DGI:Endokarditis/Therapie

Allgemeine Therapieprinzipien

• Endokarditis Board
  •  Vorstellung aller Patienten mit Verdacht oder Nachweis einer IE in einem Endokarditis Board (s.u.).

• Antimikrobielle Therapie
  •  ≥ 3 Blutkulturpärchen abnehmen vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie
  •  Einleitung einer empirischen Therapie (siehe unten) bei akut erkrankten Patienten mit eindeutigen klinischen Hinweisen nach Entnahme der Blutkulturen
  •  Kontroll-Blutkulturen bis zum Nachweis der Clearance (Verweis zu S. aureus - Blutstrominfektionen)
  •  Anpassung der antimikrobiellen Therapie an das Antibiogramm, sobald verfügbar, nach Empfehlung des Endokarditis Boards
  •  Die Kunstklappenendokarditis (PVE) mit Klappenersatz vor ≥ 12 Monate (biologisch oder künstlich) wird wie eine Nativklappenendokarditis behandelt

• Therapiedauer in der Regel (4-) 6 Wochen.
  •  bei positiver BK berechnet ab Abnahmedatum der ersten negativen BK
  •  Bei kulturellem Erregernachweis von der Klappe/intraop. Material wird die Dauer ab OP berechnet,
  •  bei steriler Klappe/intraop. Material ab der ersten negativen BK

• Mangement:
  •  Verlaufs-TEE: immer bei V.a. Komplikation (neues Herzgeräusch, persistierendes Fieber, kardialer Dekompensation, AV-Block, Abszess), andernfalls nach Maßgabe des Endokarditis Boards, ggf. Kontaktaufnahme mit einem solchen
  •  Antikoagulation: trotz erhöhtem Risiko für kardioembolische Ereignisse keine generelle Indikation
  •  Zahnpflege / Zahnextraktion: bei IE durch Bakterien der Oropharyngealflora Zahnstatus auf mögliche Eintrittspforten evaluieren und entsprechend therapieren
  •  Koloskopie: bei Patienten mit Nachweis von Streptococcus gallolyticus (früher: S. bovis) besteht eine hohe Assoziation mit Kolon-Karzinom, daher sollte möglichst immer eine Koloskopie erfolgen
  •  Intravaskuläre Katheter sollen bei Endokarditis entfernt werden
  •  Herzschrittmacher / ICD u.a.: Entfernung aller implantierten kardialen Fremdkörper bei:
    • Nachweis einer Device / Tascheninfektion (Vegetation an Kabeln, Klappe, Rötung, Schmerz, Eiteraustritt an Tasche, auch ohne positive Blutkulturen!)
    • Nachweis von S. aureus oder Candida spp. in Blutkulturen (auch ohne Hinweis auf Device / Tascheninfektion!)
    • Bakteriämie mit koagulase-negativen Staphylokokken oder Cutibacterium (ehemals Propionibacterium) acnes ohne alternative Quelle und Verdacht auf eine Device Infektion
    • Bakteriämie durch andere Erreger ohne alternative Quelle

antimikrobielle Therapie

a) empirische Therapie

(muss im Verlauf reevaluiert werden, bei Nachweis eines ursächlichen Erregers auf gezielte Antibiotikatherapie umstellen)

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1. Wahl			Alternative bei Allergie
Nativklappe
Ampicillin plus	6x 2 g/d i.v.	4-6 w	Vancomycin3 plus	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3
Flucloxacillin	6x2g i.v.		Gentamicin3	1x tgl. 3mg/kgKG i.v.
plus
Gentamicin3	1x tgl. 3mg/kgKG i.v.
PVE5 oder nosokomial
Vancomycin3 plus	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3	6 w
Gentamicin3 plus	1x tgl. 3 mg/kgKG i.v.
Rifampicin	2x 450 mg p.o. (ggf. i.v. bei Resorptionsstörung)

