DGI:Penicillinallergie/Klinisches Bild: Difference between revisions

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==Klinisches Bild==
==Klinisches Bild==
=== Klinisches Problem ===
Fälschlicherweise angenommene Penicillinallergien führen zu einer - häufig lebenslangen - Vermeidung von ß-Laktam-Antibiotika und sind ein ernst zu nehmendes Public-Health-Problem durch:  
Fälschlicherweise angenommene Penicillinallergien führen zu einer - häufig lebenslangen - Vermeidung von ß-Laktam-Antibiotika und sind ein ernst zu nehmendes Public-Health-Problem durch:  


* Schlechtere Wirksamkeit und/oder mehr     Nebenwirkungen von Alternativantibiotika z.B. bei ''S. aureus''-Bakteriämien,    Endokarditis, periprothetischen Infektionen, Osteomyelitis oder anderen     Infektionen, die eine Langzeittherapie oder Dauersuppression erfordern.
* Schlechtere Wirksamkeit und/oder mehr Nebenwirkungen von Alternativantibiotika z.B. bei S.aureus-Bakteriämien,    Endokarditis, periprothetischen Infektionen, Osteomyelitis oder anderen Infektionen, die eine Langzeittherapie oder Dauersuppression erfordern
* Höhere Rate an postoperativen Wundinfektionen durch     Verwendung von Ausweichpräparaten für die perioperative    Antibiotikaprophylaxe wie Clindamycin oder Vancomycin. Als Ursache werden     eine schlechtere (Staphylokokken-) Wirksamkeit, die schlechtere    Gewebegängigkeit und das aufwändigere Timing (z.B. von Vancomycin)    angenommen.
 
* Erhöhtes Risiko für Infektionen mit methicillinresistenten ''Staphylococcus     aureus'' (MRSA) und vancomycinresistenten Enterokokken (VRE) und ''Clostridioides     difficile''.
* Höhere Rate an postoperativen Wundinfektionen durch Verwendung von Ausweichpräparaten für die perioperative    Antibiotikaprophylaxe wie Clindamycin oder Vancomycin. Als Ursache werden eine schlechtere (Staphylokokken-) Wirksamkeit, die schlechtere    Gewebegängigkeit und das aufwändigere Timing (z.B. von Vancomycin)    angenommen
* Erhöhtes Risiko für Infektionen mit     methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und vancomycinresistenten     Enterokokken (VRE) und Clostridioides difficile
* Höhere Mortalität  
* Höhere Mortalität  
* Höhere Kosten durch teurere Ausweichpräparate,     häufigerem Behandlungsversagen, längerer Verweildauer, mehr Intensivaufenthalte     und höheren Wiederaufnahmeraten.
* Höhere Kosten durch teurere Ausweichpräparate, häufigerem Behandlungsversagen, längerer Verweildauer, mehr     Intensivaufenthalte und höheren Wiederaufnahmeraten
 
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= Klinik =
=== Klinik ===
'''Einteilung nach zeitlichem Auftreten'''


=== Einteilung nach zeitlichem Auftreten ===
Die gebräuchlichste klinische Einteilung der allergischen Reaktionen erfolgt nach dem zeitlichen Auftreten und unterscheidet die Sofortreaktion von der verzögerten Reaktion:  
Die gebräuchlichste klinische Einteilung der allergischen Reaktionen erfolgt nach dem zeitlichen Auftreten und unterscheidet die Sofortreaktion von der verzögerten Reaktion:  


