DGI:Tuberkulose/Diagnostik

Diagnostik

Diagnosekriterien

Tuberkulosediagnostik wird häufig aufgrund kumulierender anamnestischer Aspekte eingeleitet. Die Diagnostik ist dabei abhängig von der Lokalisation der Tuberkulose. M. tuberculosis kann jedes menschliche Organ infizieren. Aus jedem erdenklichen Material kann eine Tuberkulose Diagnostik erfolgen.

Diagnostische Schritte

Wenn Anamnese und Bildgebung spezifische Hinweise liefern, muss eine mikrobiologische Diagnostik eingeleitet werden. Die TB Diagnostik sollte immer vor einer spezifischen Therapieeinleitung durchgeführt werden, wobei der direkte Erregernachweis im Vordergrund steht. Indirekte Nachweismethoden (z.B. Quantiferon) spielen eine untergeordnete Rolle und können die TB-Erkrankung weder beweisen noch ausschließen.

Bei klinischen Hinweisen auf eine extrapulmonale TB (EPTB) sollte neben der organspezifischen Diagnostik (in der Regel Bildgebung + Punktion/Biopsie) immer auch eine Sputumdiagnostik sowie eine Bildgebung der Lunge erfolgen zum Ausschluss einer zusätzlichen pulmonalen Tuberkulose.

Standardmäßig sollten bei jedem Tuberkuloseverdacht Morgensputa an drei unterschiedlichen Tagen auf Mykobakterien untersucht werden. Aufgrund von Kontaminationen durch die bakterielle Begleitflora sollten die Proben nicht lange gelagert werden und zügig in das Labor versandt werden.

In Abhängigkeit des eingesandten Materiales sind folgende Untersuchungen anzufordern:

Material	Mikroskopie	PCR	Kultur	Histologie	Kommentar
Sputum	x	x	x	-	3x Morgensputum 2-5ml fehlende Produktion > induziertes Sputum mit 3-6% NaCl-Inhalation kein Sammelsputum >1h[JR1]
Bronchialsekret	x	x	x	-	2-5ml Lokalanästhetika können bakterizid sein
Bronchoalveoläre Lavage	x	x	x	-	gezielte Lavage 20-30ml Rücklauf
Magennüchternsekret	x	x	x	-	Spezialgefäße mit Phosphatpuffer 2-5ml
Urin	(x bei V.a. urogenitale TBC)	x	x	-	3x 30ml Morgenurin Am Tag zuvor Flüssigkeitsrestriktion
Darm	x(2)	x(2)	x(2)	x	Darmbiopsien mit etwas NaCl an Mikrobiologie, sowie mit Formalin an Pathologie
Blut / Knochenmarkkultur	(x)2[JR2]	[JR2]	-	-	Spezialblutkultur-flaschen, Füllvolumen des Herstellers beachten
Gewebe	x	x	x	x	möglichst viel Material in NaCl an Mikrobiologie, sowie mit Formalin an Pathologie
Flüssigkeiten aus Punktionen	x	x	x	x	Liquor: 2-5ml, andere möglichst 30-50ml nativ einsenden

(x)2nur bei zellulärem Immundefekt

Bei positivem PCR Ergebnis auf M. tuberculosis sollte mittels PCR mindestens eine Rifampicin-Resistenz ausgeschlossen werden, optimalerweise zudem eine Isoniazid-Resistenz. Bei jedem Tuberkulosenachweis sollte zudem eine phänotypische Resistenzbestimmung angestrebt werden. Dies erfordert die Anzucht der Erreger und dauert in der Regel mehrere Wochen bis Monate.

Jedem TB Patienten sollte eine HIV Diagnostik angeboten werden. Zudem sollten weitere Organmanifestationen evaluiert werden, z.B. mittels Sonographie des Abdomens.