b) spezifische Therapie

i) Staphylokokken

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1. Wahl				Alternative bei Allergie
Methicillin-sensible S. aureus (MSSA), Methicillin sensible Koagulase negative Staphylokokken
Nativklappe
Flucloxacillin	6x2g i.v.	4-6 w2		Cefazolin oder Vancomycin3 Alternativ: Daptomycin4	3x 2g i.v. 30(-60) mg/kg KG in 2 ED 1x 10-12mg/kgKG/d	4-6 w
PVE5
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin3	6x2g i.v. 2x 450 mg p.o. (ggf. i.v. bei Resorptionsstörung) 1x tgl. 3mg/kgKG i.v.	6 w 6 w 2 w		Cefazolin oder Vancomycin3 jeweils plus Rifampicin plus Gentamicin3	3x 2g i.v. 30 (-60) mg/kg KG in 2 ED 2x 450 mg p.o. (ggf. i.v. bei Resorptionsstörung) 1x tgl. 3mg/kgKG i.v.	6 w 6 w 2 w
Methicillin-resistente S. aureus (MRSA),  Methicillin resistente Koagulase negative Staphylokokken
Nativklappe
Vancomycin3	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3	6 w		Alternativ:
PVE5				Daptomycin4	10-12mg/kgKG 1x tgl.	6 w
Vancomycin3 plus Rifampicin plus Gentamicin3	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 i.v. oder Perfusor1 2x 450 mg p.o. (ggf. i.v. bei Resorptionsstörung) 1x tgl. 3mg/kgKG i.v.	6 w 6w 2 w

ii) Enterokokken und Penicillin-resistente Streptokokken

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1. Wahl			Alternative bei Allergie
Beta-Lactam sensibel, Gentamicin sensibel6
Nativklappe
Ampicillin plus	4x 4g/d i.v.	4-6 w	Vancomycin3 plus	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3	6 w
Gentamicin3	1x tgl. 3mg/kg KG i.v.	2-6 w	Gentamicin3	1x tgl. 3mg/kg KG i.v.	6 w
bei E. faecalis mit Gentamicin  High Level Resistenz (HLR)
Ampicillin plus	4x 4g/d i.v.	6 w
Ceftriaxon	2x2g i.v.	6 w
PVE5:  s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6 w
Beta-Lactam resistent7
Vancomycin3 plus Gentamicin3	30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 1x tgl. 3mg/kg KG i.v.	6 w 6 w	s.o.

iii) Streptokokken (orale Streptokokken, S. bovis)

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1. Wahl			Alternative bei Penicillinallergie
Penicillin-empfindliche Stämme (MHK ≤ 0.125mg/L)
Nativklappe
Penicillin G oder	6x 4 Mio IE i.v.	4 w	Vancomycin3		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3	4 w
Ceftriaxon	1x2g/d	4 w
PVE5:  s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w
Penicillin- sensible Stämme bei erhöhter Dosis (MHK 0.25-2mg/L)
Nativklappe
Penicillin G oder	6x 4 Mio IE i.v. oder 24 Mio IE per Dauerinfusion	4 w	Vancomycin3 plus		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3	4 w
Ceftriaxon jeweils plus	1x2g/d	4 w	Gentamicin3		1x tgl. 3mg/kgKG i.v.	2w
Gentamicin3	1x tgl. 3mg/kgKG i.v.	2w
PVE5:  s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6 w
Penicillin-resistente Stämme (MHK >2mg/L) : s. Enterokokken Endokarditis

iv) HACEK-Gruppe⁸

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1. Wahl			Alternative (auch bei Allergie)
Nativklappe
Ceftriaxon	1x 2g i.v.	4 w	Ciprofloxacin9	2-3x 400mg i.v. oder 2x 750mg p.o.	4 w
PVE5 s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6 w

v) Cutibacterium sp.

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1. Wahl			Alternative (auch bei Allergie)
Nativklappe
Penicillin G	6x 4 Mio IE/d i.v.	4 w	Clindamycin	3x 600mg i.v./p.o.	4 w

Eine durch andere, hier nicht im Einzelnen aufgeführte, Erreger ausgelöste Endokarditis ist selten. Festlegung der Therapie durch ABS- oder infektiologisches Konsil bzw. Diskussion im Endokarditis-Board.