'''Klinische Einteilung der allergischen Reaktion nach zeitlichem Auftreten: '''
Klinische Einteilung der allergischen Reaktion nach zeitlichem Auftreten:  
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|+
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| style="width:93.9pt;" width="125" |Sofortreaktionen
| style="width:93.9pt;" width="125" |Sofortreaktionen
| style="width:84.0pt;" width="112" |<1h
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| style="width:273.1pt;" width="364" |'''klassische Anaphylaxie Grad  I-IV, Urtikaria, Angioödem, Asthma'''
| style="width:273.1pt;" width="364" |klassische Anaphylaxie Grad  I-IV, Urtikaria, Angioödem, Asthma
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| style="width:93.9pt;" width="125" |Verzögerte Reaktionen
| style="width:93.9pt;" width="125" |Verzögerte Reaktionen
| style="width:84.0pt;" width="112" |>1h; meist >6h bis Tage,  seltener Wochen nach Exposition, ggf. erst nach Absetzen des Antibiotikums  
| style="width:84.0pt;" width="112" |>1h; meist >6h bis Tage,  seltener Wochen nach Exposition, ggf. erst nach Absetzen des Antibiotikums  
| style="width:273.1pt;" width="364" |Häufig''':''' '''<span style="color: black">makulopapulöses  Arzneimittelexanthem</span>  '''<span style="color: #0070C0">(Link:</span>''<span style="color: #0070C0"> </span>''<span style="color: #0070C0">dann folgender Text: </span><span style="color: #0070C0">Auftreten in der Regel 4-10d nach Beginn der Medikamenteneinnahme, selten bis zu 14d nach Absetzen. In der Regel keine Schleimhautbeteiligung, keine Blasenbildung, keine gravierende Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes abgesehen von Juckreiz, spontane Rückbildung über mehrere Tage bis Wochen)</span>  
| style="width:273.1pt;" width="364" |<u>Häufig''':'''</u>
 
<span style="color: black">makulopapulöses  Arzneimittelexanthem</span>   
 
(Link: dann folgender Text:  
 
Auftreten in der Regel 4-10d nach Beginn der Medikamenteneinnahme, selten bis zu 14d nach Absetzen. In der Regel keine Schleimhautbeteiligung, keine Blasenbildung, keine gravierende Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes abgesehen von Juckreiz, spontane Rückbildung über mehrere Tage bis Wochen)  
 
<u>Selten, aber potentiell lebensbedrohlich:</u>


Selten, aber potentiell lebensbedrohlich:
SCAR (severe cutaneous adverse reaction):  


SCAR (severe cutaneous adverse  reaction):  SJS (Steven Johnson Syndrome), TEN (toxisch epidermale  Nekrolyse), AGEP (akute generalisierte exanthematische Papulose), DRESS drug  reaction with eosinophilia and systemic symptoms); fixes  Arzneimittelexanthem; Hepatitis, Nephritis
SJS (Steven Johnson Syndrome), TEN (toxisch epidermale  Nekrolyse), AGEP (akute generalisierte exanthematische Papulose), DRESS drug  reaction with eosinophilia and systemic symptoms); fixes  Arzneimittelexanthem; Hepatitis, Nephritis
|}  
|}
'''Einteilung nach Pathomechanismus'''


=== Einteilung nach Pathomechanismus ===
Die Einteilung nach Pathomechanismus erfolgt nach Coombs und Gell in Typ I - IV Reaktionen:  
Die Einteilung nach Pathomechanismus erfolgt nach Coombs und Gell in Typ I - IV Reaktionen:  
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|+
|+
| style="width:59.5pt;" width="79" |Einteilung
| style="width:59.5pt;" width="79" |'''Einteilung'''
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| style="width:173.9pt;" width="232" |'''Beispiele'''
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| style="width:59.5pt;" width="79" |'''Typ I '''  
| style="width:88.85pt;" width="118" |Sekunden-Minuten
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| style="width:173.9pt;" width="232" |Urtikaria, Pruritus, Angioödem, Flush
| style="width:173.9pt;" width="232" |Urtikaria, Pruritus, Angioödem, Flush


