DGI:Ambulant erworbene Pneumonie/Therapie: Difference between revisions
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Revision as of 21:20, 8 December 2021
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombinationstherapie empfohlen (siehe Tabelle). Bei kritisch kranken Patient:innen sollte die parenterale Therapie mittels ß-Laktamantibiotika, nach initialer Kurzinfusion, als prolongierte Infusion über 2-4h verabreicht werden (Vardakas KZ, Voulgaris GL, Maliaros A, Samonis G, Falagas ME. Prolonged versus short-term intravneous infusion of antipseudomonal beta-lactams für patients with sepsi: a systematic review and meta-analysis of randomised triasl. Lancet Infect Dis. 2018).
Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2 nach Therapieeinleitung nötig: Nach 48-72h obligat (Klinik und Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und/oder in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patient:innen, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen [1].
Die empfohlene Therapiedauer beträgt 5–7 Tage. Bei frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Erste Daten zeigen, dass eine dreitägige Therapiedauer mit einem Betalaktam-Antibiotikum einer längeren Therapiedauer bei mittelschwerer Pneumonie nicht unterlegen ist [2]. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein [3] (Abfall um ≥ 80% im Vergleich zum Maximalwert, bzw. < 0,5ng/ml).
Die klinische Stabilisierung (siehe Tabelle) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie:
| klinische Stabilitätskriterien | |
|---|---|
| Herzfrequenz | ≤100/min. |
| Atemfrequenz | ≤24/min. |
| systolischer Blutdruck | ≥90mmHg |
| Körpertemperatur | ≤ 37,8° C |
| gesicherte Nahrungsaufnahme | |
| Bewusstseinszustand | normal bzw. Wiedererreichen des vorbestehenden Zustands bei ZNS-Erkrankungen |
| Keine Hypoxämie | pO2 ≥ 60 mmHg bzw. SaO2 ≥ 90 % unter Raumluft
|
Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie und die frühzeitige Mobilisation empfohlen.
Kalkulierte Therapie (1. Wahl hervorgehoben)
| Klinische Situation | Präferenz | Substanz | Dosierung | Dauer | Kommentar | Leichte CAP ohne Komorbiditäten | Therapie der Wahl | Amoxicillin | 750 1000 mg q8h p.o. | 5-7d | Bei fehlender oraler Applikationsmöglichkeit Ampicillin 2g q6h i.v. | |
| Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie | Doxycyclin | 200mg q24h p.o. | 5-7d | Cave: lokales Resistenzprofil beachten, Vorsicht bei Einnahme mit Milch | ||||||||
| Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie | Clarithromycin* | 500mg q12h p.o. | 5-7d | Cave: lokales Resistenzprofil beachten, Interaktionspotential, EKG | ||||||||
| Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie | Azithromycin* | 500mg q24h p.o. | 5-7d | Cave: lokales Resistenzprofil beachten; lange Halbwertszeit, Interaktionspotential, EKG | ||||||||
| Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie | Levofloxacin | 500mg q12h p.o. | 5-7d | Cave: Rote Hand Brief | ||||||||
| Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie | Moxifloxacin | 400mg q24h p.o. | 5-7d | Cave: Rote Hand Brief | ||||||||
| Leichte CAP mit Komorbiditäten | Therapie der Wahl | Amoxicillin/ Clavulansäure | 875+ 125mg q8h p.o.;
oder 2g + 200mg q8h i.v. |
5-7d | ||||||||
| Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie | Doxycyclin | 200mg q24h p.o. | 5-7d | |||||||||
| Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie | Azithromycin* | 500mg q24h p.o. | 5-7d | |||||||||
| Mittelschwere CAP | Therapie der Wahl | Amoxicillin/ Clavulansäure | 875+ 125mg q8h p.o. oder 2g + 200mg q8h i.v. | 5-7d | +/- Makrolid für 3 Tage | |||||||
| Ampicillin/Sulbactam | 3g q6- q8h i.v. | 5-7d | +/- Makrolid für 3 Tage | |||||||||
| Ceftriaxon | 2g q24h i.v. | 5-7d | +/- Makrolid für 3 Tage | |||||||||
| Cefotaxim | 2g q8h i.v. | 5-7d | +/- Makrolid für 3 Tage | |||||||||
| Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie | Levofloxacin | 500mg q12h p.o. | 5-7d | Cave: Rote Hand Brief | ||||||||
| Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie | Moxifloxacin | 400mg q24h p.o. | 5-7d | Cave: Rote Hand Brief | ||||||||
| Schwere CAP | Therapie der Wahl | Piperacillin/Tazobactam | 4,5g q6 i.v. | 5-7d | Piperacillin/Tazobactam: Loading Dose 4,5g über 30min, im Anschluss prolongierte Gabe über 4h
+ Makrolid für 3 Tage | |||||||
| Ceftriaxon | 2g q24h i.v. | 5-7d | + Makrolid für 3 Tage | |||||||||
| Cefotaxim | 2g q8h i.v. | 5-7d | + Makrolid für 3 Tage | |||||||||
| Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie | Levofloxacin | 500mg q12h p.o. | 5-7d | Cave: Rote Hand Brief | ||||||||
| Alternativtherapie bei begründeter PCN-Allergie | Moxifloxacin | 400mg q24h p.o. | 5-7d | Cave: Rote Hand Brief |
* Interaktionspotential Clarithromycin > Azithromycin. Bei älteren Patienten und solchen mit Interaktions-relevanter Ko-Medikation ist Azithromycin das Makrolid der Wahl. Erregerspezifische Therapie Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der S3-Leitlinie (Kapitel 5) entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.
- ↑ de With K, W.K., Kern WV et al S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. . 2018.
- ↑ Dinh A, Ropers J, Duran C, et al. Discontinuing β-lactam treatment after 3 days for patients with community-acquired pneumonia in non-critical care wards (PTC): a double-blind, randomised, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2021;397(10280):1195-1203. doi:10.1016/S0140-6736(21)00313-5
- ↑ Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2018;18(1):95-107. doi:10.1016/S1473-3099(17)30592-3