Mykobakteriologische Diagnostik bedarf der Geduld. Die Kulturen werden in Abhängigkeit des Materials für 8-12 Wochen angelegt, im Schnitt werden die Flüssigmedien nach ca. 14 Tagen positiv, zum Teil erfolgt die Diagnose aber erst über die Festkulturen, die später positiv werden. Eine negative Diagnostik schließt eine Tuberkulose nicht unbedingt aus, gerade bei immunsupprimierten Patienten können paucibacilläre Formen vorliegen mit entsprechend erschwertem diagnostischem Nachweis. Sollte der Verdacht klinisch weiterhin bestehen wird ein infektiologisch/mikrobiologisches Konsil empfohlen.

Bereits bei hochgradigem Verdacht sollte eine Isolation des Patienten erfolgen. Der kulturelle, mikroskopische oder molekularbiologische Nachweis von Tuberkulose in respiratorischen Materialien zieht im Regelfall eine Isolation nach sich. Vor Entisolierung sollten zumindest 3 mikroskopisch negative Sputumuntersuchungen vorliegen.

Während einer Tuberkulosetherapie sollten zur Verlaufskontrolle bei pulmonaler Tuberkulose regelmäßige Sputumkontrollen auf Mykobakterien (Mikroskopie und Kultur) erfolgen. Eine erneute Resistenztestung wird notwendig, wenn nach 2 Monaten Behandlung weiterhin Mykobakterien im Sputum nachgewiesen werden.

Immunologische Verfahren:

Allgemein werden diese nicht für die Tuberkuloseerkrankung zur Diagnostik eingesetzt, sondern zum Nachweis einer latenten Tuberkuloseinfektion nach Tuberkulosekontakt. Bei aktuellem Kontakt wird eine positive Testreaktion im Schnitt erst nach acht Wochen erwartet.

Hierfür stehen zur Verfügung:

• Interferon-γ Release Assays (IGRA) (z.B. T-SPOT®, QuantiFERON®-TB Gold Plus): Messung von Interferon- γ produzierenden T-Zellen als Immunreaktion gegenüber dem Tuberkulose-Komplex. Diese Tests sind für die Tuberkuloseinfektion sehr spezifisch, können jedoch auch falsch positiv sein bei Kontakt zu nichttuberkulösen Mykobakterien (NTM) wie z.B. M. kansasii, M. szulgai, M. marinum, M. gastri oder M. flavescens. Ein negativer Test schließt weder eine Infektion noch eine Erkrankung aus.
• Tuberkulin-Hauttest (THT): Nachweis einer zellvermittelten Immunreaktion vom verzögerten Typ. Ein positives Resultat kann auch nach BCG-Impfung oder vorherigem NTM-Kontakt vorliegen. Der Einsatz erfolgt in Deutschland primär bei Kindern unter dem 5. Lebensjahr. In Einzelfällen kann der THT sinnvollerweise auch bei zellulärer Immundefizienz additiv zum IGRA sinnvoll sein.

Zur Einschätzung des Risikos für eine Progression von der LTBI zur Tuberkuloseerkrankung bei positivem IGRA oder THT können entsprechende Risikorechner genutzt werden, beispielhaft für Patienten aus Niedriginzidenzländern: periskope.org. Für Patienten mit initialer Herkunft aus einem Hochinzidenzland für TBC: The Online TST/IGRA Interpreter der McGill University. Die Notwendigkeit einer präventiven Therapie muss auf Grundlage einer Risiko-Nutzenbewertung individuell bewertet und mit den Betroffenen diskutiert werden.

Differentialdiagnosen

In Abhängigkeit der Tuberkulosepräsentation gibt es vielfältige Differentialdiagnosen. Eine Auswahl wird in der Tabelle darstellt.

TBC	Infektiöse Differentialdiagnosen	Andere Genese
Pulmonale	Nicht tuberkulöse Mykobakterien (z.B. M. kansasii) Aspergillose Histoplasmose	Malignome (z.B. Lungenkarzinom) Sarkoidose rheumatologische Erkrankungen (z.B. M. Wegener) Histiozytose X Kryptogen organisierende Pneumonie
Extrapulmonale	Brucellose Tularämie Bartonellose Toxoplasmose Leishmaniose	Malignome (z.B. Lymphome) Sarkoidose M. Crohn rheumatologische Erkrankungen