'''Anaphylaxie:''' Atemnot,  Bradykardie, Hypotonie, Schock
Anaphylaxie: Atemnot,  Bradykardie, Hypotonie, Schock
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| style="width:59.5pt;" width="79" |Typ II  
| style="width:59.5pt;" width="79" |'''Typ II'''
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| style="width:88.85pt;" width="118" |Minuten-Stunden
| style="width:128.75pt;" width="172" |IgG-vermittelt, zytotoxisch
| style="width:128.75pt;" width="172" |IgG-vermittelt, zytotoxisch
| style="width:173.9pt;" width="232" |Hämolytische Anämien,  Agranulozytose
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| style="width:59.5pt;" width="79" |Typ III  
| style="width:59.5pt;" width="79" |'''Typ III'''
| style="width:88.85pt;" width="118" |Stunden
| style="width:88.85pt;" width="118" |Stunden
| style="width:128.75pt;" width="172" |Immunkomplex-vermittelt
| style="width:128.75pt;" width="172" |Immunkomplex-vermittelt
Line 65: Line 78:
| style="width:88.85pt;" width="118" |Stunden - Tage
| style="width:88.85pt;" width="118" |Stunden - Tage
| style="width:128.75pt;" width="172" |T-Zellen
| style="width:128.75pt;" width="172" |T-Zellen
| style="width:173.9pt;" width="232" |'''Makulopapulöse Exantheme''', DRESS, AGEP
| style="width:173.9pt;" width="232" |Makulopapulöse Exantheme, DRESS, AGEP
|}  
|}


Unspezifische Symptome:


<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Hautrötung</span>
'''Unspezifische Symptome:'''


<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Ödeme, Quaddelbildung</span>
* <span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore"><span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">        </span></span></span><span style="color: black">Hautrötung</span>
*      <span style="color: black">Ödeme, Quaddelbildung</span>
*      <span style="color: black">Juckreiz</span>
*      <span style="color: black">Durchfall, Magenschmerzen</span>
*      <span style="color: black">Kopfschmerzen, Müdigkeit</span>
*      <span style="color: black">Nur positive Familienanamnese</span>


<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Juckreiz</span>


<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Durchfall, Magenschmerzen</span>


