DGI:Helicobacter Pylori/Therapie: Difference between revisions

Revision as of 08:10, 15 June 2021

Zurückhaltende/ keine Indikation	Dyspepsie Refluxsymptome oder eine Refluxösophagitis Bei ungeklärter Eisenmangelanämie
Behandlung kann angeboten werden	Bei Patienten mit asympt. H. pylori-Gastritis Bei SSRI-Komedikation Bei anderen extragastralen Manifestationen Bei H. pylori -Gastritis und Eisenmangelanämie
Indikation zur Behandlung	Bei peptischen Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni Bei gastralen MALT-Lymphomen Bei diffus-großzelligem B-Zell-Lymphom des Magens B-Gastritis zur Karzinomprophylaxe, insbesondere bei positiver Familienanamnese Bei Nachweis von Adenomen oder hyperplastischen Magenpolypen Bei Patienten mit einer ITP, Morbus Menier oder einer lymphozytären Gastritis Vor Antikoagulation bzw. Dauermedikation mit ASS oder NSAR bei gleichzeitiger Ulcusanamnese

Der Erfolg der Eradikationstherapie von H. pylori hängt von den Resistenzen gegenüber den Antibiotika ab.

Bei einer Resistenz gegenüber Metronidazol von rund 40% in Deutschland, verbietet sich eine Eradikationstherapie, welche Metronidazol enthält (Ausnahme die Bismuth-Quadrupeltherapie) Die Resistenzlage gegenüber Clarithromycin ist in Deutschland ebenfalls problematisch und beträgt aktuell rund 20%.

Folgendes Vorgehen wird empfohlen:

Erstlinientherapie mit der Bismuth-Quadrupeltherapie, falls eine Clarithromycin Resistenz anzunehmen ist.
Falls eine Clarithromycin Resistenz unwahrscheinlich ist, wird die Französische Tripeltherapie empfohlen
Falls die Eradikation nicht erfolgreich war, dann Zweitlinientherapie mit der Bismuth-Quadrupeltherapie oder mit der Fluorochinolon-Tripeltherapie
Falls die Eradikation erneut nicht erfolgreich sein sollte dann Resistenztestung und entsprechende Therapie

Neben der Kontrolle des Eradikationserfolgs ist bei Ulcus ventriculi eine endoskopische Kontrolle wichtig. Durch die Therapie sollte das Ulcus/die Ulcera abheilen. Tun sie dieses nicht, so muss erneut endoskopiert werden inklusiv Biopsieentnahme. Hierbei muss das Vorliegen/die Entwicklung eines Malignoms ausgeschlossen werden.

Schritt 4: Auswahl antibiotische Therapie

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
H. pylori Befall	Erstlinientherapie	PPI + Bismuth-Kaliumsalz/ Tetracyclin/ Metronidazol	2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI) + 4 x 3 Hartkapseln	10 Tage	-	Bismuth-Quadrupeltherapie
	Erstlinientherapie	PPI + Amoxicillin + Clarithromycin	2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI) + 1x 1000mg + 2x 500mg	14 Tage	-	Französische Tripeltherapie
	Zweitlinientherpapie	PPI + Levofloxacin oder Moxifloxacin + Amoxicillin	2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI) + 500 mg ( Levofloxacin ) oder 400 mg ( Moxifloxacin )1 x tgl. + 2x 1000mg	10 - 14 Tage	-	Fluorochinolon-Tripeltherapie
	Drittlinientherapie	Nach Resistenzbestimmung	-	-	-	-

Äquivalenzdosierungen der Protonenpumpenhemmer (PPI)

Substanz	Dosierung
Omeprazol	20 mg
Esomeprazol	20 mg
Pantoprazol	40 mg
Lansoprazol	30 mg
Rabeprazol	20 mg

Aufgrund der zunehmenden Resistenzen, v.a. gegenüber Metronidazol, Clarythromycin und Levofloxazin, kommt der Bismuth-Quadrupel-Therapie eine überragende Bedeutung zu. Einschränkungen sind der Preis, die hohe Zahl von Tabletten und die Verträglichkeit. Aus der Perspektive der Antibiotikaresistenz ist dieses Schema jedoch als effektiver im Vergleich zu den anderen Kombinationen einzuschätzen.