1 4g ad 50ml Aqua, Laufrate 6,25 ml/h

2 Bei isolierter rechtsseitiger Nativklappen-Endokarditis kann eine Therapie mit Flucloxacillin für 2 Wochen ausreichend sein

3 ab 3. Behandlungstag Dosierung nach Talspiegel modifizieren. Zieltalspiegel Vanco 15-20mg/l, Gentamicin: Talspiegel <1mg/l, Spitzenspiegel 1h nach Gabe 10-12mg/l

4 nicht mit Simvastatin verabreichen und wöchentliche CK messen. Um einer Resistenzbildung vorzubeugen, sollte eine Kombinationstherapie erwogen werden nach Maßgabe des ABS Teams / Endokarditis Boards.

5 PVE = prosthetic valve endocarditis, <12 Monate nach Herzklappenersatz, oder Klappen- bzw. Vitiumrekonstruktion

6 bei High-level Gentamicin Resistenz: Ampicillin + Ceftriaxon Regime, alternativ bei Streptomycin-Empfindlichkeit: Streptomycin 15mg/kg KG in 2 ED anstatt Genta

7 bei komplizierten Resistenzen (Ampicillin, Gentamicin, Vancomycin) alternativ Daptomycin, Therapiefestlegung durch EK Board

8bei Organismen der HACEK-Gruppe besteht i.d.R. Empfindlichkeit gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation; Antibiogramm beachten

9Therapie mit Fluorchinolonen aufgrund möglicher erheblicher Nebenwirkungen (Tendinitis, Aortitis, schwere psychische und neurologische NW) nur bei fehlenden Therapiealternativen und nach Rücksprache Infektiologie / ABS Team / Mikrobiologie / Endokarditis Board

c) POET-Studie: Möglichkeiten der oralen Sequenztherapie

Die Ergebnisse der im Januar 2019 im NEJM veröffentlichten randomisiert-kontrollierten POET-Studie stellen erstmals das Dogma der ausschließlich intravenösen antibiotischen Therapie für Patienten mit Linksherzendokarditis in Frage. Den Ergebnissen nach scheint für eine sorgfältig ausgewählte Patientengruppe (kleine Vegetationen, rasches und gutes klinisches Ansprechen nach zehntägiger i.v.-antibiotischer Therapie (Median iR der Studie 17 d!) und Fehlen paravalvulärer Komplikationen) eine orale Sequenztherapie (mit zwei Antibiotika mit hoher Bioverfügbarkeit, frühestens 7d nach operativen Klappenersatz) zu ähnlichen Therapieergebnissen wie eine durchgehende i.v.-antibiotische Therapie zu führen.

Vor einer leichtfertigen Oralisierung der Therapie muss jedoch weiterhin ausdrücklich gewarnt werden - insbesondere beim Vorliegen einer Prothesenklappenendokarditis und schwer zu behandelnder Erreger wie Staphylokokken und Enterokokken. Eine vorherige infektiologische Beratung und engmaschige klinische Kontrollen werden dringend empfohlen.

Frühe chirurgische Therapie

Eine frühe chirurgische Therapie (definiert als chirurgische Therapie vor Abschluss der antiinfektiven Therapie) kann bei verschiedenen Faktoren zur Reduktion der Mortalität erforderlich sein:

• Bei Linksherzendokarditis:
  •  Klinischen Zeichen der Klappendysfunktion (in der Regel Aorten- oder Mitralinsuffizienz)
  •  Paravalvuläre Ausbreitung der Infektion mit anulärem oder aortalem Abszess, penetrierende Läsion (Fistel) oder Herzrhythmusstörungen (in der Regel AV-Block)
  •  Durch alleinige antiinfektive Therapie nicht sanierbarer Infektionsherd
  •  Unter antiinfektiver Therapie >7 Tage persistierende Bakteriämie oder Fieber und Ausschluss eines weiteren Fokus
  •  Vegetationen >10 mm, hier soll interdisziplinär ein individueller Therapiekonsens diskutiert werden (siehe unten, Endokarditis-Board)

• Bei Rechtsherzendokarditis:
  •  Vegetationen >20 mm
  •  Wiederholte pulmonale septische Embolien
  •  Durch alleinige antiinfektive Therapie nicht sanierbarer Infektionsherd (z.B. bei mykotischer IE)