<span style="color: black"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Kopfschmerzen, Müdigkeit</span>
<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black">Nur positive Familienanamnese</span>
=== Differentialdiagnosen ===
<span style="font-size:10.0pt;
mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:107%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Virusexanthem: insbesondere bei Kindern
<span style="font-size:10.0pt;
mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:107%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Parainfektiöse (infekt-assoziierte) Urtikaria
<span style="font-size:10.0pt;
mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:107%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Parainfektiöse Exantheme (z.B. EBV-Infektion) – sog. „benign rashes“
<span style="font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:107%;font-family:
Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">·  </span></span>Jarisch-Herxheimer-Reaktion bei der Behandlung einer Syphilis mit Penicillin (auch im Zusammenhang mit Fieber/ Schüttelfrost zu beobachten)
<span style="font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:107%;font-family:
Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Kawasaki Syndrom (selten; bei Kleinkindern & Säuglingen)
<span style="font-size:10.0pt;
mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:107%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Allergische Reaktion auf andere, gleichzeitig applizierte Medikamente oder Zusatzstoffe
<span style="font-size:10.0pt;
mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:107%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Pseudoallergische Arzneimittelreaktion (Intoleranzreaktion)
<span style="font-size:10.0pt;
mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:107%;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Andere Hauterkrankungen
=== Kreuzreaktivität ===
Im Gegensatz zur verbreiteten Vorstellung, der Betalaktamring <span style="color: #0070C0">(Link, dann folgender Text: Die Klassifikation der Betalaktamantibiotika erfolgt aufgrund der chemischen Struktur mit dem charakteristischen Betalaktamring in Penicilline, Cephalosporine, Monobactame und Carbapeneme. Kreuzreaktionen zu Carbapenem sind selten und betreffen weniger als 1% der Patienten mit Penicillinallergie. Kreuzallergien zwischen Penicillinen und Monobactamen sind nicht bekannt.)</span> sei für anaphylaktische Reaktionen auf Cephalosporine verantwortlich, entsteht die Kreuzreaktivität durch die Ähnlichkeiten der R1-Seitenkette zwischen Penicillinen (sekundärer Thiazolidinring) und Cephalosporinen (sekundärer Dihydrothiazinring<span style="color: black">).</span> <span style="color: #0070C0">(Link zur Tabellen 1a und 1b)</span> Der Betalaktamring selbst wird bei den Cephalosporinen sofort in Metabolite degradiert, die nicht als Haptene fungieren.
Hier hervorzuheben ist '''Cefazolin''' mit einer einzigartigen R1 Seitenkette und somit geringer <span style="mso-spacerun:yes"> </span>Kreuzreaktivität zu den auf dem Markt verfügbaren Penicillinen hat.
'''Merke:''' Kreuzreaktivität zwischen Penicillinen und Cephalosporinen ist selten.
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{| class="wikitable sortable bs-exportable MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:solid windowtext .5pt;
mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 2.85pt 0cm 2.85pt"
|+'''<span class="col-black">Tabelle 1: R1-Seitenketten-abhängige Kreuzreaktivität von Penicillinen und Cephalosporinen (in Deutschland zugelassene Präparate)</span>'''
| colspan="3" style="width:339.25pt;" width="452" valign="top" |'''<span class="col-black">Ähnliche  R1-Seitenkette, Kreuzreaktivität innerhalb einer Gruppe möglich</span>'''
| rowspan="2" style="width:113.85pt;" width="152" valign="top" |'''<span class="col-black">Abweichende  R1-Seitenkette: Geringe Kreuzreaktivität</span>'''
|- style="mso-yfti-irow:1"
| style="width:113.15pt;" width="151" valign="top" |'''<span class="col-black">Gruppe  1</span>'''
| style="width:113.1pt;" width="151" valign="top" |'''<span class="col-black">Gruppe  2</span>'''
| style="width:113.0pt;" width="151" valign="top" |'''<span class="col-black">Gruppe  3</span>'''
|- style="mso-yfti-irow:2"
| style="width:113.15pt;" width="151" valign="top" |<span class="col-black">Penicillin G</span>
| style="width:113.1pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Amoxicillin</span>
| style="width:113.0pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Cefotaxim</span>
| style="width:113.85pt;" width="152" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Cefazolin</span>
|- style="mso-yfti-irow:3"
| style="width:113.15pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Cefoxitin</span>
| style="width:113.1pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Ampicillin</span>
| style="width:113.0pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Ceftazidim</span>
| style="width:113.85pt;" width="152" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Cefuroxim</span>
|- style="mso-yfti-irow:4"
| style="width:113.15pt;" width="151" valign="top" |
| style="width:113.1pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Piperacillin</span>
| style="width:113.0pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Ceftriaxon</span>
| style="width:113.85pt;" width="152" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Cefixim</span>
|- style="mso-yfti-irow:5"
| style="width:113.15pt;" width="151" valign="top" |
| style="width:113.1pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Cefaclor</span>
| style="width:113.0pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Cefepim</span>
| style="width:113.85pt;" width="152" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:6"
| style="width:113.15pt;" width="151" valign="top" |
| style="width:113.1pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Cefadroxil</span>
| style="width:113.0pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Cefpodoxim</span>
| style="width:113.85pt;" width="152" valign="top" |
|- style="mso-yfti-irow:7;mso-yfti-lastrow:yes"
| style="width:113.15pt;" width="151" valign="top" |
| style="width:113.1pt;" width="151" valign="top" |<span style="color: #0070C0">Cefalexin</span>
| style="width:113.0pt;" width="151" valign="top" |
| style="width:113.85pt;" width="152" valign="top" |
|}
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Revision as of 14:18, 8 April 2021