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 !Kommentar
 |-
-! rowspan="3" scope="row" |Kategorie 1:
+! rowspan="4" scope="row" |H. pylori Befall
-Basisspektrum; gram-positiv/–negativ, anaerob
+|Erstlinientherapie
-|Therapie der Wahl
+<br />
 |PPI
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 |Bismuth-Quadrupeltherapie
 |-
-|Therapie der Wahl
+|Erstlinientherapie
+<br />
 |PPI
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 |Französische Tripeltherapie
 |-
-|Bei Penecillin Allergie
+|Zweitlinientherpapie
-|Ciprofloxacin**
-|3*400mg + Metronidazol
+|PPI
-|
++
+Levofloxacin oder Moxifloxacin
++
+Amoxicillin
+|2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI)
++
+mg (
+Levofloxacin
+) oder  400 mg (
+Moxifloxacin
+)1 x tgl.
++
+x 1000mg
+|10 - 14 Tage
 | -
-|CAVE: Rote Hand Brief, nur nach kritischer Prüfung der Notwendigkeit
+|Fluorochinolon-Tripeltherapie
-|-
-! rowspan="2" scope="row" |Kategorie 2:
-Zusätzlich zu Kategorie 1: nosokomial gram-negativ + Enterokokken
-|Therapie der Wahl
-|Piperacillin / Tazobactam
-|3*4,5g
-|
-| -
-| -
-|-
-|Bei Penecillin Allergie
-|Ciprofloxacin**
-|3*400mg + Metronidazol
-|
-| -
-|CAVE: Rote Hand Brief, nur nach kritischer Prüfung der Notwendigkeit
 |-
-! rowspan="3" scope="row" |Kategorie 3:
+|Drittlinientherapie
-Zusätzlich zu Kategorie 2: Candida spp.
+|Nach Resistenzbestimmung
-|Therapie der Wahl
-|Imipenem
-|3*1g
-|
-| -
 | -
-|-
+|<nowiki>-</nowiki>
-|Therapie der Wahl
-|Meropenem
-|4*2g
-|
 | -
-| -
-|-
-|Therapie der Wahl
-|Vancomycin
-|Kombinationstherapie für bis zu 3d 1.d 2*15mg/kg
-|
-|nach 3d  TDM (15-20mg/l) 2*0,5-1g<br />
 | -
 |}
-{| class="wikitable"
+====== Äquivalenzdosierungen der Protonenpumpenhemmer (PPI) ======
-|+
+{| class="wikitable mw-collapsible mw-collapsed"
-!Erstlinientherapien
+!Substanz
-!
+!Dosierung
-!Dauer
 |-
-|- Quadrupeltherapie
+!Omeprazol
-|Bismuth-Quadrupeltherapie
+|20 mg
-|PPI 2 x tgl. 1 Standarddosis
-Bismuth-Kaliumsalz/ Tetracyclin/ Metronidazol
-x 3 Hartkapseln
-|10 Tage
 |-
-|Französische Tripeltherapie
+!Esomeprazol
-|PPI 2 x tgl. 1 Standarddosis
+|20 mg
-Amoxicillin 2 x 1000 mg
-Clarithromycin 2 x 500 mg
-|14 Tage
 |-
-! colspan="3" |
+!Pantoprazol
+|40 mg
 |-
-!Zweitlinientherpapie
+!Lansoprazol
-!
+|30 mg
-!Dauer
 |-
-|- Tripeltherapie I
+!Rabeprazol
-|Fluorochinolon-Tripeltherapie
+|20 mg
-|PPI 2 x tgl. 1 Standarddosis
-Levofloxacin 500 mg oder Moxifloxacin 400 mg 1 x tgl. Amoxicillin 2 x 1000 mg
-|10 - 14 Tage
-|-
-! colspan="3" |
-|-
-!Drittlinientherapie
-! colspan="2" |Nach Resistenzbestimmung
-|-
-! colspan="3" |
-|-
-! colspan="2" |Äquivalenzdosierungen der Protonenpumpenhemmer (PPI)
-|
-|-
-|
-|Omeprazol       20 mg
-Esomeprazol   20 m
-Pantoprazol     40 mg
-Lansoprazol     30 mg
-Rabeprazol      20 mg
-|
 |}
 Aufgrund der zunehmenden Resistenzen, v.a. gegenüber Metronidazol, Clarythromycin und Levofloxazin, kommt der Bismuth-Quadrupel-Therapie eine überragende Bedeutung zu. Einschränkungen sind der Preis, die hohe Zahl von Tabletten und die Verträglichkeit. Aus der Perspektive der Antibiotikaresistenz ist dieses Schema jedoch als effektiver im Vergleich zu den anderen Kombinationen einzuschätzen.