DGI:Penicillinallergie/Klinisches Bild

Klinisches Bild

Fälschlicherweise angenommene Penicillinallergien führen zu einer - häufig lebenslangen - Vermeidung von ß-Laktam-Antibiotika und sind ein ernst zu nehmendes Public-Health-Problem durch:

• Schlechtere Wirksamkeit und/oder mehr Nebenwirkungen von Alternativantibiotika z.B. bei S. aureus-Bakteriämien, Endokarditis, periprothetischen Infektionen, Osteomyelitis oder anderen Infektionen, die eine Langzeittherapie oder Dauersuppression erfordern.
• Höhere Rate an postoperativen Wundinfektionen durch Verwendung von Ausweichpräparaten für die perioperative Antibiotikaprophylaxe wie Clindamycin oder Vancomycin. Als Ursache werden eine schlechtere (Staphylokokken-) Wirksamkeit, die schlechtere Gewebegängigkeit und das aufwändigere Timing (z.B. von Vancomycin) angenommen.
• Erhöhtes Risiko für Infektionen mit methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und vancomycinresistenten Enterokokken (VRE) und Clostridioides difficile.
• Höhere Mortalität
• Höhere Kosten durch teurere Ausweichpräparate, häufigerem Behandlungsversagen, längerer Verweildauer, mehr Intensivaufenthalte und höheren Wiederaufnahmeraten.

Klinik

Einteilung nach zeitlichem Auftreten

Die gebräuchlichste klinische Einteilung der allergischen Reaktionen erfolgt nach dem zeitlichen Auftreten und unterscheidet die Sofortreaktion von der verzögerten Reaktion:

Klinische Einteilung der allergischen Reaktion nach zeitlichem Auftreten:

mso-padding-alt:0cm 2.85pt 0cm 2.85pt"

	Zeitraum	Klinik
Sofortreaktionen	<1h	klassische Anaphylaxie Grad I-IV, Urtikaria, Angioödem, Asthma
Verzögerte Reaktionen	>1h; meist >6h bis Tage, seltener Wochen nach Exposition, ggf. erst nach Absetzen des Antibiotikums	Häufig: makulopapulöses Arzneimittelexanthem (Link: dann folgender Text: Auftreten in der Regel 4-10d nach Beginn der Medikamenteneinnahme, selten bis zu 14d nach Absetzen. In der Regel keine Schleimhautbeteiligung, keine Blasenbildung, keine gravierende Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes abgesehen von Juckreiz, spontane Rückbildung über mehrere Tage bis Wochen) Selten, aber potentiell lebensbedrohlich: SCAR (severe cutaneous adverse reaction):  SJS (Steven Johnson Syndrome), TEN (toxisch epidermale Nekrolyse), AGEP (akute generalisierte exanthematische Papulose), DRESS drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms); fixes Arzneimittelexanthem; Hepatitis, Nephritis

Einteilung nach Pathomechanismus

Die Einteilung nach Pathomechanismus erfolgt nach Coombs und Gell in Typ I - IV Reaktionen:

mso-padding-alt:0cm 2.85pt 0cm 2.85pt"

Einteilung	Zeitraum	Effektormoleküle	Beispiele
Typ I	Sekunden-Minuten	IgE-vermittelt	Urtikaria, Pruritus, Angioödem, Flush Anaphylaxie: Atemnot, Bradykardie, Hypotonie, Schock
Typ II	Minuten-Stunden	IgG-vermittelt, zytotoxisch	Hämolytische Anämien, Agranulozytose
Typ III	Stunden	Immunkomplex-vermittelt	Serumkrankheit, Nephritis, Arthritis, Immunkomplexvaskulitis
Typ IV	Stunden - Tage	T-Zellen	Makulopapulöse Exantheme, DRESS, AGEP

Unspezifische Symptome:

·        Hautrötung

·        Ödeme, Quaddelbildung

·        Juckreiz

·        Durchfall, Magenschmerzen

·        Kopfschmerzen, Müdigkeit

·        Nur positive Familienanamnese

Differentialdiagnosen

·        Virusexanthem: insbesondere bei Kindern

·        Parainfektiöse (infekt-assoziierte) Urtikaria

·        Parainfektiöse Exantheme (z.B. EBV-Infektion) – sog. „benign rashes“

· Jarisch-Herxheimer-Reaktion bei der Behandlung einer Syphilis mit Penicillin (auch im Zusammenhang mit Fieber/ Schüttelfrost zu beobachten)

·        Kawasaki Syndrom (selten; bei Kleinkindern & Säuglingen)

·        Allergische Reaktion auf andere, gleichzeitig applizierte Medikamente oder Zusatzstoffe

·        Pseudoallergische Arzneimittelreaktion (Intoleranzreaktion)

·        Andere Hauterkrankungen

Kreuzreaktivität

Im Gegensatz zur verbreiteten Vorstellung, der Betalaktamring (Link, dann folgender Text: Die Klassifikation der Betalaktamantibiotika erfolgt aufgrund der chemischen Struktur mit dem charakteristischen Betalaktamring in Penicilline, Cephalosporine, Monobactame und Carbapeneme. Kreuzreaktionen zu Carbapenem sind selten und betreffen weniger als 1% der Patienten mit Penicillinallergie. Kreuzallergien zwischen Penicillinen und Monobactamen sind nicht bekannt.) sei für anaphylaktische Reaktionen auf Cephalosporine verantwortlich, entsteht die Kreuzreaktivität durch die Ähnlichkeiten der R1-Seitenkette zwischen Penicillinen (sekundärer Thiazolidinring) und Cephalosporinen (sekundärer Dihydrothiazinring). (Link zur Tabellen 1a und 1b) Der Betalaktamring selbst wird bei den Cephalosporinen sofort in Metabolite degradiert, die nicht als Haptene fungieren.

Hier hervorzuheben ist Cefazolin mit einer einzigartigen R1 Seitenkette und somit geringer  Kreuzreaktivität zu den auf dem Markt verfügbaren Penicillinen hat.

Merke: Kreuzreaktivität zwischen Penicillinen und Cephalosporinen ist selten.

mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 2.85pt 0cm 2.85pt"

Tabelle 1: R1-Seitenketten-abhängige Kreuzreaktivität von Penicillinen und Cephalosporinen (in Deutschland zugelassene Präparate)

Ähnliche R1-Seitenkette, Kreuzreaktivität innerhalb einer Gruppe möglich			Abweichende R1-Seitenkette: Geringe Kreuzreaktivität
Gruppe 1	Gruppe 2	Gruppe 3
Penicillin G	Amoxicillin	Cefotaxim	Cefazolin
Cefoxitin	Ampicillin	Ceftazidim	Cefuroxim
	Piperacillin	Ceftriaxon	Cefixim
	Cefaclor	Cefepim
	Cefadroxil	Cefpodoxim
	Cefalexin