Therapie wird die Konsequenz eines Nachweises von Candida spp. und/oder Enterokokken aus dem Bauchraum oder aus Drainagesekreten kontrovers diskutiert. Der Nachweis beider Erregergruppen ist häufig das Ergebnis einer vorhergehenden intensiven Antibiotikaexposition und entsprechenden Selektion im Setting der tertiären Peritonitis. Bisherige Studien konnten zwar zeigen, dass ein entsprechender Nachweis mit einer ungünstigen Prognose assoziiert ist. Interventionelle Studien haben jedoch keine Verbesserung der Prognose basierend auf einer auf Enterokokken bzw. Candida spp. angepassten Therapie zeigen können. Daher bleibt unklar, ob der Nachweis dieser Erreger in diesem Setting tatsächlich eine klinische Relevanz hat, die über die eines Biomarkers für eine ungünstige Prognose hinausgeht. Aus diesem Grunde kann bei einem klinisch stabilen Patienten ohne aktuelle Hinweise einer floriden Infektion in Einzelfällen auch eine zuwartende Strategie verfolgt werden.

Tabelle 7: Spektren verfügbarer Antiinfektiva

Präparat

Erreger

P. aerugionsa WT

P. aeruginosa  AmpC

P. aeruginosa  Porinverlust (oprD-loss)

P. aeruginosa  Effluxpumpen

P. aeruginosa  Carbapenem-R (Ø Carbapenemase)

P. aeruginosa  MBL+

Enterobacteriaceae WT

Enterobacteriaceae ESBL+

Enterobacteriaceae OXA-48-like+

Enterobacteriaceae KPC

Enterobacteriaceae Carbapenem-R (Ø Carbapenemase)

Enterobacteriaceae  MBL+ (VIM,IMP,NDM)

Acinetobacter baumannii WT

Acinetobacter baumannii Carbapenem-R

Stenotrophomonas maltophilia WT

Stenotrophomonas maltophilia Carbapenem-R

Ceftazidim/ Avibactam

Ceftolozan/ Tazobactam

Imipenem/ Relebactam

Meropenem/ Varbobactam

Colisitin

Cefiderocol

Ceftobiprol

Tabelle 8: Erregerspezifische Antimykotikatherapie bei IAI

Präparat	Erreger
	Candida albicans	Candida glabrata	Candida parapsilosis	Candida krusei	Aspergillus fumigatus	Aspergillus niger
Fluconazol
Voriconazol
Isavuconazol
Caspofungin
Anidulafungin
Micafungin
Liposomales Amphotericin B

Dauer der Therapie:

Bei klinisch stabilen Patienten mit einer entsprechenden Fokuskontrolle und fehlenden Anzeichen einer Sepsis kann die Antibiotikatherapie nach drei bis fünf Tagen beendet werden .

Bei schwer erkrankten Patienten und/oder Patienten, bei denen eine stabile Fokussanierung unmöglich ist, sollte die Antibiotikatherapie täglich kritisch reevaluiert werden. Unter Einbeziehung des Verlaufs der Entzündungsparameter sollte die Antibiotikatherapie so früh wie möglich beendet werden. Das Procalcitonin (PCT) ist hierfür ein gut geeigneter Parameter. Alternativ können CRP und auch Interleukin -6 (IL-6) zur Therapiesteuerung genutzt werden, wobei die vergleichsweise lange HWZ des CRP berücksichtigt werden muss.

Die Gabe einer Antibiotikatherapie >7d bei Patienten mit einem sanierten intraabdominellen Fokus ist außer bei Erregern wie Staphylococcus aureus oder Pseudomonas aeroginosa kritisch zu hinterfragen. 

Bei einer IAI sollte bei einer antimykotischen Therapie, außer bei Nachweis in der Blutkultur an eine frühzeitige Deeskalation (Tag 5) gedacht werden. Lediglich ein systemischer Nachweis von Pilzen in der Blutkultur berechtigt eine Weiterführung einer antimykotischen Therapie >7d.

Im Einzelfall kann auch bei kritisch kranken Patienten mit einer tertiären Peritonitis eine längerfristige antimykotische Therapie überlegt werden. Die Studiendaten zeigen für diese Patienten eine erhöhte Mortalität, ohne dass eine antimykotische Therapie das Outcome verbessert. Bei systemischer Infektion sollte die Therapiedauer 14d ab der ersten negativen Blutkulturen betragen.