Klinisches Bild

Klinisches Problem

Fälschlicherweise angenommene Penicillinallergien führen zu einer - häufig lebenslangen - Vermeidung von ß-Laktam-Antibiotika und sind ein ernst zu nehmendes Public-Health-Problem durch:

  • Schlechtere Wirksamkeit und/oder mehr Nebenwirkungen von Alternativantibiotika z.B. bei S.aureus-Bakteriämien, Endokarditis, periprothetischen Infektionen, Osteomyelitis oder anderen Infektionen, die eine Langzeittherapie oder Dauersuppression erfordern
  • Höhere Rate an postoperativen Wundinfektionen durch Verwendung von Ausweichpräparaten für die perioperative Antibiotikaprophylaxe wie Clindamycin oder Vancomycin. Als Ursache werden eine schlechtere (Staphylokokken-) Wirksamkeit, die schlechtere Gewebegängigkeit und das aufwändigere Timing (z.B. von Vancomycin) angenommen
  • Erhöhtes Risiko für Infektionen mit methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und vancomycinresistenten Enterokokken (VRE) und Clostridioides difficile
  • Höhere Mortalität
  • Höhere Kosten durch teurere Ausweichpräparate, häufigerem Behandlungsversagen, längerer Verweildauer, mehr Intensivaufenthalte und höheren Wiederaufnahmeraten


Klinik

Einteilung nach zeitlichem Auftreten

Die gebräuchlichste klinische Einteilung der allergischen Reaktionen erfolgt nach dem zeitlichen Auftreten und unterscheidet die Sofortreaktion von der verzögerten Reaktion:

Klinische Einteilung der allergischen Reaktion nach zeitlichem Auftreten:

mso-padding-alt:0cm 2.85pt 0cm 2.85pt"
Zeitraum Klinik
Sofortreaktionen <1h klassische Anaphylaxie Grad I-IV, Urtikaria, Angioödem, Asthma
Verzögerte Reaktionen >1h; meist >6h bis Tage, seltener Wochen nach Exposition, ggf. erst nach Absetzen des Antibiotikums Häufig:

makulopapulöses Arzneimittelexanthem

(Link: dann folgender Text:

Auftreten in der Regel 4-10d nach Beginn der Medikamenteneinnahme, selten bis zu 14d nach Absetzen. In der Regel keine Schleimhautbeteiligung, keine Blasenbildung, keine gravierende Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes abgesehen von Juckreiz, spontane Rückbildung über mehrere Tage bis Wochen)

Selten, aber potentiell lebensbedrohlich:

SCAR (severe cutaneous adverse reaction):  

SJS (Steven Johnson Syndrome), TEN (toxisch epidermale Nekrolyse), AGEP (akute generalisierte exanthematische Papulose), DRESS drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms); fixes Arzneimittelexanthem; Hepatitis, Nephritis

Einteilung nach Pathomechanismus

Die Einteilung nach Pathomechanismus erfolgt nach Coombs und Gell in Typ I - IV Reaktionen:

mso-padding-alt:0cm 2.85pt 0cm 2.85pt"
Einteilung Zeitraum Effektormoleküle Beispiele
Typ I Sekunden-Minuten IgE-vermittelt Urtikaria, Pruritus, Angioödem, Flush

Anaphylaxie: Atemnot, Bradykardie, Hypotonie, Schock

Typ II Minuten-Stunden IgG-vermittelt, zytotoxisch Hämolytische Anämien, Agranulozytose
Typ III Stunden Immunkomplex-vermittelt Serumkrankheit, Nephritis, Arthritis, Immunkomplexvaskulitis
Typ IV


Stunden - Tage T-Zellen Makulopapulöse Exantheme, DRESS, AGEP


Unspezifische Symptome:

  •   Hautrötung
  • Ödeme, Quaddelbildung
  • Juckreiz
  • Durchfall, Magenschmerzen
  • Kopfschmerzen, Müdigkeit
  • Nur positive Familienanamnese



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